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加入医院医疗联合体申请书医院名称盈利非盈利医院等级医院地址院长（理事长）联系方式分管院长联系方式医联体项目联系人联系方式（手机）邮箱医联体项目联系人联系方式（手机）邮箱是否加入其他医联体否已加入医院医联体是否加入我院专科联盟是，已经加入、专科联盟否是否已连接山东省远程医学中心是，每年会诊约例否是否愿意落实双向转诊医院简介及合作意向（业务收入、床位数、门诊量、手术量、上年度出院人数、各级别专业技术人员数量、大型设备情况、专业设置、重点专科、科研教学情况等）填写时间：年月日
