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1、早期初乳口腔内滴注防治极低出生体重礼和早产儿喂养不耐受的临床疗效观察*1两组一般资料比较(xs)如利n收到(男/女)出会小*(g)5nnApger评分开发4(女/无)干想依20!(VIO31.I5O.524LMtOJO9.7(O.12KK4!MM2015/530.300.5241.3210.289,25O.2W15/5X”，1.1421.6371131P(K26OJ!80.0462两姐喂养不耐要发生率及胃潴留、腹股消失时间比较O系不*HtS)元/R系不力受0)n*sr.眼a消失廿向(；士.小204163.02.2OSO20IS575.05.6+9Sn表3两组喂养不耐受症状改善情况比较m(%)组
2、别n喂养中断NEC干预组200(0.0)0(0.0)对照组205(20.0)1(5.0)P*4两蜡*养情况比较(xs,d)彼1.至出你*时阀体上并抬增长时间仝li4管养W何TPN时同住陀时向千覆忸10.70O.5R51L6OO,341K951.63517.251.49535.95LHM对JRftlB301.01614.551.03726.55t133252)金1.76541.4511.541rZI210.0571372.250P(10470.0370.003O.(U7摘要目的：探讨早期初乳口腔内滴注防治极低出生体重儿、早产儿喂养不耐受的临床疗效观察。方法：2017年4月-2018年9月收治接受
3、静脉营养治疗早产儿40例，随机分成两组，各20例。对照组未使用初乳滴注，干预组使用初乳滴注。记录两组喂养情况。结果：干预组喂养不耐受例数明显比对照组少，且持续时间短于对照组，差异均有统计学意义(P0.05).对照组出现喂养中断5例，坏死性小肠结肠炎(NEC)1例;干预组未出现喂养并发症。干预组恢复至出生体重时间、体重增长时间、应用全肠外营养(TPN)时间、全肠内营养时间、住院时间均比对照组短,差异有统计学意义(P0.05)o结论：早期初乳口腔内滴注能防治极低出生体重儿、早产儿喂养不耐受，减少喂养中断，能更好建立全肠内营养。关键词极低出生体重儿;早产儿;初乳滴注;喂养不耐受极低出生体重儿是指出生
4、体重1500g的新生儿，大多数胎龄34周，体重低、胎龄小，各器官发育不完善，其中消化系统功能发育极其不成熟，患儿在早期喂养中容易发生喂养不耐受。近些年，我国提倡母乳喂养，母乳作为天然、有丰富营养价值、廉价的奶类成为早产儿的首选乳类，特别是初乳，初乳能提供富含白细胞介素(IL)、表皮生长因子(EGF)、转化生长因子(TGF)等多种细胞因子以及分泌型IgA(SlgA),乳铁蛋白等免疫活性物质，对早产儿消化道的成熟具有积极的促进作用。国内外专家建议初乳可经口腔途径给予，初乳中的细胞因子与口咽部相关淋巴组织相互作用，促进了消化道的成熟，可以防治此类新生儿喂养不耐受。为此我们对极低出生体重早产儿进行早期
5、初乳口腔内滴注，防治喂养不耐受，现报告如下。资料与方法2017年4月-2018年9月收治接受静脉营养治疗的早产儿40例，出生体重L5cm,伴肠型）和胃潴留（潴留量前次喂养量1/3）;胃内有咖啡色样物、大便潜血阳性。需排除住院期间死亡、先天性胃肠道畸形、先天性遗传代谢病、溶血性黄疸者。研究方法：（1）干预组：收集初乳均在生后23d内，获得初乳后立即开始口腔滴注,4hl次，至少2min次，持续7d。口腔滴注流程：洗手;使用ImL无菌注射器抽取初乳02mL;沿一侧口角将注射器送人患儿口中，注射器尖端指向患儿口腔颊部，匀速缓慢推注初乳0lmL,推注时间约为20s;将注射器置对侧口角，用同样方法滴注剩下
6、的0.1mL。结束后观察患儿30s,洗手并记录。（2）对照组：家属送来的母乳仅用于患儿的胃肠内营养，日常使用生理鞭水进行口腔滴注，滴注步骤同干预组。观察指标：记录内容包括患儿的姓名、性别、胎龄、出生体重、出生后并发症等;另记录两组患儿每日体重，呕吐、腹胀情况，胃潴留量，喂养中断的情况,肠道并发症等。统计学方法：采用SPSSI9软件进行统计学分析，计量资料以（xs）表示,采用t检验;计数资料以n（%）表示，采用X检验。P0.05）o见表Io两组喂养不耐受发生率比较：干预组喂养不耐受例数明显比对照组少，且症状持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）o见表2。两组喂养不耐受症状改善情况比较
7、，见表3。两组喂养情况比较：干预组恢复至出生体重时间、体重开始增长时间、全肠内营养时间、TPN时间、住院时间均比对照组短，差异有统计学意义（P0.05）见表4。讨论极低出生体重儿大部分胎龄32周，由于胎龄小，消化系统不成熟，吸吮、吞咽功能不协调，胃排空时间延迟，小肠、结肠蠕动弱，胃肠道激素水平低，容易出现胃潴留、腹胀等喂养不耐受，导致长期无法建立有效的肠内营养，而影响生长发育。早期因为并发症和呼吸机等原因，很难开展经口喂养，延误了肠内喂养的时机，也影响了后期肠内营养的建立。徐靖等对早产儿喂养不耐受的危险因素分析中提到，产前存在宫内窘迫、窒息、胎盘异常和围生期感染的早产儿易发生喂养不耐受叫。初乳
8、富含多种细胞因子和免疫物质，人类初乳含有更高浓度的分泌型免疫球蛋白A、生长因子、乳铁蛋白、抗炎因子、寡聚糖和其他保护性因子，与成熟乳相比可促进小肠生长，通过活化消化液，促进肠道成熟凹。初乳滴注是安全可行的方法，细胞因子可以与口咽部相关淋巴组织互相作用，营养物质亦可以通过口腔黏膜直接吸收中。其对喂养不耐受的作用：初乳口腔滴注可减少喂养不耐受发生率：由于早期给予初乳滴注方式,给随后的喂养准备了很好的肠道条件，使得喂养不耐受发生率降低。季福婷等研究，初乳滴注能促进肠道运动和吸收5,减少患儿胃潴留发生;FroStBL等研究间，母婴母乳转化生长因子可以减少早产儿喂养不耐受的发生;均与本研究一.致。初乳口
9、腔滴注可减少后期喂养中断的发生和喂养并发症：由于初乳中含有大量免疫因子，可降低新生儿NEC的发生率，能够帮助机体建立最佳的胃肠道微生物环境，维持肠内环境的平衡。早期初乳口腔内滴注对极低出生体重儿早产儿中后期营养发育的影响。由于前期喂养不耐受发生率低，坚持母乳喂养，干预组早产儿体格发育、中后期全肠内营养情况均优于对照组。有利于早产儿中后期的生长发育，减少全静脉营养带来的代谢问题，降低住院费用，从而缩短住院时间但本研究纳入的例数较少，还需要更大统计数据来力证上述的结论。综上所述，初乳作为经济、实用、营养价值高的乳类，通过口腔滴注的方式能被极低出生体重儿充分利用，从而减少喂养不耐受的发生，促进其先天
10、不足的胃肠道更好、更快地发育成熟，从而缩短静脉营养时间，减少由于长时间静脉营养所导致的胃肠道并发症，缩短住院时间。参考文献1黄瑛，邵肖梅，曾纪华，等.新生儿喂养困难与红霉素促胃肠动力的研究j.中华儿科杂志,2000,38(11)：696-697.2徐靖，黄润中，黄建伟，等.早产儿喂养不耐受的危险因素分析.实用儿科临床杂志,2011,26(8)：586-588.张谦慎.初乳在超低出生体重儿中的应用J.中华围产医学杂志，2013,16(7)：394-396.季福婷，张玉侠.极低出生体重儿初乳口腔涂抹的研究进展J中国实用护理杂志，2016,32(13)：1034-1037.季福婷.初乳口腔内滴注对极
11、出生体重儿喂养状况的效果研究J.中华护理杂志,2016,51(10)：1157-1160.FrostBL,JillingT.Maternalbreastmilktransforminggrowthfactor-betaandfeedingintoleranceinpreterminfantsJ.PediatrRes,2014,76(4)：386-393.7赵希平，向美芹.初乳口腔免疫疗法应用于超/极低出生体重早产儿的研究进展J.中华新生儿杂志,2018,33(1)：76-78.母乳库支持系统在高危产妇母乳喂养中的应用摘要目的研究母乳库捐献母乳(donorhumanmilk,DHM)喂养支持系统
12、应用于高危妊娠产妇母乳喂养的效果。方法回顾性调查2017年1月至2017年12月于我科住院分娩的691例高危妊娠产妇(对照组)以及应用DHM喂养支持系统后的2018年1月至2018年12月696例高危妊娠产妇(研究组)临床资料，对两组产妇于术后3d乳胀发生率、术后72h泌乳延迟发生率、新生儿体质量下降幅度、术后6周纯母乳喂养率等指标进行比较。结果与对照组比较，研究组泌乳延迟发生率降低(P0.01),产后3d发生胀乳率也明显降低(13.07%vs22.87%,P0.001)；研究组产后1d、出院当天、产后6周纯母乳喂养率高于对照组(68.97%vs61.94%,P=0.007;67.96%VS4
13、5.88%,P0.001；57.90%vs40.96%,P0.001)；研究组新生儿体质量下降幅度明显低于对照组(158.8272.99)vs(220.8877.17)g,t=15.385,P0.001,新生儿体质量下降人数也低于对照组(P0.05)结论DHM喂养支持系统能够促进高危产妇母乳喂养，可降低泌乳延迟及乳胀发生率，降低新生儿体质量下降幅度，适合在临床推广。关键词母乳库孕妇高危妊娠母乳喂养婴儿，新生AbstractObjectiveToassesstheeffectofthedonorhumanmilk(DHM)supportingsysteminassistingbreastfeed
14、ingpracticesformotherswithhigh-riskpregnancy.MethodsWeretrospectivelycollectedthedatafrom696mothers(studygroup)withhigh-riskpregnancyutilizingtheDHMsupportingsystemfollowingdeliveryinourhospitalin2018andalsofrom691mothers(controlgroup)withhigh-riskpregnancywhodidnotusethesupportingsystemfollowingdel
15、iveryin2017.Weanalyzedtheoccurrenceratesofbreastdistentionat3danddelayedlactationat72hafterdelivery,weightlossoftheinfants,andtheratesofexclusivebreastfeedingwithin6weeksafterdeliverybetweenthe2groups.ResultsComparedwiththoseinthecontrolgroup,themothersinthestudygroupshowedsignificantlylowerratesofd
16、elayedlactation(P0.01)andbreastdistention(13.07%vs22.87%,P0.001)at3dafterdelivery,andhadsignificantlyhigherratesofexclusivebreastfeedingat1dafterthedelivery(68.97%vs61.94%,P=0.007),onthedayofdischarge(67.96%vs45.88%,P0.001)andat6weeksafterdelivery(57.90%vs40.96%,P0.001).Theinfantsinthestudygrouphads
17、ignificantlylowerbodyweightlossthanthoseinthecontrolgroup(158.8272.99vs220.8877.17g,t=15.385,P0.001),andthenumberofinfantswithbodyweightlosswasalsosignificantlylowerinthestudygroupthaninthecontrolgroup(P0.05).ConclusionTheDHMsupportingsystemcanfacilitatebreastfeedingoftheinfantsborntomotherswithhigh
18、-riskpregnancy,andhelpstolowertheincidencesofdelayedlactationandbreastdistensionofthemothersandreducebodyweightlossoftheinfants.(Keywordsdonorhumanmilkbankpregnantwomenhigh-riskpregnancybreastfeedinginfant,newborn高危妊娠产妇指在妊娠期或分娩期存在某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿健康的产妇。高危因素使产妇及新生儿在分娩过程中面临极大风险，导致高危儿或早产儿的出现，部分新生
19、儿需转入新生儿重症监护室(NlCU)进一步观察治疗，产妇也可能因为病情危重需要转入重症监护室(ICU),造成母婴分离；高危产妇因产后特殊用药等因素也可能出现不宜哺乳等情况。这一切都给新生儿的母乳喂养带来了困难。母乳是新生儿肠内营养的首选，是婴幼儿最理想的天然食物。同时，母乳喂养可减少产妇产后出血，促进子宫复旧及减少乳腺癌、卵巢癌罹患概率”，欧洲儿科肝病、消化道疾病与营养学会早产儿营养指南提出：在无法获得新鲜亲母母乳时，母乳库捐献母乳(donorhumanmilk,DHM)是首要选择。而我国目前DHM暂未形成制度及规范化管理，因此，早产儿母亲泌乳量不足时，多以配方奶代替。国内有调查显示：转入Nl
20、CU治疗的低出生体质量儿纯母乳喂养率仅为2.9%,人工喂养率84.6%2而国外研究表明：采用DHM喂养，低出生体质量儿纯母乳喂养率可达61%l3o因此，建立母乳库DHM支持系统有重要意义。世界上第1母乳库1909年于奥地利建立，至2014年北美有18家、欧洲有210家母乳库。中国首家母乳库于2013年在广州成立，目前全国已建11家14-5o我院于2015年12月成立了全国第7家母乳库，且为全国第1家建立在产科的母乳库。我院产科作为西南片区危急重症孕产妇急救转诊中心，面对高危产妇数量多、纯母乳喂养率低等现状，自2017年开始关注DHM喂养对于高危产妇的支持应用。本研究综合北美母乳库运行指南及国内
21、母乳库运行管理专家共识6,结合高危产妇母乳喂养存在的困难及现状，探讨DHM应用于高危产妇母乳喂养及其对高危产妇母乳喂养的意义。1资料与方法Ll研究对象选择2017年1月至2018年12月在我科住院分娩的1387例高危妊娠产妇，年龄1746(28.076.09)岁，孕周为(40.001.41)周，均同意接受DHM,并签署知情同意书。纳入标准：诊断为前置胎盘、妊娠期高血压疾病、产后出血、妊娠合并心脏病，诊断标准为2009年世界卫生组织(WHO)发布的危重孕产妇诊断标准;排除标准：产妇有精神异常；新生儿未存活；产妇有传染性疾病或有母乳喂养禁忌。本研究程序符合)第一附属医院伦理委员会定制的伦理学标准，
22、伦理审批号为。1.2 方法本研究为回顾性研究，根据纳入、排除标准，纳入691例高危产妇(对照组)和接受DHM喂养支持系统的高危产妇696例(研究组)。对两组产妇于术后3d乳胀发生率、术后72h泌乳延迟7-8发生率、新生儿体质量下降幅度、术后6周纯母乳喂养率等指标进行比较。1.3 DHM支持系统相关措施本研究参照北美母乳库运行指南5及中国营养协会制定的母乳喂养指南19,根据我院高危妊娠产妇的实际情况及母乳库运行模式，制定了高危产妇母乳库支持系统，具体措施如下：早期宣教：对高危产妇围产期进行管理，母乳喂养门诊进行产前母乳喂养知识宣教、乳房评估、母乳喂养咨询和指导。告知孕产妇母乳喂养的好处、维持泌乳
23、及乳汁储存的方法等，其也可以通过孕妇学校及微信公众平台进一步学习相关知识。皮肤接触：高危产妇分娩后1h内进行母婴皮肤接触，由责任护士对产妇、新生儿身心状况及病情进行评估，指导、协助完成早接触、早吸吮。维持泌乳：除了新生儿吸吮，还需床边指导高危产妇分娩后6h内开始挤奶，教会产妇及家属手挤奶的正确方法，保持高频率的挤奶，一侧乳房5min,两侧共10min,每23小时进行1次。DHM喂养支持：高危产妇因病情危重、使用药物、母婴分离、乳汁分泌不足、新生儿低血糖等原因导致亲母母乳喂养无法满足时，首选添加母乳库捐赠母乳，添加剂量为35mL/kg；由责任护士评估产妇及新生儿情况，报告医师开具母乳库母乳喂养医
24、嘱,责任护士协助加奶；加奶方式改变既往奶瓶、奶杯喂养，使用乳旁加奶袋，可保持新生儿对产妇乳房吸吮刺激，进而促进催产素分泌，提高泌乳量。吸奶器使用：母婴分离的高危产妇进行吸奶器吸乳，选择医用级别吸奶器，并在每1次吸奶前，蒸汽加热吸奶器乳罩，减少冰凉的触感对乳晕及乳房刺激，进而提高泌乳量。吸奶器使用每23小时1次，并指导产妇每次吸奶后继续进行手挤奶，排空乳汁。乳汁的收集以及管理：鼓励产妇收集乳汁，并宣教乳汁正确储存方法。对于母婴分离的产妇，采用手挤奶方法，用ImL空针收集初乳以后，进入母乳库亲母母乳绿色通道，由母乳库工作人员使用冷链箱转运亲母乳汁到儿科NICU,实现亲母母乳喂养。以上措施均是针对高
25、危产妇制定的母乳库支持系统相关细则，是程序化、规范化的流程。1.4 统计学分析采用SPSS23.0统计软件，计量资料采用xs表示，两组间正态分布计量资料比较采用独立样本t检验，分类资料采用例数表示，不同组间分类资料分布比较采用2检验，等级资料采用例数表示，等级资料间比较采用秩和检验。检验水准:=0.05o2结果2.1两组一般资料两组高危产妇的孕周、年龄、分娩方式等基础资料比较差异均无统计学意义俵l)o表1两组产妇一般资料组别n孕周产妇年龄分娩方式顺产剖宫了对照组69140.061.4128.18土6.18338353研究组69639.941.4027.96+6.00341355统计值1.590
26、0.6730.001P值0.1120.5010.976表选项2.2两组高危产妇产后泌乳情况采取DHM喂养支持系统以后，高危产妇的产后泌乳延迟发生率明显降低，产后1、2d泌乳人数有增加，超过3d仍未泌乳的人数显著减少(P3d仍未泌产产别n乳人数乳人数乳人数Z但P但691293(42.40)330(47.76)68(9.84)-5.37001696386(55.46)279(40.01)31(4.46)23.6588.28415.180P值0.0010.0040.001表选项2.3 两组高危产妇母乳喂养情况采用DHM喂养支持系统的高危产妇，产后3d内发生乳胀的情况明显减少(P0.001),产后6周
27、实现纯母乳喂养的人数增加，纯母乳喂养率明显上升，添加配方奶及人工喂养率明显降低(P0.001,表3)0表3两组产妇母乳喂养情况例()P值 0.001 表选项组产后3d内发产后Id纯母出院当天纯母产后6周纯母n生胀乳乳喂养乳喂养乳喂养691158(22.87)428(61.94)317(45.88)283(40.96)69691(13.07)480(68.97)473(67.96)403(57.90)22.5667.57268.98139.840.0070.0010.0012.4 两组新生儿喂养情况两组新生儿共1387例，均为母婴同室。两组的出生孕周、性别、分娩方式、身长、出生体质量等基础资料差
28、异均无统计学意义(表4)o表4两组新生儿基线资料比较组出生孕周性别(男/顺产/剖宫自格,中止侏席吕,别n(周)女)产(例)身长mm出生体质量/g3照69140.061.41399/292338/35349.63+4.89”“，”.504.58+601.76369639.94+1.40432/264341/35549.591.24.JL，/y4L备1.5902.7030.0010.2110.075P值0.1120.1010.9760.8330.940表选项采用DHM喂养支持系统后，两组新生儿体质量仍呈下降趋势(P0.05),但研究组新生儿体质量下降幅度(158.8272.99)g明显低于对照组l
29、(220.8877.17)g,体质量下降幅度减小(t=15.385,P10%的人数明显减少(P10oo劈6913组504.58+601.76研究6963组502.19579.41,0.0753283.70570,41.幽28(4.05)3a,。，*32(4.60)15(2.16)343.38556.87-1.9714.7734.153P值0.940表选项0.0490.0310.0452.5母乳库DHM应用情况我院母乳库共发放捐赠母乳2818817mL,其中儿科NICU受乳1222980mL,受乳1379人/次；亲母母乳395787mL,受乳138人/次；产科高危产妇及新生儿受乳1200050m
30、L,受乳734人/次。3讨论我院2015年成立全国首家建立在产科的母乳库，通过母乳喂养指导门诊对捐乳人进行血清学筛查、健康声明、使用药物注意事项及收集乳汁规范、乳汁储存条件等方面进行指导和宣教，通过门诊现场捐乳、流动捐乳车上门收乳等方式收集捐赠乳，对捐赠乳随机抽样进行细菌学培养，合格捐赠乳统一编号入库，每日进行巴氏消毒，然后分装发放。遵照捐乳人的意愿，将捐赠乳应用于儿科NICU早产儿、低出生体质量儿，并自2018年开始应用于高危产妇母乳喂养支持。我院母乳库建立在产科病房，特点是捐乳人群大、捐乳量充足、高危产妇多，对于母婴分离或产妇因各种因素无法母乳喂养时，可以第一时间为高危产妇提供DHM喂养系
31、统支持。同时，对于产妇泌乳不足导致摄入不足的新生儿，也可进行DHM支持喂养。自建立、运转以来，未发生1例DHM喂养不良事件，DHM喂养对于新生儿是安全有效的。纯母乳喂养失败多发生在泌乳早期，产后泌乳启动延迟是造成早期纯母乳喂养失败的重要原因10。郑晓龙等11研究证实产后早期是否进行频繁有效的吸吮与泌乳启动延迟的发生率密切相关。本研究结果提示：与对照组采用人工喂养的方式比较，实施DHM喂养支持系统进行乳旁加奶，可以增加新生儿对产妇乳房的有效吸吮，使高危产妇泌乳延迟发生率有效降低。对高危产妇进行DHM乳旁加奶，可以提高新生儿有效频繁吸吮，从而提高乳汁排出速度，减少积乳发生，使乳胀发生率明显降低，孟
32、珊等研究表明新生儿频繁吸吮、手法挤奶、吸奶器使用等措施均能有效减轻和预防乳胀的发生。DHM喂养支持有利于高危产妇在产后初期建立母乳喂养信心，帮助高危产妇减轻早期泌乳不足导致的焦虑情绪，顺利实现纯母乳喂养。李青颖等12调查研究也发现孕妇对母乳喂养信心水平与产后是否纯母乳喂养呈显著正相关关系。同时，通过DHM乳旁加奶方式，可以增加新生儿与产妇皮肤接触，保证有效频繁吸吮，促进产妇泌乳。对产妇进行DHM乳旁加奶指导，进一步提高了其母乳喂养技巧；亲母母乳收集储存方法宣教等一系列措施的施行，有效提高了高危产妇纯母乳喂养率。美国1项研究表明采用一系列干预措施如培训、支持母乳喂养和早挤奶、吸奶日志等，成功提高
33、了母乳喂养率口引。本研究采用DHM喂养支持系统，有效降低了新生儿体质量下降幅度，考虑跟新生儿摄入量增加有关。新生儿体质量下降超过10%时，经评估需要进行摄入添加。采用DHM乳旁加奶，增加新生儿摄入量，进而降低了新生儿体质量下降幅度。不过，添加DHM的指征以及添加时机，仍需大样本、多机构的反复研究和深入探讨。高危产妇实现纯母乳喂养，目前仍面临极大困难和挑战，而亲母乳汁不足或泌乳延迟及其他产妇高危因素导致无法亲母母乳喂养时，应首选添加母乳库DHMl5o在全球范围内，DHM喂养作为一种重要的治疗手段，被广泛应用于早产儿及低出生体质量儿，但没有全面应用于高危产妇母乳喂养。相关指南提出：DHM不仅适用于早产儿，还可以用于母乳不足及产妇因其他因素无法实现亲母母乳喂养的新生儿41。综上所述，本研究发现DHM喂养支持系统对于高危产妇母乳喂养有显著的支持和促进作用，如果母乳库乳汁充足，可适当扩大应用范围，对高危产妇进行母乳喂养支持。伴随着母乳库的进一步发展，国内DHM的应用范围及母乳库运行规范将日渐完善。本研究结果为高危产妇母乳喂养及母乳库运行规范建立提供了临床参考数据。
