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1、第八章内分泌系统人体的内分泌腺通过分泌激素调节机体的多种重要的生理功能和活动，维持内环境的稳定。当内分泌腺体发生器质性或功能性病变时，可引起多种临床疾患。因此，对内分泌腺体及其分泌的生物活性物质进行检测具有重要的临床意义。应用核医学功能测定和显像等技术可为内分泌系统多种腺体的生理功能的分析、病理生理机制研究、疾病的诊断提供有效手段。第一节甲状腺一、甲状腺功能测定正常情况下，甲状腺（thyroid）的功能受下丘脑-垂体-甲状腺轴及甲状腺自身的调节。甲状腺功能测定有助于明确病变的环节和性质，为临床诊断和治疗方案的制定提供依据。（一）甲状腺摄叼功能试验1.原理正常甲状腺具有选择性摄取和浓聚碘的功能，
2、且摄取碘的速度和数量与甲状腺功能状态相关。放射性核素131I的生化性质和体内生物学行为与稳定性碘相同，口服后可被甲状腺滤泡上皮细胞迅速摄取，并参与甲状腺激素的合成和释放。在体外，利用甲状腺功能探测仪定时测定甲状腺部位的放射性计数率，计算甲状腺摄131I率（mithyroiduptakerate）,以甲状腺摄131I的数量和速度来判断甲状腺合成、释放甲状腺激素的功能。(1)病人准备：为避免对测定结果产生影响，测定前须停用富含碘的食物和药物、某些可影响甲状腺功能的药物和制剂(如抗甲状腺药物、甲状腺激素、肾上腺皮质激素、镇静剂、抗结核药物、漠剂、X线造影剂等)，一般为26周。因摄131I试验所用示踪
3、剂放射性活度较低,如近日内做过放射性核素检查者暂不宜做此项检查。(2)检查方法：空腹口服Nai3iI74kBq。服药后2h方可进食。服药后2、4(或6)、24h分别测定本底、标准源及甲状腺部位的放射性计数率，按下列公式计算出不同时间甲状腺摄131I率。(1)甲状腺功能亢进症的诊断；(2)甲状腺毒症的鉴别诊断;(3)亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断；(4)甲亢13治疗剂量的计算及疗效预测；(5)用于甲状腺激素抑制试验，TSH兴奋试验；(6)甲状腺功能减退症的辅助诊断。4 .禁忌证由于13“可以自由通过胎盘屏障进入胎儿血液循环，且可以由乳汁分泌，故妊娠和哺孚麻的妇女禁用本检查。5
4、.结果判定正常生理状态下，甲状腺摄131I率随时间的延长而逐渐升高，一般24h达高峰。正常值因地区、年龄、性别等的不同，以及测定仪器和方法的不同而有差异。所以，各地区乃至各单位应建立自己的正常值及其诊断标准。一般情况下，儿童及青少年甲状腺摄131I率高于成人，女性高于男性，但无显著性差异。食用加碘盐后，测定值一般较服用碘盐之前降低11%28%o6 .临床应用(1)甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的诊断：在甲状腺摄131I功能方面，甲亢可有两种完全不同的变化。一种是甲状腺摄13”功能增强，另一种是降低。可引起甲状腺摄134功能增强的甲亢有甲状腺性甲亢、垂体性甲亢、伴瘤综合征等；可引起甲状腺摄13“功
5、能降低的甲亢有卵巢甲状腺肿伴甲亢、医源性甲亢、暂时性甲亢。通过甲状腺摄131I功能试验判断甲亢致甲状腺摄131I功能增强的诊断标准为：各次摄131I率高于正常值上限；摄131I率高峰前移（即最高摄131I率出现在24h前）2h与24h摄率之比大于0.8或4h与24h之比大于0.85。凡符合+或+两项指标者提示为甲亢，其诊断甲状腺功能亢进症的符合率为90%以上。甲状腺摄131I率高低并不代表甲亢的病情轻重程度,故不能以其结果作为判断病情的指标。随着甲状腺激素浓度体外分析技术的广泛应用，甲状腺摄131I功能试验一般不作为甲亢的诊断方法，而更重要的价值在于研究甲状腺的碘代谢状态，包括碘的负荷情况或碘
6、缺乏等。（2）甲状腺毒症的鉴别诊断：甲状腺毒症为血中甲状腺激素水平增高而引起的甲亢临床表现。常见的原因有甲状腺性甲亢、甲状腺滤泡破坏（如亚急性肉芽肿性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性损伤性甲状腺炎、亚急性放射性甲状腺炎）等。前者血中激素水平增高的原因是甲状腺合成甲状腺激素的量增高，释放速率加快。其甲状腺摄131I率测定值明显增高，高峰前移。后者血中激素水平增高的原因是甲状腺滤泡大量破坏，使储存的甲状腺激素大量释放入血。由于大量释放入血的甲状腺激素可通过反馈机制抑制甲状腺功能，因此，其甲状腺摄131I率测定值明显低于正常值。（3）甲状腺功能减退症（简称甲减）的辅助诊断：甲减时，其各次摄
7、131I率均低于正常值下限,且高峰延迟。早期时相的摄131I率因受血本底较高等因素的影响，与正常范围交叉较大，故诊断准确率不如甲亢。因此，用甲状腺摄131I率诊断甲低时应测定48h或更晚的摄13“率,并参考血清TSH和FT4值等进行综合分析。(4)甲状腺肿：单纯性甲状腺肿(如青春期甲状腺肿、地方性甲状腺肿等)，各次摄131I率均高于正常值，但无高峰前移，呈典型的碘饥饿”曲线。结节性甲状腺肿,如甲状腺癌、甲状腺瘤、甲状腺囊肿等患者其摄131I率一般正常,若病变侵及范围较广时可降低。自主性功能亢进性甲状腺瘤摄131I率可正常或升高。(5)甲亢13治疗剂量的计算及疗效预测：应用13“治疗甲亢时，13
8、1应在甲状腺内有足够的摄入量合停留的时间才能达到预期的临床效果。因此，在甲亢叫治疗适应证的选择、剂量的计算中，测定甲状腺最高摄134率及1311的有效半衰期具有重要意义。正常情况下,13在甲状腺内的生物半衰期平均为20天，有效半衰期为5.46.4天。如果1311在甲状腺内的有效半衰期太短，预示1311治疗效果不理想。(二)甲状腺激素抑制试验1 .原理正常生理情况下，甲状腺功能受垂体分泌的TSH调节。甲状腺激素抑制试验(Ihyroidhormonesuppressiontest)通过给予外源性甲状腺激素，使血中的甲状腺激素水平升高，经负反馈调节作用使垂体TSH分泌减少，TSH对甲状腺正向调节作用
9、减弱，甲状腺合成和分泌甲状腺激素的功能受抑制，导致甲状腺摄碘能力下降，摄13q率明显降低。当甲状腺滤泡上皮细胞出现功能自主性时，患者甲状腺功能不再受垂体TSH的调节,外源性甲状腺激素对摄131I率不具抑制作用。2 .检查方法先进行常规摄131I试验,测定24h摄i3i率。然后嘱患者口服干燥甲状腺制剂片(T4)f120mgd,连服14d,或口服T3,75gd,连续7d,重复做摄1311率试验测定24h摄13“率按下式计算摄13抑制率(SUPPreSSionrate)o(1)甲亢的诊断和鉴别诊断；(2)判断结节的功能有无自主性；(3)突眼原因的鉴别;(4)判断甲亢病人治疗疗效。4.禁忌证本试验在高
10、龄患者易出现甲亢的症状，应注意临床观察；对合并有心脏病的患者，特别是患有心绞痛、心房纤颤和心力衰竭者禁用。(1)甲状腺功能正常者，抑制率50%。(2)甲状腺存在自主功能时，抑制率50%,或未被抑制。6.临床应用(1)甲亢的诊断和鉴别诊断：甲亢时抑制率小于50%,或不被抑制，其诊断符合率为95%左右。非甲亢者抑制率大于50%(2)功能自主性甲状腺瘤的诊断：因该腺瘤本身摄碘功能不受TSH调解，通过感兴趣区技术计算或图像观察,其增高或正常的摄131I率不被抑制。(3)突眼的鉴别诊断：内分泌性突眼摄碘率多不受抑制，眼眶肿瘤所致突眼可被抑制。(4)预测甲亢复发：抗甲亢药物治疗中，如摄131I功能被抑制达
11、到正常范围，表明临床治愈，停药后复发可能性小；如仍不能被抑制，尽管其TSH测定值已正常，临床复发的可能性仍然较大。(三)甲状腺兴奋试验1.原理正常生理情况下,垂体分泌的TSH可增强甲状腺摄碘的能力。甲状腺兴奋试验(thyrOidStimUIationteSt)通过注射外源性TSH,观察注射前后甲状腺摄131I率的变化，判断甲状腺轴的功能。2.检查方法先进行常规摄131I试验,测定24h摄1311率。随后,肌肉注射TSH10IU,病程较长的继发性甲减者每天5IU,连续注射Bd0末次注射24h后以相同条件再次行摄131I试验,测定24h摄1311率，计算甲状腺兴奋值。兴奋值=第二次24小时摄13“
12、率第一次24小时摄134率3.适应证(D原发性与继发性甲减的鉴别诊断；(2)了解甲低病人的甲状腺贮备功能，指导甲状腺激素替代治疗。4 .结果判定兴奋值10%为明显兴奋；5%10%为兴奋,小于5%为未兴奋。正常人兴奋值平均为21.19%3.95%,原发性甲状腺功能低下者为1.42%2.86%;继发性甲状腺功能低下者为25.22%6.92%05 .临床应用(1)原发性与继发性甲状腺功能减退症的鉴别诊断：原发性甲减病因在甲状腺本身,因此,外源性TSH不能使其兴奋，其兴奋值小于5%;而继发性甲减病因在丘脑或垂体，因此表现为明显兴奋。(2)了解甲低病人的甲状腺贮备功能，协助临床发现早期甲减患者，并指导甲
13、状腺激素替代治疗。(1)个别病人注射TSH后可出现恶心、呕吐、心慌、皮疹等过敏反应，故有过敏史者慎用。(2)重度垂体前叶功能衰竭及心脏病患者慎用。(四)过氯酸钾释放试验1 .原理正常生理情况下，甲状腺摄取的无机碘离子在过氧化酶的作用下，被迅速活化并取代甲状腺球蛋白的酪氨酸残基上的氢原子，形成碘化酪氨酸。过氯酸盐具有类似卤族元素的作用，能阻止甲状腺自血液中摄取无机碘离子(I-)并促使已进入甲状腺但还未有机化的从甲状腺中释出。当甲状腺内过氧化酶缺乏时，被甲状腺摄取的无机I-不能被有机化。此时如口服过氯酸盐，过氯酸盐的CIO4-则可置换甲状腺内的I使其释放入血并阻止甲状腺摄取无机I-。过氯酸钾释放试
14、验(PerChIorateWaShoUtteSt)通过测定并比较口服过氯酸盐前后两次甲状腺摄13“率，计算释放率，即可判断是否存在甲状腺碘有机化障碍。2 .检查方法病人准备同甲状腺摄13“率测定。按常规甲状腺摄134率测定方法测定2h甲状腺摄131率，然后口服过氯酸钾400800mg(小儿按10mgkg),1、2h后再次测定甲状腺摄1率，并按下式计算释放率：(1)甲状腺过氧化酶缺陷的诊断；(2)慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断。4 .禁忌证由于H可以自由通过胎盘屏障进入胎儿血液循环，且可以由乳汁分泌，故$王娠和哺乳的妇女禁用本检查。5 .结果判定正常者释放率10%,若10%为阳性。6 .临床应
15、用(1)先天性甲状腺过氧化物酶缺乏和结构缺陷及耳聋-甲状腺肿综合征等致碘有机化障碍的患者本试验为阳性。(2)在慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者中，阳性率约67%,但对轻度慢性淋巴性甲状腺炎患者,因试验的灵敏度不足，可有假阴性。二、甲状腺显像(一)甲状腺静态显像1 .原理正常甲状腺组织具有选择性摄取和浓聚碘的能力。因此，将放射性mi引入体内后，可被有功能的甲状腺组织所摄取。在体外，通过显像仪(Y相机或SPECT)进行甲状腺静态显像(thyroidStatiCimaging)显示的分布情况，观察甲状腺或有甲状腺功能组织的位置、形态、大小及功能状态。由于铝与碘属于同一族元素,也可被有功能的甲状腺组织摄取和
16、浓聚，且99mc具有良好的物理特性。因此，目前临床上多使用99mTc4-进行甲状腺显像。2 .检查方法(1)显像剂：常用的甲状腺显像剂有99mTc4-.131L也可用123Io(2)显像方法颈部甲状腺显像：平面显像时，静脉注射99mTc4-74185MBq,2030min后进行采集。采用低能高分辨平行孔或针孔型(结节性甲状腺疾病时)准直器。或口服131I74-185MBq后24h应用高能准直器采集。常规取前位，必要时增加斜位和侧位。断层显像时静脉注射99mfc4-296370MBq2030min后采用低能高分辨平行孔准直器,探头旋转360。，共采集64帧，每帧2030s,采集结束后进行图像重建
17、，获得横断面、矢状面和冠状面影像。异位甲状腺显像：病人检查前准备同甲状腺摄131率测定。空腹口服13“1.853.70MBq,24h后采用高能通用型平行孔准直器，分别在正常甲状腺部位和疑为异位甲状腺的部位采集影像，条件同颈部甲状腺显像。甲状腺癌转移灶显像：显像前病人血清TSH测定值30IU,术后46周以上停服甲状腺素制剂4周或T3制剂2周以上。空腹口服mi74185MBq,2448h后采用高能通用型准直器，进行颈部及全身显像。也可在服用治疗剂量1347IOd后行常规mi局部和全身显像。3 .适应证(1)观察甲状腺的位置、形态、大小及功能状态；(2)异位甲状腺的诊断；(3)甲状腺结节功能状态的判
18、定；(4)寻找甲状腺癌转移灶或复发灶；(5)甲亢、高功能腺瘤13”治疗前估算甲状腺、腺瘤重量；(6)颈部包块与甲状腺关系的鉴别；(7)甲状腺炎的辅助诊断。由于13“可以自由通过胎盘屏障进入胎儿血液循环，且可以由乳汁分泌，故妊娠和哺乳的妇女禁用本检查。使用99mTcC-时，停止哺乳48h5 .图像分析（1）正常影像：甲状腺呈蝴蝶或H形（图8-1）,但可有多种形态变异。甲状腺两侧叶显像剂分布均匀，中央高于周边，边缘较齐整；因峡部较薄显像剂分布稀疏，影像不明显。少数患者可见甲状腺锥体叶变异（图8-2）在99mc4-显像图像上，甲状腺清晰显示的同时可见到甲状腺外组织本底、唾液腺影像。图8；正常甲状腺9
19、9mTc4-显像图图8-2正常甲状腺锥体叶(2)异常影像：异常影像主要表现为甲状腺形态增大、位置异常、形态失常，甲状腺内显像剂分布局限性或弥漫性增高或降低，甚至缺如。6 .临床应用(1)观察甲状腺大小、形态和整体功能状态：与其它显像不同，核素甲状腺显像显示的是甲状腺功能组织的形态、位置、大小和功能状态。甲状腺疾病常引起甲状腺大小、形态或功能状态的异常。单纯性甲状腺肿时，腺体外形增大，但显像剂分布特点与正常甲状腺类似(图8-3)。毒性弥漫性甲状腺肿时，甲状腺腺体弥漫性增大，显像剂摄取量明显增多，甲状腺清晰显示的同时难以见到甲状腺外组织本底、唾液腺影像(图8-4)o甲状腺一叶缺如者，在显像图上可表
20、现为一侧叶不显影，左叶缺如者较多见。图8-3单纯性甲状腺肿大患者甲状腺显像图像图8-4甲亢患者甲状腺显像图像(2)异位甲状腺的诊断：临床上,异位甲状腺多位于胸骨后(图8-5)、舌根部(图8-6)o少数人还可在卵巢区发现甲状腺组织。甲状腺131I显像时,如在甲状腺外发现显像剂异常浓聚影像，对异位甲状腺的诊断有很高的价值。因胸骨后甲状腺肿组织常为无功能甲状腺组织，当临床疑为胸骨后甲状腺肿而甲状腺131I显像不显影时，应用201TI或99mTc-MIBI进行甲状腺显像更有利于其定位诊断。图8-5胸骨后甲状腺肿甲状腺N”显像图像图8-6舌根部甲状腺(3)甲状腺结节的功能及性质的判定：由于甲状腺结节功能
21、状态的不同，在核素显像上可表现为高功能结节(hyperfunctioningnodule)x功能正常结节或低功能结节(hypofunCtioningnodule)o高功能结节和功能正常结节统称为功能结节(functioningnodule)o通常称高功能结节为热结节，功能正常结节为温结节，低功能结节为冷(凉)结节。90%的甲状腺结节核素显像时表现为彳氐功能结节。热结节（hotnodu：结节处显像剂分布高于周围正常甲状腺组织。提示结节摄取显像剂的功能增高（图8-7）o热结节多见于良性甲状腺结节，如甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿。极少数甲状腺癌也可表现为热结节。热结节的恶性病变几率很小，平均约1%。因
22、此,必要时可结合临床以及其它检查手段（如活检）进行鉴别诊断。图8-7甲状腺热结节温结节（warmnodule）:结节处显像剂分布与周围正常甲状腺组织相同,图像上结节部位的显像剂分布无异于周围正常甲状腺组织（图8-8）,尽管临床上甲状腺触诊可扪及结节。温结节多见于功能正常的甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿,也可见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎恢复期及甲状腺癌。温结节的恶性病变几率约为4%5%o在常规平面显像上,结节直径小于Icm且位置较深的低功结节多为温结节改变。图8-8甲状腺温结节与1311不同，99mcO4-在甲状腺内不参与进一步的合成代谢。因此,99mTc4-显像表现为热结节或温结节的
23、病变，13“显像时可为冷（凉）结节。这种现象发生于约3%8%的甲状腺结节。其原因目前认为是，病变结节存在碘有机化障碍，但尚具有摄取99mTc4和1311的能力。由于9如丘04-显像多在注药后30min,而mi显像多在24h,摄入的1难以长时间停留于甲状腺结节内，因此，显像上会出现上述改变。冷（凉）结节（coldnodule）:结节处无显像剂分布（或低于周围正常甲状腺组织），提示结节摄取显像剂的功能降低或无功能（图8-9图8-10）o图8-9甲状腺凉结节图8-10甲状腺冷结节冷（凉）结节多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血、结节性甲状腺肿、局灶性甲状腺炎、甲状腺癌等。甲状腺显像的目的之一是
24、通过观察病变结节的功能状态判断结节的病变性质,尤其是良、恶性的鉴别。当结节mTcO4131I显像为“冷结节”，在出现下列改变时应引起注意，有必要进一步明确诊断：冷结节”所在的侧叶无肿大；分布缺损区横贯一侧叶,呈断裂样改变；一侧叶整体呈分布缺损区，且向对侧扩展；99mTc4-13”显像均为冷结节一般认为，单发冷结节癌发生率较高,国外资料报道为4.8%58%,国内报道为9.6%54.5%,平均为20.3%。而多发性冷结节的癌发生率为0%18.3%另外，根据不同的病理类型进一步采用不同的显像剂更有利于疾病的检出，如乳头状或滤泡状甲状腺癌时可采用131L123I显像；甲状腺髓样癌可采用201Tk131
25、I-MIBGx1231-MlBG、99tcV-DMSA;未分化癌可采用2。ITl显像。甲状腺良性病变多表现为：伴有甲状腺肿大的多发的“冷结节；99mTcdr显像为热结节1“显像为，冷（凉）结节。出现这些改变的结节绝大多数为良性病变。目前，临床多数情况下对于甲状腺结节病变性质的鉴别仍需要从临床触诊、超声、核素显像及细胞学和病理学检查等方面综合进行评估。(4)寻找甲状腺癌转移灶或复发灶：约75%80%的分化型甲状腺癌的转移或复发病灶可浓聚131L其中至少50%1311治疗有效。在去除病灶(46周)及正常甲状腺组织后,131I局部和全身显像可为分化型甲状腺癌转移或复发病灶的诊断、治疗方案的制定提供主
26、要依据,是目前临床不可缺少的手段(图8-ll)通过提高自身TSH或外源注射TSH以增强病灶摄取131I的量有益于检出较小的病灶。治疗剂量的131I局部和全身显像可较常规显像更多地发现病灶。诊断时应注意排除一些能摄取131I的正常组织,如唾液腺、胃粘膜和肠道、乳腺、脉络丛、膀胱等。在寻找甲状腺癌转移灶或复发灶中，临床常用显像剂还有2。叮1、99mc(V)-DMSA、99mTc-MIBI.1-MIBG等。图8-11甲癌13“显像示颈部转移(5)估算甲状腺、腺瘤重量：临床中，准确测算甲状腺重量是134治疗甲状腺功能亢进症的重要环节。由于核素甲状腺显像显示的是甲状腺功能组织，因此，与其它影像手段相比更
27、利于临床对功能甲状腺组织体积的评估。应用平面显像计算甲状腺重量的公式为：V二面积.75Xb(1)V二面积XC(2)结节重量（g）=43XY（3）式（1）中V为甲状腺一叶体积，b为该侧叶宽度，以075b作为一侧叶厚度的估测值；式（2）中C为通过侧位像获得的甲状腺平均厚度；式（3）X=1/2结节长径，Y=1/2结节短径。核素显像方法测定甲状腺重量的准确性受甲状腺大小、腺体厚度、腺体与周围本底核素摄取比值等多种因素的影响。采用SPECT断层显像替代平面显像、进行衰减和散射校正等可改进平面核素显像在测定甲状腺重量中的准确性。（6）颈部肿块的鉴别诊断：临床中往往需鉴别颈部肿物与甲状腺的关系。在甲状腺显像
28、时,如甲状腺形态完整,则为甲状腺外肿块。当甲状腺形态轮廓不完整、肿物位于腺体轮廓内,则多为甲状腺内肿物。必要时增加斜位和侧位显像。（7）甲状腺炎的辅助诊断：在亚急性甲状腺炎病程的不同阶段，核素显像可有不同的表现。在病程的初期，显像多表现为局限性的显像剂分布稀疏缺损区；如病情继续发展，稀疏缺损区扩大或出现新的稀疏缺损区；如病情恢复，显像剂分布稀疏缺损区缩小或消失。当甲状腺破坏致血中TSH明显下降时，甲状腺非炎性组织的显像剂摄取受到抑制，甲状腺多不显影或影像明显减淡（图8-12）o图8-12亚急性甲状腺炎99mTcC-显像对慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)的诊断，甲状腺血漏口静态显像可为临床
29、诊断提供依据。其特点是在血流动态显像中用状腺表现为血流灌注增加，静态显像显像剂分布可正常、低下或不均匀。由于存在碘的有机化障碍，可出现99mTc4和1311显像结果不一致，即99mTcO4-显像为热结节，而显像为冷结节。(二)甲状腺血流显像1 .原理甲状腺血流显像(thyroidbloodflowimaging)经肘部静脉弹丸式注射放射性核素99mc4后同时启动Y相机或SPECT进行甲状腺动态显像，观察甲状腺及其病灶的血流灌注状态，结合甲状腺静态显像结果，可为甲状腺弥漫性或局限性疾病的诊断提供依据。2 .检查方法病人仰卧于扫描床上，充分伸展颈部。采用低能高灵敏平行孔准直器，探头尽可能接近颈部。
30、99mTcO4-370740MBq经肘部静脉”弹丸式注射，同时启动Y相机或SPECT以12s帧速度进行动态采集,连续采集16帧。2030min后行甲状腺静态显像。采用ROI技术获得颈部W甲状腺血流的时间放射性曲线(time-radioactivitycurve)l由曲线计算出甲状腺动脉和颈动脉血流的峰时和峰值。3 .适应证(1)甲亢的辅助诊断；(2)甲状腺结节性质的鉴别诊断。(1)正常图像：注药后812s,双侧颈动脉对称显影，1214s颈静脉显像，此时甲状腺区无明显显像剂聚集。1018s左右，甲状腺开始显影，且随时间延长甲状腺摄取显像剂逐渐增多，影像逐渐清晰。正常颈动脉-甲状腺通过时间平均为2
31、.57.5so(2)异常图像：因甲状腺整体或局部血流灌注改变，在图像上可出现甲状腺提前清晰显影、颈动脉-甲状腺通过时间延长,病灶区显像剂分布增高或灌注不良。5.临床应用(1)甲亢的辅助诊断：毒性弥漫性甲状腺肿时，甲状腺内血管增生、充血。血流灌注显像表现为甲状腺提前清晰显影，颈动脉-甲状腺通过时间缩短，静态影像上呈典型的甲亢改变。提示甲状腺整体血流灌注量异常增加，功能增强。值得注意的是，在亚急性甲状腺炎的病程初期和慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)，血流灌注显像也表现为腺体血流灌注量增加。但在静态显像时，亚急性甲状腺炎则表现为局限性的显像剂分布稀疏缺损区,桥本甲状腺炎表现为显像剂分布可正常、
32、低下或不均匀。由此可与毒性弥漫性甲状腺肿相鉴别。Plummer病患者血流灌注影像上表现为病变腺瘤或结节提前显影,显像剂分布较正常增多，强度与颈动脉相近，提示结节血流灌注增高。(2)甲状腺结节性质的鉴别：当血流灌注影像上甲状腺结节部位显影明显减淡或不显影，静态影像呈冷(凉)结节，提示甲状腺结节部位血流灌注减少,功能受损。见于甲状腺囊肿、局限性炎性病灶或其他良性结节。如甲状腺结节血流灌注增加，静态显像为冷(凉)结节，则甲状腺癌的可能性较大。(三)甲状腺阳性显像1 .原理某些放射性核素或其标记的化合物可非特异地被甲状腺肿瘤或病变组织浓聚。因此，甲状腺阳性显像(thyroidpositiveimagi
33、ng)通过静脉注射这类显像剂后，在体外应用Y照相仪或SPECT进行动态、静态或多时相显像，以观察显像剂在甲状腺肿瘤或病变组织中摄取、分布、滞留和排泌的变化，从而对甲状腺肿瘤或病变组织进行定性、定位诊断。2 .检查方法目前，有多种显像剂用于甲状腺阳性显像(表8-l)o通常，在甲状腺常规静态显像后行甲状腺阳性显像，更有利于结果的判定。表8-1常用甲状腺阳性显像剂显像剂剂量(MBq)显像时间201TICI74Ill1015min和24h99mTc-MIBI3705551030min和23h99mTc(V)-DMSA37023h131I-MIBG3724h48h3 .适应证(1)甲状腺肿瘤性质的鉴别；
34、(2)寻找甲状腺癌转移灶，诊断复发灶;(3)鉴别诊断自主功能亢进性甲状腺结节。(1)正常情况下，在早期影像上可见甲状腺显像剂分布较均匀，且随时间延迟影像逐渐变淡，各时相影像上均无明显显像剂异常浓聚灶。(2)如常规甲状腺静态显像上冷(凉)结节有显像剂浓聚，可视为异常。5.临床应用(1)甲状腺肿瘤性质的鉴别：对于常规甲状腺静态显像上冷(凉)结节，如疑为甲状腺癌，则根据不同的病理类型采用不同的显像剂更有利于病变的诊断。甲状腺髓样癌可采用20iTI、i34-MIBG、99mTc-MIBI8-13).99mTcV-DMSA;未分化癌、甲状腺大嗜酸粒细胞瘤可采用图8-13甲状腺静态显像上冷(凉)”结节99
35、mTc-MIBI阳性显像(2)寻找甲状腺癌转移灶，诊断复发灶：在寻找甲状腺癌转移灶，诊断复发灶 时，虽然131I显像可用于有摄碘功能的乳头状或滤泡状等分化型甲状腺癌，但Tl和99mTc-MIBI显像即可用于有摄碘功能的甲状腺癌转移灶、复发灶,也可用于诊断无摄碘功能的甲状腺癌转移灶、复发灶(图8-14),显像的灵敏度明TI显像。显好于131I显像，且显像不受患者近期服用碘制剂、甲状腺激素等因素的影响，是目前临床上较理想的阳性显像剂。图8-14甲状腺癌转移灶99mTc-MIBI显像(3)鉴别诊断自主功能亢进性甲状腺腺瘤或单发结节：由于血中甲状腺激素水平升高,通过负反馈作用抑制垂体分泌TSH,使自主
36、功能亢进性甲状腺腺瘤或单发结节周围正常甲状腺组织摄134或99mfc4-功能受到抑制或降低,自主功能亢进性甲状腺腺瘤或单发结节在甲状腺常规核素显像上常表现为孤立的热结节，此时须与甲状腺先天一叶缺如、气管前不分叶甲状腺相鉴别。行99mTc-MIBI或2。ITl显像可使腺瘤或结节周边功能受抑制的正常甲状腺组织显影，有助于上述情况的鉴别。虽然99mTc-MIBI或2。ITl显像与TSH刺激试验显像的原理不同，但99mTc-MIBI或2。ITl显像具有方法简便、无过敏反应，完全达到了TSH刺激试验的诊断效果，可作为TSH刺激试验的替代方法而常规应用。(四)甲状腺激素抑制显像1 .原理正常情况下，当给予
37、外源性甲状腺激素时，血中甲状腺激素水平升高，通过负反馈作用抑制垂体分泌TSH,使甲状腺摄mi或99mTc04-功能受到抑制或降低。自主功能性甲状腺瘤或结节性甲状腺肿的自主功能性结节摄131I或99mTc4-功能则不受垂体TSH的调节。因此，口服甲状腺激素后，腺瘤或结节部位仍有聚131I或99mfc4-能力，而其周围的正常甲状腺组织的聚131I或99mTc4-能力完全丧失或被明显抑制。因此，甲状腺激素抑制显像(thyroidhormonesuppressionimaging)通过服用甲状腺激素前后两次显像，可有效鉴别自主功能性热结节。2 .检查方法患者行常规甲状腺显像后，口服干燥甲状腺制剂片(T
38、4)40mg/次,每日3次，连服14天，或三碘甲状腺原氨酸(T3)2540g次，每日3次，连服7天，第15天或第8天再做第二次甲状腺常规显像。3 .适应证判断甲状腺常规静态显像中伴周围正常甲状腺组织显影的热结节，是自主功能性甲状腺腺瘤或结节，还是非自主功能性甲状腺腺瘤或结节、局部甲状腺增生。4 .禁忌证本试验在高龄患者中易出现甲亢的症状，应注意临床观察；对合并有心脏病的患者，特别是患有心绞痛、心房纤颤和心力衰竭者禁用。5 .临床意义自主功能性甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿的自主功能性结节，在甲状腺常规静态显像时为热结节。在甲状腺激素抑制显像中，正常甲状腺组织功能因受到抑制而不显影或影像明显减淡,但
39、腺瘤或结节的影像不受影响，由此,可与非自主功能性甲状腺腺瘤或结节、局部甲状腺增生相鉴别。(五)甲状腺刺激显像L原理自主功能亢进性甲状腺腺瘤或结节，因周围正常甲状腺组织功能受到抑制，在甲状腺常规静态显像时常表现为单发孤立的热结节。甲状腺刺激显像(thyroidstimulationimaging)通过注射外源性TSH,恢复受抑制的甲状腺组织摄131I或99mTcCV功能。观察注射外源性TSH前后甲状腺常规静态显像的变化，可对自主功能亢进性甲状腺腺瘤或结节与甲状腺先天一叶缺如、气管前不分叶甲状腺相鉴别。2 .检查方法行常规甲状腺静态显像。随后，肌肉注射TSHlOlU。病程较长的继发性甲减者每天5I
40、U,连续注射3d0末次注射24h后以相同条件再次行常规甲状腺静态显像。3 .适应证鉴别诊断甲状腺常规静态显像中单发孤立热结节，是自主功能亢进性甲状腺腺瘤或结节，还是甲状腺先天一叶缺如、气管前不分叶甲状腺。4 .临床意义自主功能亢进性甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿的自主功能亢进性结节患者,在第一次甲状腺常规静态显像时单发孤立的热结节周边的甲状腺组织在TSH刺激试验后的显像上恢复显影。由此，与甲状腺先天一叶缺如、气管前不分叶甲状腺相鉴别。5 .注意事项(1)个别病人注射TSH后可出现恶心、呕吐、心慌、皮疹等过敏反应，故有过敏史者慎用。(2)重度垂体前叶功能衰竭及心脏病患者慎用。第二节甲状旁腺、肾上腺显
41、像一、甲状旁腺显像正常人甲状旁腺(Parathyroid)一般有四个，长56mm,宽34mm,厚12mm,重量3045mgo原发性甲状旁腺功能亢进症约80%由单发甲状旁腺腺瘤引起，约20%由甲状旁腺增生或多发甲状旁腺腺瘤引起,不到1%由甲状旁腺腺癌引起。手术是治疗甲状旁腺功能亢进症的有效方法。术前对病变的准确定位不仅可缩短术中寻找病灶的时间,而且也可避免因术中漏诊而进行再次手术。L原理用于核素甲状旁腺显像(ParathyrOidimaging)的显像剂主要为2。ITl和99mc-MIBL经静脉注射后，二者可浓聚于功能亢进的甲状旁腺病变组织，其机制尚不清楚，可能与病变组织局部血流增加、功能活跃有
42、关。正常情况下，201TI和99mTc-MIBI也同时被正常甲状腺组织摄取。利用99mTc4-只被甲状腺组织摄取的特点，通过应用计算机图像减影技术，将201TI或99mTc-MIBI的甲状腺影像减除,即可获得功能亢进的甲状旁腺病变影像。此外，由于功能亢进的甲状旁腺病变组织对99mTc-MIBI清除多慢于正常甲状腺组织，通过进行早期和延迟显像，可也显示功能亢进的甲状旁腺病变。2 .检查方法目前，甲状旁腺显像的主要方法有双核素减影法和单核素双时相法。常用的显像剂有2。199mTc-MIBI和99mTc4一0其中，9如五-|/|61更适合进行SPECT断层显像，有利于纵隔及甲状腺深部病灶的显示。(l
43、)20i99mTc4-减影法病人取仰卧位,伸展颈部,静脉注射2。ITl74MBq,515min后显像。配备低能高分辨或低能通用平行孔准直器。进行前位甲状腺与甲状旁腺影像采集(视野包括颈部和纵隔)。保持体位不动,静脉注射99mTcO4-185MBq,IOmin后采集相同部位影像。从2。ITl影像减去99mTcCV影像，即为功能亢进的甲状旁腺病变组织影像。也可以进行201TI99mTc4-双核素采集,以避免因体位移动对图像判读的影响。(2)99mTc-MIBI99mTcCU-减影法：按上述方法行9.五。4-甲状腺显像后，病人保持体位不动，静脉注射99mTc-MIBI555740MBq,30min后
44、显像。由99mTc-MIBI图像减去99mTc4-甲状腺影像获得功能亢进的甲状旁腺病变组织影像。(3)99mfc-MIBI双时相法静脉注射99mc-MIBI370MBq,1530min采集早期影像，23h再采集延迟影像。早期影像甲状腺显像较明显，延迟影像甲状腺影像明显减淡,而功能亢进的甲状旁腺病变组织显示明显。3 .适应证(1)功能亢进的甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生、异位甲状旁腺、甲状旁腺腺癌的诊断和定位；(2)移植甲状旁腺功能的判定。4 .正常图像正常情况下，甲状旁腺不显示。因此，减影后或延迟影像甲状腺区无局限性显像剂浓聚区，或仅有较淡的甲状腺影像。5 .临床应用(1)功能亢进的甲状旁腺腺瘤和
45、增生、甲状旁腺腺癌的诊断和定位：继发性甲状旁腺功能亢进多由甲状旁腺腺体的肿大增生引起,腺体重量常在LOg以上。原发性甲状旁腺功能亢进多由单发的功能亢进的甲状旁腺腺瘤引起。甲状旁腺增生表现为一个以上的显像剂浓聚区，腺瘤则多为单个显像剂浓聚区(图8-15)显像上病变可呈圆形、椭圆形、管形或不规则形。位置多在甲状腺内。图8-15甲状旁腺腺瘤99mTc-MIBI双时相显像有多种影响因素可导致显像出现假阳性或假阴性。假阳性的因素有甲状腺结节、显像剂分布不均、甲状腺癌及转移的淋巴结等。假阴性多由于病灶较小、部位较深或少数甲状旁腺内MlBl清除快于或等同于甲状腺所致。对于腺瘤，当瘤体重量大于1.0g时,2。
46、ITl和99mTc-MIBI显像的阳性率可达100%;重量为0.5g时，201TI显像的阳性率为50%,99mTc-MIBI显像的阳性率为70%;对于增生，显像的阳性率相对较低。行断层显像及术中丫探测有利于对小病灶的诊断和定位。(2)异位甲状旁腺的定位：异位甲状旁腺多位于纵隔、气管和食道间、颌下等部位。多为单个显像剂浓聚区。诊断异位甲状旁腺时，纵隔区等部位出现的局限性显像剂浓聚区应与肺部恶曲中瘤及其转移灶鉴别。二、肾上腺显像(一)肾上腺皮质显像1 .原理静脉注射放射性核素标记的胆固醇后，其在体内的生物学行为与胆固醇相同，均可作为合成皮质激素的原料被肾上腺皮质细胞摄取并酯化。肾上腺(adrena
47、l)摄取和浓聚的速度和数量与皮质的功能和代谢状态相关。由此，通过肾上腺皮质显像(adrenalcorteximaging),可以观察肾上腺皮质的位置、形态、大4*口显像剂分布的变化，判断其功能状态。2 .检查方法(1)病人准备注射显像剂前37d至检查结束,口服复方碘溶液每次510滴，每日3次，封闭甲状腺。检查前停用可减少或增加肾上腺皮质摄取显像剂的药物如普奈洛尔、ACTH.地塞米松、利尿剂、螺内酯、口服避孕药和某些降血脂药等，停用时间一般为26周。高胆固醇血症也可减少肾上腺皮质对显像剂的摄取。在显像的前一天晚上服用缓泻剂，以清除肠内放射性胆固醇的代谢产物产生的放射性，排除对图像分析的干扰。(2)显像剂：常使用的显像剂有mi-6-碘甲基-19-去甲基胆固醇(NP-59)、131卜6-碘代胆固醇(131I-6-IC)x131PadosteroI等。(3)给药方式：静脉缓慢注射显像剂37IllMBq,并注意观察病人有无不良反应。少数人可出现短暂的面部潮红、胸闷、心悸、腰背酸胀等反应，可自行消失，无需特殊处理。(4)显像方法：注射显像剂后第3、5、7和9天行肾上腺显像。Y照相机或SPECT配备高能平行孔准直器进行显像，探头尽量靠
