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1、第二十二章其它治疗第一节B射线敷贴治疗一、原理B射线有较强的电离能力，较弱的穿透能力，在组织内的射程仅几毫米。利用半衰期足够长并且有足够能量的纯发射体核素作为一种外照射源紧贴于病变部位，某些病变对B粒子照射较敏感（如毛细血管瘤），通过B射线对病变部位产生电离辐射生物效应，微血管发生萎缩、闭塞等退行性改变，可获得治疗疾病的目的。某些炎症经B射线照射后引起局部血管渗透性改变，白细胞增加和吞噬作用增强而获得治疗效果。增生性病变经照射后，细胞分裂速度减低而得到控制。B射线敷贴器敷贴器（applicator）就是根据这些基本理论设计的。二、治疗方法（一）敷贴器临床常用32P和90Sr-90Y两种敷贴器。
2、I%敷贴器化学形式是Na?H32p4,32p半衰期为m3天，纯B发射体，B粒子最大能量1.71MeV,在组织内最大射程可达8mm,一般是将32p溶液吸附在滤纸上自制成的不同形状和大小的公用敷贴器，或按病变形态大小制成专用的敷贴器。2.9%r-90敷贴器多为商品供应，在出厂时已密封于塑料或银片内。9。Sr半衰期为28.5年，其衰变时放出能量为0.55MeV的B射线产生治疗作用。由于其半衰期长，使用过程中只需每年进行一次衰减校正。（二）治疗方法有分次小剂量疗法和一次大剂量疗法，一般采用分次小剂量疗法。皮肤疾病总剂量为5IoGy,每周12次,分4次敷贴。血管瘤总剂量1525Gy,每周12次。眼科疾病
3、总剂量为1550Gy,每周12次。治疗后照射部位出现干性皮炎，如色素沉着，皮肤粗糙，有细微的鳞屑样改变及脱屑等。局限性神经性皮质、局限性慢性湿疹、局限性牛皮癣一次大剂量治疗的总剂量为5IOGy；分次小剂量治疗每次敷贴给予13Gy,总剂量615Gy为一疗程。如一个疗程未愈，3个月后可再行第二疗程治疗。一次大剂量疗法方法简便，病人易于接受，但采用本法时，要准时取下敷贴器，否则可能会发生过量照射损伤皮肤。三、适应证与禁忌证（一）适应证L病变较局限的慢性湿疹、牛皮癣和神经性皮炎;2 .毛细血管瘤和瘢痕疙瘩等皮肤疾病；3 .口腔黏膜白斑和妇女外阴白斑；4 .角膜和结膜非特异性炎症、溃疡、酱肉、角膜移植后
4、新生血管等眼部疾病。（二）禁忌证L日光性皮炎、复合性湿疹等过敏性皮肤病；2.泛发性神经性皮炎、泛发性湿疹和泛发性牛皮癣。四、疗效评价（一）局限性神经性皮质、局限性慢性湿疹、局限性牛皮癣敷贴期间部分患者的局部痒感可能加剧，但撤除敷贴后25天可减轻，一周后明显好转或消失，病变皮肤开始软化、变平，近期治愈率可达70%80%,有效率98%IO0%。（二）毛细血管瘤可分为毛细血管型和海绵状血管瘤型。从组织学看，前者多居于皮内，主要为充血的幼稚血管构成，对射线敏感；后一类面积大，由疏松的基质和较成熟的内皮细胞构成的毛细血管共同组成，对射线不敏感。特别是幼儿面积不大的粟粒状、点状或面积不大的略高出皮肤12m
5、m的皮内型毛细血管瘤较适宜，成人及其它类型的毛细血管瘤疗效稍差，海绵状毛细血管瘤或皮下型毛细血管瘤则不适合敷贴治疗。疗效与年龄及病变类型有关，通常年龄小，皮内的毛细血管瘤疗效较好，因为血管瘤组织的血管内皮细胞对射线的敏感性随年龄的增长而降低。早期治疗不仅疗效好，一般仅需一疗程就可治愈，且发生色素沉着等现象消失亦早。故对儿童毛细血管瘤应积极治疗。一岁以下儿童毛细血管瘤治愈率达70%80%。大部分患者于照射后23天出现血管颜色加深（充血）、局部发热、刺痛或蚁行感，几天后可减轻。疗程结束后数月可出现薄片状脱屑（持续13月），血管瘤颜色变淡，即干性皮炎。最佳者36月后血管瘤消失，且不留下痕迹。若治疗后
6、出现充血、水肿、灼痛、渗出和水泡形成则提示产生湿性皮炎，应及时处理,使其不发生感染或扩大，治疗后除保持较长时期的色素沉着外也可不留痕迹。五、注意事项L治疗时需注意对病变周围的正常组织加以严格的屏蔽和保护。2 .治疗眼病前，必须用1%可卡因进行角膜麻醉，用开眼器充分暴露病变，然后放置眼敷贴器并保持眼球位置不变。治疗后除局部痒感加重外，还可能出现病灶渗出液增加，轻度充血，水肿、红斑，脱屑，色素沉着以及轻微烧灼感，个别敏感者还可能出现湿性皮炎，治疗结束后310天可能发生干性皮炎。反应消退约需14周，色素沉着消退需数月。3 .多数患者经12次照射后痒感加剧，再经12次后痒感减轻或消失，以后皮肤变平变软
7、，最后恢复正常或留下暂时性色素沉着。部份病人可出现局部水肿充血、轻灼感，色素沉着和红斑反应等，部分病人还可出现干性皮炎。第二节前列腺增生90Sr-9治疗良性前列腺增生是老年男性常见病、多发病。由于多种因素使老年人性腺激素代谢障碍，导致尿道黏膜及黏膜下腺体增生或腺体基质组织（纤维和平滑肌）增生，压迫后尿道，使管经变细，从而增加排尿阻力，出现了以排尿困难为主的一系列临床症状，如尿急、尿频、尿等待、尿淋漓、尿潴留等排尿困难或尿路刺激等症状，严重者排尿不畅，残余尿越积越多，膀胱内压逐渐升高，尿液向输尿管及肾脏返流，引起肾功能不全。近年来使用经尿道或经直肠9。59。丫治疗仪治疗良性前列腺增生获得较满意的
8、治疗效果。一、原理90Sr-90Y前列腺增生治疗器（PrOStatiChyPerPIaSiaapplicator）是借助90Sr（锢）及其子体9。丫（钮）发射的B射线，经尿道壁或直肠壁照射增生的前列腺组织，依靠B射线的电离辐射生物效应，使增殖旺盛的细胞受到抑制、破坏、进而使前列腺腺体萎缩或产生其它退行性改变，减轻其对尿道的压迫和阻塞作用，从而使排尿困难得以缓解和尿路顺畅。由于Sr的B粒子能量为0.55MeV,在组织内的射程仅为23mm,因而起主要治疗作用的是其子体9Y的B粒子，其能量达2.27MeV,在组织内的最大射程接近Ilmmop粒子的穿透力较V射线小得多，因而射线的治疗仅限于浅表部位，不
9、会对其它脏器或邻近组织造成辐射损伤，治疗过程比较安全。二、治疗方法（一）仪器类型9Sr-9前列腺增生治疗仪有两种类型，一是经尿道9。5口。丫治疗器，二是经直肠叱炉之治疗器。L尿道9。5-9。丫治疗器类似金属导尿管或乳胶导尿管，其头部有导尿孔，对定位起决定作用，头部之后安置有环状9Sr-9放射源，360。方位，是治疗器的主要部分。治疗器直径控制在45mm之间。2.经直肠9（r9治疗器由常人的肛管尺寸确定其大小，治疗器头部呈半圆球状,整个治疗器呈圆柱状，离头端不远处安置乡与炉灯放射源，后端有显示长度的定位装置，B射线从一侧经直肠壁照射前列腺增生组织，以达到治疗目的。（二）治疗前准备1 .作前列腺超
10、声影像检查，明确增生肿大程度，检测雄激素（睾酮）水平和尿动力学指标。2 .使用经直肠治疗器者，需指诊或B超测定前列腺距离。3 .经尿道治疗器需使用福尔马林熏蒸消毒。4 .排空二便，清洗外阴部及肛门周围。（三）治疗方法及剂量使用经尿道90Sr-90Y治疗器时;先将润滑止痛胶或2%利多卡因凝胶注入尿道，然后将治疗器缓慢向内插入，待观察到有尿液从管道中流出时，示导尿孔已进入膀胱，再将治疗器向前推进1415mm,此时，放射源正好位于前列腺位置，即可实施B射线照射（360。方位）。治疗剂量遵守有效治疗剂量原则，每次30Gy40Gy（约需20min左右）。治疗总剂量60Gy80Gy,分两次给予，在第一次治
11、疗之后3035天，如果需要再给予第二次治疗，使受照射的组织保持组织要缩。使用经直肠9%-9。丫治疗器时,插入深度依据直肠指诊或B超数据或直肠镜确定，一般6075mm,治疗窗口对准前列腺位置。每次治疗控制吸收剂量为45Gy（吸收剂量率控制在1.53.5CGys）,每天一次，治疗10次为一疔程，治疗总吸收剂量为5056Gy。部分患者一个疗程后效果不明显，可休息11.5个月后，再实施第二个疗程（5次或10次）。三、适应证与禁忌证（一）适应证L高龄及高危前列腺增生病人；2 .经临床确诊工、n、m度前列腺增生患者；3 .前列腺增生重量40g,伴有尿道刺激症状者；4 .前列腺增生重量40g,但合并尿道梗阻
12、，膀胱尿残留量60ml者;5 .最大尿流率10ml秒，合并夜尿增多者。（二）、禁忌证L有严重心、肝、肾、肺、脑疾病，实施治疗有危险者;2 .传染病活动期或急性期患者（肝炎、结核等）；3 .尿道或肛管狭窄不能置入治疗器者。四、疗效评价9。5-9。丫治疗良性前列腺增生，只要总吸收剂量控制合适，绝大部分患者可以解除排尿困难，而对深部组织和邻近组织脏器不会产生辐射损伤，是一种安全、有效、经济、简便和无创伤的疗法。尤其适用于高龄患者。前列腺增生I、度患者，使用经尿道治疗器效果较好，尤其是侧叶增生患者。因为侧叶增生的前列腺是左右两侧压迫尿道侧壁，使此段的尿道前后经增长，左右经变小，尿道成延长之扁形裂缝，增
13、生组织完全处于放射源的照射之下。单次照射治疗，总吸收剂量在30Gy40Gy时，其有效率可达95%左右。部分患者会出现不同程度的无菌性炎性水肿现象，数日后即可清除，无其它副作用。另外，早期治疗较晚期治疗剂量小，疗效亦好。因此，经尿道9Sr-%Y治疗早期前列腺增生是一种非常有效的治疗方法。前列腺增生肿大常使腺体中间沟变浅、消失或肿大突出压迫直肠，增生或肥大较严重患者（In度或In度以上），使用直肠型治疗器进行照射治疗，疗效较好。一个疗程的总吸收剂量控制在4050Gy,每天治疗一次，710次为一疗程，有效率为8090%。研究发现，前列腺增生肿大愈明显，疗效愈好。疗效不佳者多属增生肿大不明显患者。可能
14、因为增生旺盛的前列腺组织对射线尤为敏感，抑或腺体过度增大挤压直肠与腺体之间的软组织，使腺体与直肠的距离相对缩短，射线易于穿透直肠壁达到前列腺体之故。通过治疗，排尿无力，尿线细等症状改善率最高，说明增生肥大的前列腺受到射线作用而产生萎缩，腺体体积变小，从而解除对尿道的压迫与阻塞，使排尿畅通。如果一个疗程后尚未痊愈的患者，应考虑给予第二个疗程治疗，但间隔时间至少一个月以上。三、注意事项L无论经尿道或经直肠治疗，治疗器表面应光滑，以免损伤尿道或直肠，使用前使用润滑剂；2 .使用尿道型治疗器时，不可将放射源部分伸入到膀胱内，以免引起放射性膀胱炎；3 .严格控制治疗剂量，以免剂量不足或剂量过大;4 .由
15、于前列腺过度增生，尿道的前列腺段受压严重，治疗器前进中，该尿道易受到创伤而致出血，尤其是膜部和膀胱颈狭窄部，是出血的多发部位，应予以充分注意。第三节类风湿性关节炎的99TC-MDP治疗类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是一种慢性、反复发作性、非特异性和周围对称性多发性关节炎。目前尚无有效的治疗手段。一、原理99TC-MDP铝一亚甲基二瞬酸盐俗称“云克是新研制的治疗药物，用于治疗类风湿病的确切机理尚不清楚，可能与调节人体免疫功能有关。亚甲基二瞬酸盐能抑制前列腺素的产生，并通过螯合金属离子而降低基质金属蛋白酶（包括胶原酶）的活性，从而具有消炎镇痛作用，并防止胶原酶对软骨
16、组织的分解破坏作用。亚甲基二瞬酸盐能抑制磷酸钙结晶形成，防止磷灰石结晶聚集成大块颗粒，同时能抑制破骨细胞活性，防止羟基磷灰石结晶溶解，抑制骨吸收，修复破骨。二、治疗方法（一）治疗前准备1 .检测类风湿因子（RF）,c反应蛋白，关节X线片或ECT片等检查以明确诊断；2 .检测肝、肾功能和血压。（二）方法与疗程99TcMDP静注液由A剂（高得酸钠注射液）和B剂（注射用亚锡亚甲基二磷酸盐冻干品）组成，在临用前混合。99TjMDP静滴液为冻干粉剂，使用时用25Oml30Oml生理盐水溶解稀释，静脉滴注3小时以上。如果静脉滴注速度太快，可能影响肾功能。一般患者使用99TC-MDP静注液即可，疗程可根据个
17、体差异，先静脉注射12个疗程，即2040次，每天1次，每次5.5mg支，含得户9TC）仅为0.05咫。然后再根据疗效情况决定是否继续治疗。对于病情严重患者或病程较长的患者，宜采用静滴液和静注液联合应用的方法，即先用静滴液25天，每天200mg,每次静滴3小时以上,然后用静脉注射法,每天注射一支，也可两支合并隔天注射一次。当疗效比较好后，可酌情延长注射间隙时间，一周注射两次，每次一支，逐步停药，可达到理想疗效，并且停药后不易反复。三、适应证及禁忌证（一）适应证已确诊类风湿性关节炎患者。（二）禁忌证严重过敏性体质、血压过低、严重肝、肾功能不良患者禁用。四、疗效评价99TC-MDP治疗类风湿性关节炎
18、，不仅具有抗炎药的消炎镇痛作用，还具有激素和慢作用抗风湿药的免疫抑制作用，且没有常规抗风湿药物的严重毒副作用。与常规抗风湿药比较，99TC-MDP治疗类风湿关节炎疗效快，有效率高，一个疗程有效率在80%以上，两个疗程，有效率可达90%左右。99TC-MDP是低毒抗类风湿关节炎新药，总体有效率可达8090%,但也有部分患者使用后疗效不佳。可能与个别患者对99TC-MDP吸收差、敏感性差、患有多种疾病等有关。五、注意事项1 .个别患者注射99TcMDP后，发生一过性皮疹，常较轻微，不需停药，不影响治疗进行。2 .其注射液剂量小，对肝、肾功能没有什么不良影响。但静滴液剂量大，静滴时速度不宜太快，应静
19、滴3小时以上，否则对肝、肾功能有一定可恢复性影响。3 .个别患者在使用99TC-MDP后，骨关节疼痛有暂时加重的现象，这是由于血钙浓度降低过多引起，此时，应配合静滴葡萄糖酸钙，可以减轻疼痛症状。（龙洪清）第四节13”治疗脊髓空洞症一、原理脊髓空洞症，也叫空洞性脊髓炎（SyringomyeIitis）,其基本病理改变是脊髓炎，临床主要表现为感觉和运动障碍。临床上分为交通性与非交通性两种，交通性者临床多见,其髓内空洞由中央管扩大引起,与第四脑室相通，主要位于高位颈段，也可累及脑干及胸腰段等；非交通性的空洞与髓内病变一致，多由髓内肿瘤、血管病变、坏死性脊髓炎、蛛网膜炎、严重外伤等引起。使用I%治疗脊
20、髓空洞症的确切机制尚不清楚，可能与射线照射后所产生的生物效应,使得炎性浸润减轻、空洞缩小、神经元受压减轻有关。二、治疗方法1 .治疗前3天口服复方碘溶液，每日三次，每次5滴，持续服用3天，以封闭甲状腺。2 .空腹口服Na叫200Ki(7.4MBq)每周两次,口”总剂量800Ci(29.6MBq)为一个疗程。3 .治疗三个疗程，每个疗程间隔三个月。4 .治疗过程中，同时口服维生素Bl和维生素C。三、适应证临床确诊为脊髓空洞症、内科治疗效果不佳，无严重心、肝、肾疾病者，均可考虑采用131I治疗。四、疗效评价多数脊髓空洞症患者经治疗后，症状不同程度的明显改善。秦明秀报道了两例脊髓空洞症患者在131I治疗后均获得实质性的改善。华中科技大学协和医院在曾先后用13”治疗9例脊髓空洞症患者，除一例疗效不明显外，其余病人均有不同程度的改善，起到了良好的治疗效果。五、注意事项L在行131I治疗前必须提前三天用复方碘溶液封闭甲状腺，以保护甲状腺功能。2.合并严重心、肝、肾疾病，妊娠的患者不宜进行本治疗。(黄代娟)汉英索引:applicator敷贴器prostatichyperplasiaapplicator前列腺增生治疗器rheumatoidarthritis,RA类风湿性关节炎
