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1、式样一编号:建设工程消防设计审核申报表工程名称建设单位（盖章）申报日期中华人民共和国公安部制一、在填表前，应当阅读中华人民共和国消防法和公安部建设工程消防监视管理规定，并确知享有的权利和应尽的责任。二、提交材料的装订规格，应当依照A4纸的规格。三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要明白，文面要整齐。四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。“联系人、“联系电话必需填写有效的联系方式。五、表格中出现多个“口，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“匚1内打“。六、“工程简要说明应包括建设工程所处位置、满足防火间距的状况和工程总指
2、标等内容。七、报审新建、扩建的建设工程在“使用性质栏中查找“其他特别工程对应的选项进行勾选。八、报审改建（包括性质变更、内装修）的建设工程在“使用性质栏中查找对应的选项进行勾选。九、对于单栋占地面积大于12000m2的丙类仓库勾选在“其他特别工程中的第5项“口仓库选项中，并在“工程简要说明中注明是“单栋占地面积大于12000m2的丙类仓库。十、对于总投资超过5000万元的装置、储罐勾选在“其他特别工程中的第5项“生产、储存易燃易爆危险物品的口工厂选项中，并在“工程简要说明中注明是“装置、储罐。工程名称预计开工时间工程地址预计竣工时间单位类别建设单位 设计单位 施工单位 监理单位单位名称法定代表
3、人联系人联系电话1、建筑总面积大于500平方米的口歌舞厅口录像厅口放映厅卡拉OK厅口夜总会游艺厅口桑拿浴室网吧口酒吧口具有消遣功能的餐馆口具有消遣功能的茶馆口具有消遣功能的咖啡厅大型人员密集场所2、建筑总面积大于1000平方米的托儿所的儿童用房口幼儿园的儿童用房，口儿童游乐厅其它室内儿童活动场所口养老院口福利院口医院的病房楼口疗养院的病房楼口中小学校的教学楼口中小学校的图书馆口中小学校的食堂口学校的集体宿舍口劳动密集型企业的员工集体宿舍3、建筑总面积大于2500平方米的口影剧院口公共图书馆的阅览室口营业性室内健身场馆口营业性室内休闲场馆口医院的门诊楼口大学的教学楼口大学的图书馆口大学的食堂口劳
4、动密集型企业的生产加工车间口寺庙口教堂4、建筑总面积大于I(XX)O平方米的口宾馆口饭店口商场口市场使用性质5、建筑总面积大于15000平方米的口民用机场航站楼口客运车站候车室口客运码头候船厅6、建筑总面积大于20000平方米的口体育场馆口会堂口公共展览馆的展示厅口博物馆的展示厅1、口设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程其他 特 别 工 程2、口国家机关办公楼口电力调度楼电信楼口邮政楼口防灾指挥调度楼广播电视楼口档案楼3、除本栏第1项、第2项以外的口单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑口建筑高度超过50米的公共建筑4、口城市轨道交通工程口城市隧道工程口大型发电工程口大型变配电工程5、生
5、产、储存易燃易爆危险物品的口工厂口仓库装卸易燃易爆危险物品的口专用车站口专用码头易燃易爆气体的充装站口供给站口调压站易燃易爆液体的充装站口供给站口调压站类别新建口改建(口改变用途口装修)口扩建设计依据标准名称和编号单体建筑名称构型结类耐火等级层数建筑高度建筑面积占地面积防火分区防烟分区火灾危险性数量最大面积数量最大面积设置位置设置型式口内浮顶罐口水槽式罐口浮顶罐口球形罐口拱顶罐口卧式皤口其它储物类别可燃液体口易燃液体口可燃气体口助燃气体口不燃气体口其它储罐材质储存形式储存温度储存物质名称火灾危险性类别口钢碎口洞穴口地上口地下口半地下口低温口常温储量储存物质名称消防设施类别设置场所类别口火灾自动报警系统口消防供水系统口消防水池高位消防水箱口室内消火栓口室外消火栓口水泵接合器口自动喷水灭火系统口水喷雾灭火系统口泡沫灭火系统口消防电梯口灭火器口气体灭火系统口疏散指示标志口消防应急照明口干粉灭火系统其他：口防烟排烟设施工程简要说明建筑内部装修工程使用功能建筑结构建筑层数原有用途装修面积装修层数装修材料分类装修部位材料名称面积燃烧性能等级顶棚装修材料墙面装修材料地面装修材料房间隔断材料固定家俱装饰织物其他装饰材料
