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1、第二十章32P治疗血液病1936年，Lawrence首次应用32p治疗慢性淋巴细胞性白血病，从而开创了临床应用32p治疗血液病的先河。后来应用32p治疗真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等也相继见诸报道。国内从1959年开始应用32p治疗血液病（主要指真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性淋巴细胞性白血病等增生性血液疾病），获得了令人满意的效果。32P在衰变过程中发射纯射线,其最大能量为L71MeV,平均能量为0.695Mev,在组织内最大射程为8.6mm,平均射程为4mm032P的物理半衰期为14.3天，在正常人体内的有效半衰期为9-11天。进入体内的32P主要沉积在生长迅速的组织内（
2、如造血组织、淋巴结、脾脏等，特别是骨髓和骨），并参与DNA与RNA的合成，进入组织的32p量取决于骨髓的结合率、尿排量、以及细胞代谢对核昔酸的需求量。32p在细胞内的聚集程度与细胞分裂的速度成正比，血液系统恶性细胞分裂增殖迅速，32P进入到这类增生的细胞核内参与细胞DNA合成的量也随之增多。真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和白血病均属血细胞增生性疾病。这些过度增生的细胞增加了对磷的摄取量。若给病人引入32p,则可被迅速生长的组织大量摄取，通常多出正常组织的34倍。由于32p产生的射线所致的辐射生物效应能使过度增生组织中细胞的DNA和RNA发生破坏，另外，32P衰变后形成的32S也可以导致核
3、酸结构的改变，从而抑制了血细胞的异常增生，达到治疗的目的。第一节32p治疗真性红细胞增多症真性红细胞增多症（polycythaemiavera,PV）是一种原因尚未完全明了的慢性造血系统增生性疾病。本病起病缓慢且病程较长，常伴有白细胞和血小板的增多，头痛、头晕、乏力、颜面及皮肤呈暗红色、肝脾肿大和结膜充血等为常见的症状和体征，出血、血栓形成和脑溢血是最常见的并发症。实验室检查：红细胞计数明显增多，可达710x1012l,血红蛋白也明显升高，达180230gL,白细胞和血小板数量高于正常，并以红细胞容量增多和血浆容量正常为特征。骨髓显像可见活性骨髓增生并向周围扩张。一、治疗方法1 .病人准备治疗
4、血液病所用32p的化学形式为32磷酸氢二钠(Na2H32PO4)O治疗前，患者应低磷饮食一个月，以促进32P的吸收。为防止脑血管意外(血栓形成或出血)的发生,对病情严重的患者可先采用放血疗法,每次放血200400ml,约需12次。脾过大者应先行X射线照射脾脏，使脾脏缩小后方可行32p治疗。2 .治疗药物剂量及给药方式使用剂量的大小参照患者的一般状况的好坏，根据患者体重、红细胞、白细胞、血小板、红细胞压积升高幅度和脾脏大小等因素酌情增减。口服法：可采用一次口服32pill222MBq(36mCi),也可采用分次给药法，即每次给予32p74148MBq(24mCi),间隔710天再给予148296
5、MBq(48mCi)。此外，还可以采用静脉注射法，其药物剂量应为口服的4/5,按2.7753.7MBq(75IOoiICi)Kg体重给予首次量,总量148222MBq(46mCi)3 .关于重复治疗通常治疗后6个月血细胞可恢复正常，如一次治疗效果不佳，可以重复治疗，但两次治疗的间隔最好为半年以上，不能少于4个月。因为红细胞寿命一般在120天左右，过早介入治疗容易引起骨髓抑制。重复治疗的指征是红细胞、血红蛋白、红细胞压积仍高于正常范围，并有继续上升趋势。需重复治疗者，如其症状无缓解，可适当增加剂量；症状部分缓解者应适当减少剂量；对症状缓解后又复发者使用剂量宜小。如多次32P治疗无效,则改用其他方
6、法治疗。二、适应证与禁忌证(一)适应证L确诊的真性红细胞增多症患者，有明显的临床症状和体征;2 .红细胞计数大于6X1012/L；3 .血红蛋白量大于180gL;4 .血小板计数大于IXI(F/L；5 .红细胞压积大于50%。(二)禁忌证1 .白细胞计数小于4xl()9L,血小板计数小于IXlOII/L；2 .脑出血急性期；3 .合并严重肝、肾、肺功能不全或有其他急性感染者；4 .活动性肺结核患者;5 .妊娠或哺乳期妇女。三、疗效评价32P治疗真性红细胞增多症是一种毒性低、反应小的治疗方法，一般无特殊不适。通常在给药两周后，病人头痛、头晕和乏力等症状开始减轻，13个月后，脾脏缩小、红细胞和血红
7、蛋白下降。治疗过程中应特别注意射线对造血系统的抑制作用，防止白细胞和血小板减少等并发症（尤其是血栓形成和出血）的发生，另外对于感染的控制也十分重要。32p治疗真性红细胞增多症具有疗效高、缓解期长、毒副反应小、方法简便、剂量容易控制和可重复治疗等优点，是一种较满意的治疗方法。但疗效出现较缓慢,主观症状改善往往先于客观检查指标，常常在治疗后23个月出现病情好转和血液检查指标接近正常。国内外文献报道的治疗后缓解率基本一致，完全缓解率82.9%,部分缓解率13%,无缓解率2.8%。一个疗程的缓解期可以从数月到10年左右，平均为12年。缓解期为612个月者约占65%、19年者约占25%、10年以上者约占
8、10%O由于32p治疗后对过度增生的红细胞、白细胞和血小板均有抑制作用，能有效降低血栓形成和出血的发生率以及缓解肝脾肿大，因此，已成为临床治疗真性红细胞增多症的一种有效方法。四、预后与随访由于真性红细胞增多症是一种慢性进行性疾病，因而不管采用哪种治疗方法，最终将因血管或血液方面的并发症而死亡。死亡原因包括血栓形成、出血、感染、肝肾功能不全、急性白血病等。32p治疗能降低并发症发生率和死亡率，从而达到延长病人生命的目的。如果在32p治疗后加用抗凝剂、血管扩张剂或对症支持疗法，对减少血栓形成、减轻症状将起到更加积极的作用。真性红细胞增多症经32P治疗后是否会导致白血病发病率增高问题，一直是人们争论
9、的焦点。目前对于白血病的产生到底是真性红细胞增多症本身的转化，还是与32P治疗有关，尚无定论。提出32P治疗导致白血病的学者认为过量的32P的射线照射能抑制骨髓造血细胞，因而白血病的发病率明显提高。有人报告一组（1222例）用32p和X射线治疗的真性红细胞增多症患者，其白血病发病率为10%,未用32p和X射线治疗的发病率仅为1%。而持不同意见的学者则认为：真性红细胞增多症经32P治疗后白血病发病率升高与32P治疗无关。因为真性红细胞增多症、骨髓纤维化和白血病同属骨髓增生性疾病，是疾病演变过程中的不同阶段。临床上常见三种疾病同时存在或相继出现,是由于32p治疗后,并发症出现几率减少，患者寿命延长
10、，增加了真性红细胞增多症转化为白血病和骨髓纤维化的机会。第二节32p治疗原发性血小板增多症血小板增多症可分为原发性血小板增多症(PrimarythrOmbCythemia)与继发性血小板增多症(SeCondarythrOmbCythemia)两种。原发性血小板增多症是一种少见的、原因不明的慢性骨髓增生性疾病。其特点是血小板持久性增多，常伴有反复自发性皮肤黏膜出血、血管内血栓形成和脾脏肿大，但红细胞计数正常，骨髓图显示巨核细胞明显增生。1955年Woodrow首先报道用32P治疗本病。一、治疗方法原发性血小板增多症的发病年龄、病程经过以及转归等和真性红细胞增多症相似,因而临床上用32P治疗原发性
11、血小板增多症的方法和真性红细胞增多症的方法大致相同。1 .病人准备参见本章第一节。2 .治疗剂量及给药方式可以采用口服或静脉注射32p的方法。首次32p治疗用量为Ill148MBq(34mCi),并根据病人的一般情况酌情增减剂量。治疗后观察24周，如无明显好转，可再次给予74IIlMBq(2-3mCi)032p治疗后应每隔两周查血小板计数，以观察疗效和防止血小板下降过快。当血小板控制到治疗前的50%时，要多观察一段时间，并慎用32p。若需重复治疗，32p用量应较前一次增加25%,但需控制总量不能超过259MBq。治疗中应注意出血和血栓形成，如遇急性出血应立即输血。如治疗后6个月疗效较差，应改用
12、其他方法治疗。二、适应证与禁忌证(一)适应证有出血及血栓病史，血小板计数大于IOXIoIL,白细胞计数小于51010L,红细胞计数基本正常，符合原发性血小板增多症诊断标准者。(二)禁忌证各种原因引起的继发性血小板增多症患者；伴有严重脑、肺、肾栓塞的患者。三、疗效评价与预后通常在32p治疗后4周左右血小板计数开始下降，出血症状减轻，乏力缓解，6周后下降到正常水平。一般经过一次治疗即可控制出血达到暂时性完全缓解。32P治疗后的缓解期平均1年左右，一般在118个月之间，有的患者缓解期可达数年之久。与真性红细胞增多症一样，32p治疗后白血病发病率增高问题，目前仍存在争议，尚无定论。第三节32p治疗慢性
13、白血病白血病(IeUkemia)是一种原因不明的恶性疾病，以造血细胞组织呈现异常弥漫性增生、周围循环血液中白细胞总数显著增加并有幼稚细胞出现为本病的主要特征。Lawrence首先发现白血病组织能较正常造血组织聚集更多的磷，并于1939年成功的应用32P治疗了慢性淋巴细胞性白血病。一、治疗方法1 .病人准备32p治疗前和治疗期间应低磷饮食，有利于对投药量的估算并确保32P的充分吸收。一般在治疗前先服用示踪量的32p,连续3天测定24小时大小便中32p的排出百分率，预测32p的吸收排泄情况，供确定治疗时32p用量参考。进入体内的32p绝大部分经肾脏排泄，且在肝脏内的浓度较高，故在给病人服药前应常规
14、检查其肝肾功能。2 .治疗剂量及给药方式一般宜采用分次给药法，给药途径分为口服给药和静脉注射给药两种。由于用32p治疗白血病时，患者的个体敏感性及对治疗的反应存在差异，故给药方式要视病人的具体情况区别对待。由于口服32p后在胃肠道的吸收无明显规律可循，一般认为以静脉注射途径给药为好。Low-Beert等主张首次服用32P剂量按296370KBq(8-10Ci)Kg体重计算，以后根据病人对治疗的反应情况增加到按550IlIOKBq(15-30Ci)Kg体重计算,每周服用两次，以确保逐步增加机体的辐照剂量，维持达到治疗水平的32p药物浓度23周以上，使白细胞计数缓慢下降至(1020)xl09L,并
15、根据治疗期间患者白细胞计数的变化情况，适时增减32p的用量及作为判断是否继续治疗的依据。另外，也有人主张依据白细胞计数多少来确定32p的用量。如对慢性淋巴细胞性白血病患者而言若白细胞计数少于40l09L者，静脉注射剂量为55.5MBq(1.5mCi);白细胞计数为(40IOo)XIO时者,静脉注射剂量为74MBq(2mCi)；白细胞计数大于IoOXlO9/L者，静脉注射剂量为92.5MBq(2.5mCi).如果采用口服法则适当增加剂量。如第一次治疗效果不佳，第二个疗程至少应间隔46个月进行，第二个疗程的32p用量可酌情增加74148MBq(24mCi)。实际治疗中可根据病情与病程增减用药量及给
16、药次数，密切观察白细胞计数的变化和并发症的情况，及时采用对症治疗。二、适应证与禁忌证（一）适应证凡慢性粒细胞性白血病或淋巴细胞性白血病，症状明显，特别是迟缓型和中等型，伴有白细胞增多，白细胞计数大于30l09L,血小板计数大于80109L,血红蛋白量大于50gL,无急性期临床表现，不能用X射线治疗或化疗有反应或无效者。（二）禁忌证1 .急性和亚急性白血病；2 .慢性白血病急性发作并伴有中毒、高热或脾栓塞；3 .血红蛋白、血小板显著下降（血红蛋白量小于60gL）的重度白血病患者；4 .合并严重肝肾功能不全或活动性肺结核患者。三、治疗反应与疗效评价32p治疗时一般无特殊反应，部分患者可出现食欲下降
17、、胃痛、喉痛和轻度心悸等；少数患者在服药一周后出现轻微流泪、手足发麻以及微血管暂时性扩张等反应。一般无需特殊处理，可自行消失。32p的疗效常于给药后24周出现，病人自觉症状好转，表现为全身症状的改善，肝脾肿大显著缩小，体重增加。周围血象明显好转，以白细胞计数变化最明显。骨髓象可见中幼粒细胞和晚幼粒细胞明显减少，成熟粒细胞增多，周围白细胞计数下降，贫血情况得到纠正。慢性粒细胞性白血病患者经32p治疗后，其寿命较未治疗可延长数月；慢性淋巴细胞性白血病患者可以延长一年左右，32P治疗与化学疗法和X射线治疗的疗效近似。虽然32p也不能治愈慢性白血病，但能控制症状和并发症，且与其他治疗方法相比治疗反应较小，能在一定程度上延长患者的寿命，提高患者的生活质量。在治疗中需注意以下问题：1 .凡出现白细胞计数降至30l（）9L或给药已达预计总量时应立即停药观察；2 .慢性淋巴细胞性白血病对32p较敏感，首次用药应控制在74lllMBq（23mCi）范围内；3 .脾脏过大者，应先行X射线照射治疗；4 .病情严重并伴有贫血者应配合输血和维生素治疗。（何建军）中英文索引：Polycythaemiavera,PV真性红细胞增多症Primarythrombcythemia原发性血小板增多症Secondarythrombcythemia继发性血小板增多症leukemia白血病
