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1、第十八章甲状腺及肾上腺疾病的治疗第一节131I治疗甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,简称甲亢）是体内甲状腺激素过多而引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组内分泌疾病的总称。其中以GraVe4病Ctoxicdiffusegoiterz毒性弥漫性甲状腺肿，GD）最常见,约占甲亢的85%。GD病因尚未完全清楚，近年研究提示GD是一种器官特异性自身免疫性疾病，在治疗上尚缺乏完全针对病因的方法，而以抑制甲状腺激素分泌、减少甲状腺组织来达到治疗目的。目前公认可行的治疗方法有】叫、抗甲状腺药物（ATD）和手术治疗。自从1942年开始使用1叫治疗甲亢以来，国内外大量的临床
2、经验证实该方法安全简便、疗效确切、复发率低、并发症少且治疗费用低，已成为治疗甲亢的主要方法。一、原理甲状腺高度选择性摄取无机碘以合成生理需要的甲状腺激素，甲亢时摄碘量明显增多，其在甲状腺内有效半衰期约为3.54.5天，有较长的停留时间；衰变时发射的B射线射程平均Imm,几乎全部为甲状腺组织所吸收；使用适当剂量的131I,其辐射生物效应使功能亢进的甲状腺细胞受破坏，甲状腺缩小、甲状腺激素的合成减少而达到治疗的目的。二、治疗方法（一）治疗前准备1 .明确诊断，对育龄妇女要注意排除妊娠；2 .停服影响甲状腺摄取mi的食物和药物；3 .常规体格检查和作相应的实验室检查；4 .行甲状腺吸1注率和有效半衰
3、期测定，如外源碘的原因致摄1311率低或有效半衰期少于3天，应间隔一定时间或暂作抗甲状腺药物治疗一定时间后再次检测；5 .正确估算甲状腺重量，可通过甲状腺显像、超声检查和触诊确定；6 .对重度甲亢患者，根据病情应先作对症综合治疗，如抗心衰、抗感染、升白细胞或给予B受体阻滞剂、镇静剂辅助治疗，补充维生素和钾、镁等。一些中药制剂有减轻甲亢症状的作用，而不影响甲状腺摄取I。(二户3治疗剂量的确定1 .131I剂量的计算有几种确定m治疗剂量的方法，最常用的是按每克甲状腺实际吸收放射性活度计算给药，计算公式：13“剂量（MBq 或 Ki）=一般每克甲状腺组织计划量为2.594.44MBq(70-120C
4、i),此公式按有效半衰期为5天设计，若有效半衰期小于或明显大于5天，可将上述公式计算结果乘以5Teff,2 .调整mi剂量的因素从公式中可看到1注剂量大小主要取决于甲状腺的重量和摄1吗率，正确估算甲状腺重量显得尤为重要。一般甲状腺越重，每克计划用量就越大。此外，许多因素可影响13”治疗效果，有必要根据具体情况对计算剂量进行修正。增加剂量的因素：对于甲状腺较大或质地较硬者，结节性甲状腺肿伴甲亢者，年老、病程长、抗甲状腺药物治疗效果差者，有效半衰期较短者应适当增加治疗剂量。减少剂量的因素：对年龄小、病程短、未经抗甲状腺药物治疗、有效半衰期长，尤其是甲状腺较小、手术后复发或第一次治疗后明显改善而未痊
5、愈者应适当减少131I剂量。(三)给药方法空腹一次口服法，剂量大于555MBq(15mCi)或合并症明显者可采取分次给药法，首次服总量的2/3,剩余剂量间隔47天服完。(四产”治疗注意事项1 .1叫要准确分装，病人与剂量核对后方可服用；2 .空腹服药，服药后2小时方可进食；3 .服药后注意休息，预防感染，避免劳累和精神刺激，不能揉压甲状腺；4 .服1吗后2周内不宜服用含碘食物与药物，由于1注效果要在23周后出现,应在131I治疗后作相应的对症处理；5 .对病情重、体弱的患者，必要时可在13“治疗后23天给抗甲状腺药物至症状缓解，或住院综合治疗；6 .嘱注意放射防护，注意半年内不宜怀孕；7 .应
6、告知病人治疗的疗效、可能出现的副反应及出现时间，嘱病人按时复查。（五）误服I后的处理L催吐或胃管吸出；2 .立即口服过氯酸钾20030Omg,一日三次；3 .口服利尿药；4 .输液或多饮水、常排空小便；5 .10%氯化钾IOmI,一日三次。（六）重复治疗对于I治疗后半年尚未痊愈者，可行再次治疗，剂量按每克甲状腺实际吸收13”活度计算,但对无效或加重的病例3个月后即可行第二次治疗,剂量要适当增加。三、适应证与禁忌证（一）适应证1 .确诊的甲状腺功能亢进患者；2 .抗甲状腺药物治疗效果差或无效、过敏或治疗缓解后复发的青少年甲亢患者；3 .甲亢伴白细胞或血小板减少者；4 .甲亢伴心房纤颤；5 .抗甲
7、状腺药物治疗或手术治疗后复发者；6 .桥本氏甲亢药物治疗效果不佳，摄I率增高者。（二）禁忌证1 .妊娠或哺乳期甲亢患者;2 .近期急性心肌梗死的甲亢患者；3 .甲亢伴严重肝、肾功能损害者。（三）适应证与禁忌证选择中一些关注的问题1.青少年甲亢的13”治疗问题13“治疗甲亢的适应证和禁忌证经过长期的实践已形成了主流观点。以前临床上对131I治疗甲亢是否有年龄的限制一直有争议，人们担心的是治疗甲亢是否会引起躯体效应和遗传效应，即是否会致癌、影响生育和后代的改变。60年的临床应用，大宗病例随访观察，已解除人们这一疑虑，认为治疗没有年龄限制，任何年龄组的甲亢原则上均可用】31|治疗。在英国和荷兰,建议
8、儿童和青少年甲亢可将I治疗作为首选或第二线治疗方法,因为这一年龄组的患者难坚持抗甲状腺药物治疗、副作用出现或反复复发势必影响生长发育、读书和就业，治疗尽快控制甲亢后更利于生长发育。国内多数学者认为，青少年甲亢患者宜首选抗甲状腺药物治疗，如效果不佳或不能坚持服药治疗者，则选择m治疗。4 .有合并症的甲亢患者治疗问题1吗治疗甲亢时，绝大部分药物浓聚在甲状腺，对其它脏器辐射很小，不会引起骨髓抑制和肝功能损害，因此对甲亢合并白细胞或血小板减少、肝功能轻度损害者，首选I%治疗。甲亢合并甲亢性心脏病往往是甲亢反复复发、未能控制的结果，在治疗上1吗治疗更具优势。5 .重症甲亢的13治疗问题以往对病情严重的甲
9、亢患者13治疗较慎重，近年来对重度甲亢以I为主的综合治疗显示了明显的优势，可使甲亢尽快控制；对甲状腺明显肿大合并甲亢者，治疗并不加重压迫，可缩小甲状腺达到治疗和美容的目的。6 .桥本氏甲亢该病无论用什么方法治疗，其发展的结局都将是甲状腺功能减退。而N治疗可很好的治愈甲亢，避免了甲亢对身体的损害。7 .妊娠及哺乳期妇女胎儿甲状腺在妊娠12周开始发育，1吗可经胎盘进入胎儿甲状腺，有可能影响胎儿甲状腺的正常发育和功能，阻碍胎儿大脑发育和胎儿生长，虽然文献曾报道由于疏忽而在孕12周前应用131I治疗，未见胎儿不正常，但治疗原则是孕妇禁用治疗。哺乳期1吗乳汁分泌24小时可达口服量的4.5%,这势必影响婴
10、儿甲状腺功能，故要使用131I治疗应停止哺乳。8 .甲亢近期内有心肌梗死患者使用mi治疗有可能由于甲状腺滤泡的破坏，大量甲状腺激素进入血液，加重心脏负担，诱发心梗的再度发生。故这类病人应先用抗甲状腺药物控制症状，病情稳定后再考虑N治疗。甲亢合并严重肝、肾功能不全者，H治疗有可能加重肝、肾功能损害，应予慎重。四、治疗反应与处理（一）早期反应绝大多数甲亢患者131I治疗后无任何不良反应，少数病人服131I后一周内出现轻微的反应，可在甲状腺部位出现轻微压痛、发痒。这是轻度无菌性放射性甲状腺炎之故，持续一周左右可自行消退，无需特别处理，全身反应主要表现为乏力、纳差、口干、恶心、头晕，少数病人皮肤瘙痒或
11、皮疹，这与个体敏感性有关。一般对症处理，休息后可消失，无需特别处理。少数病人症状加重，一般在13治疗后2周内出现，表现为原甲亢症状加重，如心跳加快、乏力加重、汗多、睡眠不好、体重下降，极个别病人，特别年龄大，有严重合并症，m治疗前未用ATD控制症状，在治疗后由于感染，精神刺激或太疲劳等因素下可能诱发甲状腺危象（thyroidstorm）,其临床表现是多样性的，以高热（39。C以上）、心动过速（160次min以上）、大汗淋漓、继而皮肤干燥、腹泻、黄疸、烦躁不安，最后心衰、休克，死亡率可达20%50%,对这类病人要加强甲亢危象预防措施，尽早诊断危象前期，尽快积极抢救治疗。（处理办法可参考内科学）（
12、二）晚期反应1 .甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲低）甲低是】以治疗最常见、最主要的并发症。13“治疗后，少数病人可出现甲低，一年内出现的甲低称之为早发甲低，发生率6%左右，早发甲低是射线对甲状腺直接作用的结果，与I剂量成正比，亦取决于个体敏感性，但目前无控制个体敏感的方法。多数病人症状较轻，为短暂性，69个月后可自行恢复，这是由于暂时受射线抑制的甲状腺细胞有所恢复或残留的甲状腺组织代偿增生的结果，故对TSH偏高但45mlUL或甲状腺尚可触及、甲低症状较轻的早发甲低一般不给予甲状腺片替代，定期随访观察其功能变化；甲低症状明显或有突眼者要替代治疗，一般在13”治疗一年后停甲
13、状腺片6周后，复查甲状腺激素和TSH,以排除永久性甲低的可能。131I治疗一年后发生的甲低称为晚发甲低，其发病率每年以2%3%递增，原因尚不明确，目前研究认为与m剂量大小无关，主要与自身免疫过程和甲亢自然病程转归等因素有关。因为晚发甲低不是mI治疗所特有，可见于甲状腺次全切除和抗甲状腺药物治疗后，一些人未经任何治疗也可出现甲低。目前尚无阻止或减少晚发甲低发生的方法和措施，故1吗治疗后应长期随访定期检查，一旦出现甲低就是永久性的，要及时替代治疗，人体每天需要甲状腺素100g，很容易调整正常，维持正常生活。2 .GraVeS，眼病（GO）同手术和抗甲状腺药物治疗一样，甲亢治疗后，有少数患者原有突眼
14、症状加重，目前认为GO是一种器官特异性自身免疫性疾病，是由于甲亢患者循环中产生了针对球后细胞或眼外肌细胞的自身抗体，引起自身免疫反应。治疗后是否突眼加重与选择的治疗方法是无关的。甲亢131I治疗后突眼的防治方案：（1严U治疗前无突眼者，治疗后注意随访，若出现甲低要及时替代；若出现突眼，应使用糖皮质激素综合治疗。(2严”治疗前合并轻、中度突眼者，应注意观察，当甲状腺激素降至正常即给予甲状腺片40mg天或L-T450100g/天，一般不主张常规使用糖皮质激素。(3严”治疗前合并严重突眼者，治疗后23天开始使用强的松，3060mgd,持续一个月，奏效后渐减至维持量，疗程不少于3个月。必要时加用环磷酰
15、胺，一疗程用量46g。同时在131I治疗后一周加用甲状腺片40mg天或L-T450-100g/天，对眼刺激征明显者要加强眼球局部的保护治疗。(4)131l治疗后出现新的突眼或原突眼加重者的治疗同(3)。(5)云克(99TC-MDP)治疗GO：碍具有较多的化学价态，用于标记亚甲基二瞬酸(MDP)的得V9TC)为四价态，易得到或失去一个电子，通过电子的得失，可以清除体内自由基,保护人体内超氧化物歧化酶(SOD)的活性,调节人体免疫功能，能抑制病理复合物的产生和沉积，降低TRAb、TGA等抗体的水平，可用于治疗自身免疫性疾病，临床用于治疗GO有一定疗效。3 .其他问题1吗治疗是否引起甲状腺癌或者其他
16、癌变、白血病、不育或在其后妊娠发生死胎、畸形及遗传性疾病的发生率增高，经过几十年大量的病例观察、深入研究，已有定论。发现其发病率并不高于正常人群，甚至那些因甲亢内分泌紊乱而不育的病人，经131治疗后恢复其生育能力，经长期随访，体格和智力发育都良好。从辐射剂量的角度来看，用370MBq(IomCi严治疗甲亢时，全身所受辐射量为45mGy(4.5rad),骨骼为68mGy(6.8rad),男女性腺分别为28mGy(2.8rad)和25mGy(2.5rad),小于X线钢剂灌肠时性腺受到的照射量，肝48mGy(4.8rad),此剂量不足以引起造血、生殖系统和肝脏的放射性损害。五、疗效评价1 .甲亢的疗
17、效服mI后2周，甲亢症状渐减轻，甲状腺缩小，体重增加，治疗后23个月甲亢症状和体征基本消失，部分病人作用较缓慢，治疗后56个月症状可继续改善，一次服药总有效率95%以上，治愈率在50%85%不等，无效率2%4%,复发率1%4%,一般叫剂量越大，一次治愈率越高，但早发甲低率也增高。服1吗后半年复查，临床上根据甲亢症状体征消除程度、血清甲状腺激素水平和TSH水平将治疗效果评价为治愈、好转、无效、复发和甲低。大多数学者把131I治疗后甲低作为甲亢痊愈统计。2 .甲亢合并症的疗效甲亢合并突眼：突眼是甲亢最常见的并发症，发生率可达50%70%,20%突眼出现在甲亢之前，甲亢与突眼同时出现约占39%,甲亢
18、诊断后出现突眼约占41%,经】吗治疗后多数患者突眼逐渐减轻，随甲亢好转而好转，少数可能无变化或突眼加重。I治疗是否加重突眼，目前尚无依据。甲亢突眼是一种器官特异性自身免疫性疾病，可能与基因、自身免疫、眶内成纤维细胞活性，环境、吸烟等因素有关，对mI治疗后突眼继续或加重者，要注意TSH水平，避免甲低，联合糖皮质激素和“云克治疗可使突眼减轻。甲亢合并心脏病：甲亢性心脏病以心房纤颤、心脏扩大最多见,随甲亢的治愈，心脏大多数可恢复正常。甲亢合并其他心脏病者，如冠心病、风心病等，甲亢治愈后心脏症状可以减轻，但不能完全恢复。甲亢合并肌病：甲亢性肌病患者表现为肌力下降、肌肉萎缩，甲亢治疗后，肌肉恢复正常。周
19、期性麻痹患者多数为男性，发生率1.9%,随甲亢的治愈，周期性麻痹不再发作。甲亢合并重症肌无力较少见，多为女性，与甲亢病因不同，治疗甲亢对其帮助不大，也有报道】叫治疗后有明显改善。甲亢合并糖尿病：甲状腺素具有促使血糖增高的作用，I治疗后随甲状腺激素浓度的降低而改善糖尿病的碳水化合物代谢，使糖尿病症状得以缓解、改善。甲亢合并肝功能损害：由于甲亢毒症引起肝功能损害，m治疗后随甲亢的治愈而肝功能恢复正常，甲亢合并其他原因引起的肝功受损亦可由于治愈甲亢后，减轻了肝脏的损害。(6)甲亢合并精神病：甲亢性精神病可随甲亢治愈而好转。总之，13“治疗甲亢疗效肯定，方法简便，安全，副作用少，费用低已为国内外公认，
20、与抗甲状腺药物治疗、手术治疗相比，治疗甲亢是目前成本效益比最好的治疗方法。第二节131I治疗分化型甲状腺癌甲状腺癌按病理分为乳头状腺癌，滤泡状腺癌，髓样癌和未分化癌，甲状腺乳头状癌和滤泡状癌又称为分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma,DTC),若肿瘤组织中乳头状、滤泡状癌均存在称为混合性甲状腺癌。乳头状甲状腺癌最多见，约占甲状腺癌的70%,恶性程度不高，生长缓慢，但易于淋巴转移。滤泡状甲状腺癌约占甲状腺癌的15%20%,恶性程度略高于乳头状癌，易于血行转移。DTC及其转移病灶具有摄取碘、合成和分泌甲状腺激素功能，同时受TSH的调节。虽然其摄碘不如正常甲状
21、腺滤泡细胞，但在去除正常甲状腺组织后及高浓度TSH刺激下能摄取足够的131I,集中照射可有效地破坏转移病灶以达到治疗目的。一、131I去除DTC术后残留甲状腺组织对DTC首选手术治疗，由于甲状腺全切手术并发症较多，目前普遍选用甲状腺次全切手术，残留的甲状腺组织应该用mi去除，以减少癌肿的复发率和提高生存率。(-)131去除残留甲状腺组织的必要性1 .DTC的癌灶是多发性，乳头状癌术后残留甲状腺组织中高达88%有微小癌灶，滤泡状癌多中心癌灶比例为13%16%o131I去除残留甲状腺组织可消除微小DTC,明显地降低复发率和转移的可能。2 .50%70%乳头状癌病人初诊时伴有颈淋巴结转移，即使未触及
22、肿大的淋巴结，颈清除术标本中阳性率也达60%76.4%;33%滤泡状癌初诊时伴有远处转移，去除残留甲状腺组织后，TSH的增高可提高DTC转移灶的摄131I能力，有利于131I显像寻找DTC转移灶和利用131I治疗DTC转移灶。3 .去除残留甲状腺的m剂量，常可发现诊断剂量】吗全身显像未能发现的DTC转移灶。4 .131|去除残留甲状腺组织后，有利监测Tg的水平。血清Tg水平的增高常提示DTC复发或转移。(二)治疗方法1 .病人准备近期做手术者，待手术创口痊愈(46周)后可进行】3去除治疗；术后已服甲状腺片者，应停止服用甲状腺片或LT446周，待TSH升高，或停L-T4后改服用T3三周，然后停用
23、T3两周；忌碘4周；测定甲状腺摄131I率，进行甲状腺显像，检测TSH,T3,T4(FT3,FT4),Tg、TgA.肝肾功能，作X线胸片和心电图；13”治疗开始至13”治疗后一周，常规口服泼尼松IOmg一日三次，预防和减轻】吗可能引起的局部水肿、疼痛。2 .叫去除剂量常规给予3.7GBq(IOOmCi),若残留的甲状腺组织过多或摄大于30%可考虑适当减少去除剂量，以减轻mi的副反应，如果去除治疗前已发现有功能的转移灶，mi剂量可用达5.557.4GBq(150200mCi)3 .服1叫方法和注意事项空腹一次口服131L病人应住院隔离治疗，体内残留mi剂量小于或等于LllGBq（3OmCi）方可
24、出院。服后多饮水，及时排空小便，减少对生殖腺、膀胱和全身的照射，每天至少排大便一次，以减少肠道的照射。服i3i后嘱病人常含话梅或维生素C或咀嚼口香糖，以促进唾液分泌，预防或减轻辐射对唾液腺的损伤。在服1叫去除治疗后57天作全身显像，了解有否转移灶，为进一步随访和治疗提供依据。服1吗后的甲状腺激素替代：甲状腺组织残留较多者，于服1吗后一周开始使用甲状腺激素替代，一般甲状腺片40mg或L-T45（g,每日23次。应根据TSH和甲状腺素水平调整服甲状腺素的剂量。使TSH保持正常低水平，以起到抑制治疗的作用，若m去除治疗前患者已明显甲低，可于服1吗后24小时给甲状腺激素。（7）131l治疗后女性患者一
25、年内，男性患者半年内均须避孕。4 .治疗反应及处理服mi治疗后，早期可出现甲状腺部位肿痛、上腹不适、恶心，部分可见唾液腺肿痛，应作对症处理，很少出现晚期并发症。（三）适应证和禁忌证1 .适应证DTC术后有甲状腺组织残留者，其摄1注率大于1%,甲状腺显像见甲状腺残留影像者。2 .禁忌证妊娠或哺乳期患者；甲状腺术后创口未愈合者；WBC低于3.0x109l者；肝、肾功能严重受损者。（四）疗效评价去除治疗36个月，停用甲状腺激素46周后作复查，当TSH高于正常，甲状腺摄mi率小于1%,诊断剂量1吗显像甲状腺床无甲状腺组织显影者为完全去除，否则为去除不完全。与去除疗效有关的因素主要有：性别、残留甲状腺组
26、织的多少、残留甲状腺摄碘率的高低、m剂量、甲状腺外是否有功能性转移灶等（表18-1）o表18-1相关因素与去除效果性别131I剂量(GBq)摄叫率()功能性转移灶男女V3.73.731有无去除率()65.584.263.385.391.776.851.426.193.9目前认为手术+m去除残留甲状腺组织+甲状腺激素替代治疗是治疗DTC最佳的方案，单纯手术有32%复发，手术+甲状腺激素替代治疗复发率为11%,用上述方案复发率为2.7%,死亡率可降低3.85.2倍，有报告一组267例用mi完全去除残留甲状腺者，死亡率仅为3.1%,而未去除残留甲状腺组织者，死亡率高达58.8%o（五）随访和重复治疗
27、去除治疗后36个月复查，常规作体检，甲状腺摄I率、mi全身显像、X线胸片、B超、血清甲状腺激素、Tg和TSH测定，作出疗效评价，若残留甲状腺去除完全，未发现DTC转移灶，则1年后随访，1年后仍为阴性，可2年后随访，2年后复查阴性，则在以后随访的间隔时间可适当延长。若随访中发现未完全去除,应再次13”去除治疗,直至去除残留甲状腺组织为止。发现转移则行转移灶的131I治疗。二、I治疗分化型甲状腺癌转移灶(一)治疗方法1 .病人准备(I)忌碘4周；(2)停服甲状腺片或T446周或TSH30mlU/L后，可行131I治疗；(3)常规作甲状腺摄131I率、131I全身显像、胸片、检测血TSH,甲状腺激素
28、、Tg.TgA.肝、肾功能。2 .I剂量的确定转移灶部位不同，所用mi剂量不一样，甲状腺床的复发灶或颈部淋巴结转移者，明剂量为3.75.5GBq(IOo150mCi);肺转移者5.556.48GBq(150175mCi),若是弥漫性肺转移者，为防止放射性肺炎及肺纤维化,可适当减少剂量,给药48小时后体内mi滞留量不超过2.96GBq(80mCi),骨转移者7.4GBq(200mCi)o3 .服1吗方法及注意事项基本与1吗去除分化型甲状腺癌残留组织相同，甲状腺激素的替代应在治疗后24小时开始，甲状腺片40mg,一日三次，尽早纠正甲低，提高患者生活质量和降低TSH,以抑制DTC细胞的生长。要注意复
29、查甲状腺功能和TSH水平，保持TSH正常低值或略低于正常水平。(二)适应证与禁忌证1 .适应证分化型甲状腺癌原发病灶已全切除，残留甲状腺组织已用1吗去除，复发灶或转移灶不能或不愿手术切除而具有浓聚131I功能者。DTC患者，残留甲状腺组织已完全去除，显像未发现转移灶，但血Tg水平升高者。2 .禁忌证同13去除DTC术后残留甲状腺组织。(三)副反应及处理早期治疗反应及处理基本同1虫去除治疗，多次治疗者可有骨髓抑制，但多数为轻度、可逆性的；弥漫性肺转移反复大剂量治疗，可能引起放射性肺炎和肺纤维化，应控制m剂量；白血病发病率与自然人群发病率相似；m治疗后不孕、流产、早产或基因缺陷等发生率与正常人群无
30、差别。(四)疗效评价1 .疗效判断标准在I治疗后36月复查，作13”全身显像和Tg等检测。治愈：转移灶摄1注功能完全消除、Tg阴性；好转：转移灶缩小，摄I功能部分消除，血Tg水平较治疗前降低；(3)无效：治疗前后转移灶大小及其摄131I和Tg水平无变化；加重：治疗后显像见转移灶增大或出现新的转移灶，血Tg水平增高。2 .疗效叫治疗DTC转移灶总有效率为84%91%。疗效与年龄、病理类型、转移部位、范围及病灶摄I功能有关。3 对疗效有利的因素：年龄小于40岁的DTC转移者，乳头状癌、软组织或颈淋巴结转移者、转移灶范围小和摄1吗率高者。4 对疗效不利的因素：年龄大于40岁的DTC转移者、滤泡癌肺转
31、移、尤其是骨转移者，转移灶范围大且摄】3“率低者。有报道DTC有远处转移不用13”治疗者，75%在5年内死亡，而经mi治疗消除病灶后，显像为阴性者，死亡率3.0%3.2%,显像仍为阳性者死亡率为56.5%63.3%,肺转移者131I治疗后10年生存率87%,而骨转移者为44%o5 .随访及重复治疗服1吗治疗后36月进行随访，随访项目与I去除残留甲状腺组织相同，若病灶完全消除，嘱长期甲状腺片替代治疗。每年或2年随访一次，若随访发现转移灶未完全消除、无效、加重或复发，即应给下一疗程治疗。直到转移灶完全消除为止。重复治疗的间隔一般在3个月以上，治疗原则与首次相同。重复治疗的次数和累积接受1吗总量没有
32、严格限制，主要根据患者病情需要和身体状况而定。第三节】吗治疗自主功能性甲状腺瘤自主功能性甲状腺瘤也称毒性甲状腺腺瘤(toxicthyroidadenoma,Plummers病)，瘤体多为单个，其摄碘、生产和分泌甲状腺激素不受丘脑-垂体-甲状腺轴调节,临床特点为：患者中、老年女性多见，病程缓慢；甲亢症状不典型，一般较轻，常以单一器官受累较为明显，如心脏；无突眼，可触及甲状腺结节；甲状腺摄取m率正常或偏高，T3抑制试验阳性，T3T4高于正常；甲状腺显像见“热结节，结节功能不受抑制，本病主要采用1注或手术治疗。一、原理自主功能性甲状腺瘤摄取131I和分泌甲状腺激素不受TSH调节，当过多的甲状腺激素分
33、泌时，抑制了垂体TSH的分泌，而降低正常甲状腺组织摄取1注，瘤体摄取不受调节，显像可见的结节区热而周围被抑制的甲状腺组织显影很淡或完全不显影，当给予治疗量mi时，大多被甲状腺结节所摄取，而正常甲状腺组织几乎不摄取或摄取极少，131I发射的射线产生的生物效应使瘤体受破坏而达到治疗目的。三、治疗方法（一）治疗前准备1 .病人准备与治疗GraVeS,病基本相同。2 .保护正常甲状腺组织，当正常甲状腺组织未被完全抑制时,应给甲状腺片40mg一日三次，共2周，或L-T450g一日三次，共2周，保护正常甲状腺，第二次显像甲状腺完全抑制后方可131I治疗，因131I再循环过程中可被瘤体外甲状腺组织所摄取，故
34、131I治疗后仍需继续服用甲状腺片或LT4片1个月。3 .如在诊断过程中使用过TSH者，应在给TSH后2周以上才施行】叫治疗。（二）治疗剂量给予55511:IOMBq（1530mCi）一次口服，结节小于3cm者给555740MBq（1520mCi）,结节大于3cm者给7401100MBq（2030mCi）,治疗剂量的决定除结节大小外尚应参考摄131I率和有效半衰期加以调整。（三）给药方法一次性空腹口服。（四）治疗后注意事项1 .一般注意同1吗治疗甲亢方法中的Q）点；2 .对并发症如心房纤颤明显者，要加强对症治疗；3 .由于剂量较大，要注意放射防护，病人应住单间房。三、适应证和禁忌证（一）适应证
35、1 .已确诊的Plummers病；2 .PIUmme4病有手术禁忌证或不愿手术者。（二）禁忌证1 .妊娠和哺乳期患者;2 .瘤体过大，疑有恶变，或热结节区内出现“冷区，摄13率过低者应首选手术切除(对于瘤体小，无明显甲亢者可观察)；3 .严重肾功能不全者。四、疗效评价治疗效果与13用量大小有密切关系，当辐射剂量达300Gy(30000rad)时，治愈率达83%,而200Gy(2000Orad)时，治愈率降为48%,再治疗PlUmmeyS病无效率仅1%,极少发生甲低。一般在服13”之后23个月，结节逐渐缩小，临床症状逐步改善，甲状腺激素水平恢复正常，结节的消除较症状慢，在34个月显像大部分结节消
36、除，结节外甲状腺组织恢复功能；一些结节缩小，但周围甲状腺组织功能未完全恢复，应继续观察，不必急于再次治疗，若6个月后仍未痊愈者，可行第二次N治疗。第四节神经内分泌肿瘤的131I-MIBG治疗嗜倍细胞瘤(PheoChrOmOCytoma)和神经母细胞瘤(neuroblastoma)是属于起源于交感神经胚细胞的肾上腺素能肿瘤，也是常见的神经内分泌肿瘤。嗜铭细胞瘤分泌大量儿茶酚胺引起高血压。神经母细胞瘤恶性程度高，发病年龄小，易广泛转移，手术治疗为首选，对外放疗、化疗疗效不佳，131I-MIBG(metaiodobenzylguanidine,间碘茉脏)特异性内照射治疗具有相当优势。一、原理131I
37、-MIBG是一种神经元的阻断剂，其化学结构与去甲肾上腺素相似，能与肾上素能神经递质的受体高度特异性结合。引入体内后能被具有神经分泌颗粒的所有肿瘤如嗜倍细胞瘤、恶性嗜铭细胞瘤及其转移灶、神经母细胞瘤等肿瘤所摄取，同时可浓聚在甲状腺髓样癌和类癌组织中，大剂量131MlBG的进入，B射线的集中照射，杀伤或抑制肿瘤细胞，而达到治疗目的。二、治疗方法(一)病人准备1 .治疗前7天开始，停用影响】3iMIBG摄取的药物，如利血平、可卡因、生物碱、羟基多巴胺、胰岛素、神经阻断剂等。2 .治疗前3天开始服用复方碘溶液，每次510滴，每天三次，直至治疗后2周。3 .作诊断性131I-MIBG显像，每24h测定肿
38、瘤的摄取率，连续7天，计算131I-MIBG在肿瘤中的有效半衰期和最高摄取率。4 .应用CT或B超测算肿瘤体积，计算肿瘤照射剂量。5 .常规作血常规、肝肾功能等检查。6 .治疗前测定24小时尿儿茶酚胺浓度，以便作疗效评价。7 .病人住入放射性隔离病房。（二严Il-MIBG剂量由于摄取率和有效半衰期会随治疗次数的增加而减低，故第一次和第二次治疗剂量应采用允许量的最高量，以提高疗效。一般剂量7.4GBq（200mCi）,也可按每疗程肿瘤200Gy的吸收剂量计算131I-MIBG用量。（三）给药方法将131I-MIBG溶液加入250ml生理盐水中缓慢静脉滴注，9012Omin内滴完，在此过程中要注意
39、检测脉率、血压，必要时作ECG监护。治疗后一周作13斗MIBG全身显像。（四）重复治疗再次治疗的条件主要是观察肿瘤是否具摄取131I-MIBG的功能，间隔治疗的时间一般在4个月至一年，根据病情和病人体质可缩短治疗间隔，每次给药如低于3.7GBq（IOOmCi）,可缩短到1至2个月。目的要求消除所有摄取131I-MIBG病灶为止。三、适应证1 .不能手术切除的嗜格细胞瘤患者；2 .手术后肿瘤残留、术后复发及术后预防性治疗；3 .转移性嗜倍细胞瘤患者；4 .恶性神经母细胞瘤患者；5 .具有摄取】叫一MIBG的其他神经内分泌肿瘤，如甲状腺髓样癌等。四、禁忌证2.白细胞少于4.0x109l、红细胞少于
40、2.5X1O12/L、血小板少于80x109L者。五、疗效评价恶性嗜格细胞瘤总有效率一般为50%70%,一般通过四方面评价疗效：高血压改善情况；尿儿茶酚胺浓度改变程度；酚苇明用量是否减少或停用；肿瘤是否缩小或消失。神经母细胞瘤总有效率为35%80%,其疗效及预后主要取决于临床分期、患者年龄、肿瘤部位、分泌儿茶酚胺的类型和速率、血清铁蛋白水平及肿瘤组织细胞学特点等。六、毒副作用严重毒副作用少见，早期全身反应主要是恶心、呕吐、乏力，一般需对症处理即可，可见暂时的白细胞和血小板减少，经升白细胞、支持治疗可恢复。治疗过程中封闭甲状腺失败者可出现甲低。未见对身体其他组织器官有明显的损伤。（覃伟武）中英文对照索引hyperthyroidism甲状腺功能亢进症，简称甲亢toxicdiffusegoiter毒性弥漫性甲状腺肿thyroidstorm甲状腺危象hypothyroidism甲状腺功能减退症，简称甲低differentiatedthyroidcarcinoma,DTC分化型甲状腺癌toxicthyroidadenoma,Plummer,s病毒性甲状腺腺瘤pheochromocytoma嗜铭细胞瘤neuroblastoma神经母细胞瘤131l-metaiodobenzylguanidine,131I-MIBG间碘苇服
