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1、检修票申请单位作业人员申请人作业负责人监护人监护人第一联监护人黑色字1供参考作业地点具体地点作业人作业人员作业内容岗位+设备+具体维修内容监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。作业时间自年月日时分始至年月日时分止7天涉及的其他特殊作业动火吊装/危害辨识当班车间主任填写序号安全措施确认人1检修前，设备使用单位是否对参加检修作业的人员进行了安全教育作业负责人2检修前施工单位是否做到检修组织落实、检修人员落实和检修安全措施落实施工方主管3涉及其他特殊作业时，是否按相关作业安全规范的规定执行了作业负责人4设备使用单位是否对设
2、备进行了隔绝、清洗、置换、卸压等，是否合格交出。车间主任5是否对检修作业使用的脚手架、起重机械、电气焊用具、手持电动工具等各种工器具进行了检查；手持式、移动式电气工器具是否配有漏电保护装置。作业负责人6检修设备上的电器电源，是否采取了可靠的断电措施，确认无电后在电源开关处是否已经设置了安全警示标牌或加锁。电工7检修现场的梯子、栏杆、平台、算子板、盖板等进行了检查并能确保安全监护人8有腐蚀性介质的检修场所备有人员应急用冲洗水源和相应防护用品监护人9检修现场影响检修安全的物品已经清理干净车间主任10需夜间检修的作业场所，是否已经设置了满足耍求的照明装置作业负责人11检修作业的人员是否按规定正确穿戴了劳动保护用品监护人12多层次交叉作业时，是否采取了相应的安全防护、隔离措施监护人13其他安全措施：编制人：车间意见签字：当班车间主任年月日维修班班长签字：机修主任年月日设备科签字：设备科签字年月日安环科签字：安环科签字年月日设备厂长签字：设备厂长年月日
