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1、审批单编号有限空间名称作业单位作业内容作业时间可能存在的危险有害因素作业负责人监护人员作业人员其他人员主要安全防护措施1、制定有限空间作业方案并经审核、批准。口2、参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格。口3、安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求。口4、应急救援装备满足要求。口作业现场负责人意见作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是口否口作业现场负责人（签字）：年月日审批负责人意见审批负责人是否批准作业。批准口不批准口审批负责人（签字）：年月日作业内容:日期：年月日序号确认内容确认结果确认人1是否制定作业方案，作业方案是否经本单位相关人员审核和批准。2是
2、否明确现场负责人、监护人员和作业人员及其安全职责3作业现场是否有作业审批表，审批项目是否齐全，是否经审批负责人签字同意。4作业安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备是否齐全、有效。5作业前是否进行安全交底，交底内容是否全面，交底人员及被交底人员是否签字确认。6作业现场是否设置围挡设施，是否设置符合要求的安全警示标志或安全告知牌。7是否安全开启进出口，进行自然通风。8作业前是否根据环境危害情况采取隔离、清除、置换等合理的工程控制措施。9作业前是否使用泵吸式气体检测报警仪对有限空间进行气体检测，检测结果是否符合作业安全要求。10气体检测不合格的，是否采取强制通风。11强制通风后是否再次进行气体检测，进入有限空间作业前，气体浓度是否符合安全要求。12作业人员是否正确佩戴个体防护用品和使用安全防护设备。13作业人员是否经现场负责人许可后进入作业。14作业期间是否实时监测作业面气体浓度。15作业期间是否持续进行强制通风。16作业期间，监护人员是否全程监护。17出现异常情况是否及时采取妥善的应对措施。18作业结束后是否恢复现场并安全撤离。有限空间作业气体检测记录表作业内容:作业阶段检测位置检测时间检测内容及数值判定氧气可燃气体硫化氢一氧化碳其他气体合格/不合格%LELppmmgm-3ppmmgm-3ppmmgin-3初始气体检测再次检测作业中实时监测检测人员（签字）：年月日
