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1、编号：医院贵重医疗设备申请论证表设备名称:申报科室：申才艮日期:注：本表中带的为必填项*设备名称*申请数量请提供3个品牌产品（排序）123*品牌（生产厂商）*规格型号主要配件*设备证书医疗器械注册证口医疗器械注册证口医疗器械注册证口*国内配置情况未引进口已引进口未引进口已引进口未引进口已引进口*本市配置状况未引进口已引进口未引进口已引进口未引进口已引进口*设备性质治疗设备口诊断设备口*预估单价（万元）（含税人民币）(1)*科室现有同类型仪器设备台数、每台设备的使用情况，请说明“月均使用次数”、“年效益情况”等。同类型仪器台数:一台；使用次数:次/月年效益：万元/年*请详细说明申购理由：（设备主
2、要用途、对业务发展和科研影响、先进性、安全性、技术更新等各方面陈述）申购的仪器设备效益预测：1 .使用年限年* 2.预计使用人次/月* 3.收费方式：口医保口自费口其它* 4.收费标准元/人次* 5.预计年经济收入万元6 .预计年维修、消耗费用万元7 .希望启用日期设备配套条件：* 1.安装地点：O* 2.对房屋、水、电、气温湿度等环境设施及放射防护、排污有特殊要求：* 3.有无消耗材料：4.有何其他特殊要求：使用科室人员配备、培训情况、能否保证该仪器设备正常开展业务工作：*1.操作人员口医生口护土口技术人员其它科室人员(请说明科室名称)请填写该设备操作人员”姓名、专业技术职务”等(1)(2)
3、(3) (4)2 .技术能力已熟练已培训口待培训口其它3 3)维修力量的保证或维修途径：*结合工作需要，说明为何购买该仪器设备并对罗列产品主要特点和功能简要比较:*该仪器设备近几年是否会有重大改进，各厂商的竞争能力如何？资金来源和估计多长时间能偿还投资：*科主任意见：负责人签名：年月0(4)*医务处意见：对申购科室所述理由是否合理是口否口设备是否有助于学科发展、技术和科研提升是口否口设备若有相关耗材，是否同意使用是口否口该设备申购是否同意纳入医学装备委员会讨论是口否口负责人签名：年月日*财务处意见：设备是否已有收费编码是口否口请填写：收费金额：元/次设备相关耗材是否可收费是口否口请填写：收费金
4、额：元/次该设备申购是否同意纳入医学装备委员会讨论是口否口负责人签名：年月日*设备与物资采购处意见：医院是否已采购过同类设备是口否口企业法人营业执照是否在有效期内是口否口医疗器械经营企业许可证是否在有效期内是口否口所供产品是否在经营范围内是口否口医疗器械注册证是否在有效期内是口否口所供产品是否在注册证范围内是口否口该设备申购是否同意纳入医学装备委员会讨论是口否口负责人签名：年月日*后勤保障处意见：该设备申购是否同意纳入医学装备委员会讨论是口否口负责人签名：年月B注：以上内容由申请科室填写，审批完成后分别提交南北后勤保障处。医院医学装备委员会论证意见本项内容经“医院医学装备委员会论证”后填写，另附页。医学装备委员会组长签名（签章）：年月日
