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1、第一章呼吸系统疾病病人的护理第一节呼吸系统的解剖生理一、呼吸系统的解剖结构呼吸系统由呼吸道、肺和胸膜组成（一）呼吸道呼吸道是气体进出肺的通道，以环状软骨为界分为上下呼吸道L上呼吸道：由鼻咽喉组成2.下呼吸道：由气管支气管组成,右侧支气管较粗,短而陡直,临床上将直径小于2亳米的细支气管称为小气道,是呼吸系统疾患的常见部位（二）肺和胸膜:肺位于胸腔内纵隔的两侧,左右各一,是进行气体交换的场所.二、呼吸系统的生理功能（一）肺的呼吸功能具有肺通气与肺换气功能，肺是双重血液供应，即肺循环和支气管循环第四节肺炎病人的护理本节考点：肺炎病人护理，其中休克型肺炎的临床表现及护理措施为重点肺炎是由多种病原菌引起
2、的肺实质或间质内的急性渗出性炎症。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。一、按解剖位置分类（-）按解剖位置分类L大叶性肺炎炎症起于肺泡，通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延，以致一个肺段或肺叶发生炎症（肺实变），故又称为肺泡性肺炎。致病菌多为肺炎球菌。2 .小叶性肺炎病原体经支气管入侵播散引起细支气管，终末细支气管及肺泡的炎症，又称为支气管肺炎。常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起。3 .间质性肺炎为肺间质的炎症。（二）按病因学分类细菌性肺炎最为常见，其次为病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体均可引起肺炎，细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。（）根据感染
3、来源分类L社区获得性肺炎在医院外罹患的感染性肺实质炎症。主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。2.医院获得性肺炎病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48h后在医院内发生肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌,包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。二、肺炎链球菌肺炎的护理肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，典型病变呈大叶性分布。临床表现以寒战、高热、咳嗽、及咳铁锈色痰为特点。（一）病因及发病机制当全身抵抗力低下时，特别是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受损而发病。受凉、淋雨、过劳、酒醉、长期卧床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。病人多见于既往健康的男性青壮年。（二）临床表
4、现1 .症状典型表现起病多急骤，寒战、高热，数小时内体温可高达3941C,呈稽留热型。全身肌肉酸痛,患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。干咳，少量黏痰，典型者在发病23天时咯铁锈色痰。偶有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。感染严重病人可出现意识模糊、烦躁不安、嗜睡、澹妄、昏迷等神经精神症状。严重感染中毒病人易发生休克型肺炎，表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿。可以体温不升，常无咳嗽、咳痰现象。2 .体征肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音，干湿性啰音，累及胸膜时，可闻胸膜摩擦音。休克型肺炎出现休克体征。病变广泛者可因缺氧而引起气急和发绡。
5、消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。（）辅助检查L血象检查白细胞计数可达1O1O9-2O1O9L,中性粒细胞比例增多，在80%以上，伴有核左移和（或）细胞内中毒性颗粒。2 .X线胸片早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。病情发展，肺段或肺叶出现淡薄、均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影。（四）治疗原则L抗生素治疗，首选青霉索治疗，对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素、林可霉素等药物如抗生素治疗有效，2472小时后体温即可恢复正常，抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药，改为口服用药,维持数天。3 .尽量不用退热药，避免大量出汗，影响临床判断。禁用抑制呼吸的镇静药。有发绢情况，应予以吸
6、氧，如发纳明显且病情不断恶化者，可进行机械通气。4 .休克型肺炎末梢循环衰竭时，首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整；使用适量的血管活性药物,维持收缩压在1213.3kPa（90IoOnImHg）,同时宜选用23种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药。对严重者可考虑使用糖皮质激素；注意纠正水、电解质及酸碱失衡。（五）护理措施L缓解不适，促进身心休息（1）病人应卧床休息，给予高蛋白质、高热、高维生素、易消化的流质或半流质，鼓励多饮水，每日饮水量在1500200OmL（2）高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖，适当增加被褥。（3）高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或酒精擦浴降温，或按医嘱给予小
7、剂量退热剂。退热时需补充液体，以防虚脱（4）胸痛时嘱病人患侧卧位。2 .促进排痰，改善呼吸气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸入，流量24Lmin痰粘不易咯出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。3 .密切观察生命体征和神志、尿量的变化，下列情况应考虑有中毒型肺炎的可能：出现精神症状；体温不升或过高；心率140次/分；血压逐步下降或降至正常以下；脉搏细弱，四肢厥冷，冷汗多,发绢,一般情况衰竭；白细胞过高(30109L)或过低(4109L)o4 .中毒型肺炎的抢救与护理(1)病人应平卧，头部抬高15：保温、给氧；(2)迅速建
8、立两条静脉通道，保证液体及药物输入，输液速度不宜过快。(3)严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，记录24小时出入量：同时配合医师做好抢救工作。(4)进行抗休克与抗感染治疗：纠正血容量：补充水分，一般先静脉输给5%葡萄糖氯化钠溶液或低分子右旋糖醉，以维持血容量，减低血液黏度，预防血管内凝血：按医嘱给以血管活性药(如异丙基肾上腺素等)，使收缩压维持在1213.3kPa左右，或用血管扩张药改善微循环；严密监测血压变化；注意水电解质和酸碱失衡；输液不宜太快，以免发生心力衰竭和肺水肿，如血容量已补足而24小时尿量仍少于400ml,应考虑有肾功能不全；监测血气及电解质：抗感染治疗：按医嘱
9、定时给予抗生素，并注意其不良反应。练习题：1. 急性上呼吸道感染最常见的细菌为()2. .溶血性链球菌3. B流感嗜血杆菌4. C肺炎球菌5. D葡萄球菌6. E革兰阴性杆菌2 .细菌性肺炎最常见的病原菌（）A.葡萄球菌B肺炎球菌C大肠球菌D铜绿假单胞菌E克雷伯杆菌3 .患者男性，23岁，突然畏寒、发热伴胸痛2天，胸透见右中肺有大片炎性阴影，咳大量铁锈色痰，患者最有可能疾病（）A慢性支气管炎B支气管哮喘C支气管扩张D肺炎球菌肺炎E肺气肿第五节支气管扩张症病人的护理本节考点：（I）支气管扩张病人的护理中体位引流和咳血护理（2）临床表现（3）治疗要点支气管扩张症（简称支扩）是由支气管及其周围肺组织
10、的慢性炎症损坏管壁，导致支气管管腔扩张和变形。临床上以慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血为特征。（一）病因及发病机制大多数支气管扩张症由于支气管、肺组织感染和支气管阻塞所引起:病因以儿童期期的麻疹、百日咳、肺炎最为常见。肺结核、重症肺炎、CoPD等也可引起。反复或严重的感染损伤支气管各层组织，尤其平滑肌和弹力纤维，削弱了管壁的支撑作用，在咳嗽时管内压力增高及呼吸时胸腔内压的牵引下，逐渐形成支气管扩张。肿瘤的压迫引起支气管部分阻塞，导致通气和引流不畅，促使支气管管壁破坏而形成支气管扩张。（二）临床表现多数患者在12岁前，多于青年、幼年期发病，病程呈慢性过程。常在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病
11、史，以后伴有反复发作的下呼吸道感染。典型表现：（1）慢性咳嗽、咳大量脓痰与体位有关，多为阵发性，常在晨起和夜间卧床时加重，痰量每日可达数百毫升，痰液静置后可分三层：上层为泡沫、中层为黏液、下层为脓性物和坏死组织，伴有厌氧菌感染时痰液恶臭（2）咯血约50%70%的病人有不同程度的反复咯血，从痰中带血到大量咯血，临床上咯血量分为痰中带血、少量咯血VKX）In1/d、中等量咯血100500Inl/d、大量咯血500ml/d,或一次300500ml。咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系，而与疾病严重程度不完全相关。咯血量与病情严重程度有时不一致。部分病人以反复咯血为惟一症状，临床称之为“干性支
12、气管扩张”。（3）体征早期或干性支气管扩张可无阳性肺部体征。继发感染时可在病变部位听到局限性、固定性湿啰音。长期反复感染多伴有营养不良和肺功能障碍，并可伴有杵状指（趾（）1.控制感染急性感染时应根据症状、体征、痰液性状，必要时根据痰培养及药物敏感试验选用合适抗生素C常用阿莫西林、环丙沙星或头胞类抗生素口服，或青霉素肌内注射，每日2次。如有厌氧菌混合感染者加用甲硝哩或替硝哇等。2 .痰液引流同样是重要治疗，它可保持气道通畅，减少继发感染和减轻全身中毒症状。（I）祛痰剂：常用复方甘草合剂IOmI或氯化钱0.3g、浪己新16mg,每日3次，口服。痰液黏稠时加用超声雾化吸入治疗，每日23次。有气道反应
13、性增高者可加入支气管扩张剂，以提高祛痰效果。（2）体位引流：应根据病变部位采取不同体位进行引流，引流时，耍密切观察病人病情变化及咳痰的情况，以防发生意外。3 .咯血的处理参见肺结核。4 .手术治疗病灶较局限者，内科治疗无效应考虑手术治疗。5 .其他加强营养，纠正贫血等。（四）护理措施1 .急性感染或病情严重者应卧床休息。病人取舒适体位，保证病人每天饮水量应在150OnIl以上。充足的水分有利于痰液稀释，易于咳出。提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。2 .清除痰液超声雾化吸入和蒸汽吸入，指导有效咳嗽，遵医嘱给予祛痰剂。3 .体位引流（1）引流前准备：1）向病人说
14、明体位引流的目的及操作过程，消除顾虑，以取得病人的合作。2）依病变部位不同，采取相应的体位，使病变部位处于高处，引流支气管开口向下。同时辅以拍背，以借重力作用使痰液流出。每次5-10分钟加到每次15-30分钟;3）引流宜在饭前进行，防止饭后引流致呕吐。必要时，对痰液黏稠者可先用生理盐水超声雾化吸入或用祛痰药（漠己新、氯化镂等）以稀释痰液，提高引流效果。（2）引流过程中应注意观察病情变化，如出现咯血、呼吸困难、头晕、发绡、出汗、疲劳等情况及时停止。（3）引流完毕，擦净口周，漱口，并记录排出的痰量和性质，必要时送检。引流后护理：病人休息，漱口，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。练习题：1 .支气管
15、扩张大咳血患者最危险且最常见的并发症是A严重贫血B窒息C休克D发热E继发感染2 .支气管扩张最常见原因A肺结核B肿瘤压迫C严重的支气管-肺感染和支气管阻塞D肺囊性纤维化E继发感染3 .患者女性65岁，诊断为支气管扩张，咳血IOOlnl后突然出现胸闷气促、张口瞪两手乱抓、大汗淋漓牙关紧闭，此时患者应取A头低足高位，头偏向一侧B平卧头偏向一侧C端坐位D患侧卧位E去枕平卧第六节慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人的护理本节考点：L慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人护理措施2.病因及临床表现慢性支气管炎（简称慢支）是指支气管壁的慢性、非特异性炎症，以咳嗽、咳痰，反复生感染为特征。多发生于中、老年人，是呼吸系统的
16、常见病，常可发展为阻塞性肺气肿。肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大，伴有肺泡及其组成部分的病理改变。慢性阻塞性肺气肿，是由于在慢性支气管炎症和肺气肿的病理基础上，出现气道阻塞，气体排出受阻，肺功能检查提示气流受限现象。把具有气流受阻并且不能完全恢复的这类疾病统称为慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）。（-）病因及发病机制1 .吸烟是重要的发病因素。2 ,感染病毒、细菌和支原体感染是本病发生及加重的重要因素之一。3 .大气污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激，损伤气道黏膜，纤毛运动减弱，清除功能下降。细胞毒性作用，黏液分泌增加，为感染增加有利的条件。4 .气候冷空气刺
17、激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。5 .遗传因素有研究表示，I抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。6 .理化因素刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激常为慢性支气管炎的发病原因之一。7 .过敏因素尤为喘息型患者，常有过敏史，过敏原有尘埃、尘蛾、细菌、真菌、花粉及化学气体等。（二）临床表现慢支症状表现为咳、痰、喘、炎四症。早期咳嗽较轻微，只在气候寒冷或突变时发生，重者则四季均咳。一般晨间咳嗽较重，痰液多为白色黏液泡沫状，当发生感染时，痰量增多，尤以体位变动或清晨起床时痰液过多，可有脓性及黏液脓性痰，偶可带血。喘息型慢支有支气管痉挛，可有喘息，可闻及哮鸣音。慢性支气管炎反
18、复发作，不断加重可发展为阻塞性肺气肿。除慢支症状外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难,静息时也会感到呼吸困难。典型肺气肿的体征是：桶状胸，胸部呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸减弱（）辅助检查1 .血液检查细菌感染时，自细胞增高、核左移及中性粒细胞比例增多。喘息型病人可有嗜酸性粒细胞增高。2 .痰液检查痰培养可了解致病菌种类指导治疗。3 .X线检查可见肺纹理增多、紊乱，两下肺较明显。肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间隙增宽。4 .肺功能检查（四）治疗原则L劝导病人戒烟，避免诱发因素，加强锻炼，增强体质。2.急性发作期治疗以控制感染为主，适当应用祛痰、镇咳、解痉和平喘药物（1）控制感染：急性发
19、作期以控制感染为主，常用青霉素、红霉素、头抱菌素类及琏诺酮类。（2）镇咳、祛痰、平喘：在应用抗生素治疗的同时应用镇咳、祛痰药物可明显改善症状。对年老体弱咳嗽无力及痰液较多者，应以祛痰为主。喘息型患者可用支气管扩张剂平喘。镇咳剂一般仅用于严重的剧烈干咳者。（3）肾上腺皮质激素：喘息型慢支合理使用支气管扩张剂后，仍有明显的呼吸道阻塞或反复发作时，应使用肾上腺皮质激素。（4）雾化吸入：雾化吸入可稀释气管内痰液或加入庆大霉素进行局部消炎。痰液黏稠者可加糜蛋白酶雾化吸入，利于排痰。（五）护理措施L遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察药物疗效和副作用，有效地控制呼吸道感染。鼓励病人咳嗽。指导病人正确咳嗽，促进排
20、痰。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者，以祛痰为主，按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。注意雾化后和协助病人翻身后，进行背部叩击。有利于分泌物的排出。2 .合理用氧，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续给氧，流量12LInilL每天辄疗时间不少于15小时，因熟睡时呼吸中枢兴奋性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，为此睡眠时间不可间歇。3 .协助病人呼吸训练，改善呼吸状态。（1）缩唇呼气：在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出，称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。病人将缩唇呼气，融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。
21、（2）腹式呼吸：用鼻吸气经口呼气，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。训练方法如下：以半卧位，膝半屈曲体位最适宜；立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，辅助呼吸肌及全身肌肉尽量放松，情绪安定，平静呼吸；用鼻吸气，经口呼气，呼吸缓慢而均匀，勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，病人可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为2：13：1,每日训练2次，每次1015分钟。熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。4 .应注重营养摄入，给
22、予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，防止产气影响膈肌运动，少吃产气食品。改善营养状态，提高机体的免疫力。保证足够的饮水量，有助于痰液的稀释。5 .全身运动锻炼，结合呼吸训练能有效挖掘呼吸功能潜力。锻炼方式、速度、距离，根据病人身体状况决定。6 .注意心理护理7 .健康教育练习题：1 .慢性阻塞性肺气肿最常继发于A支气管哮喘B肺结核C慢性支气管炎D原发性支气管肺癌E肺源性心脏病2 .慢性支气管炎最常见的并发症A老年肺气肿B代偿性肺气肿C间质性肺气肿D局灶性肺气肿E阻塞性肺气肿3 .患者男性76岁，有慢性支气管炎病史18年，一周前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、痰白质粘，伴有呼吸困难、胸闷，以慢性支气管炎
23、合并慢性阻塞性肺气肿入院治疗。患者最主要的护理问题是A体液过多B生活自理能力缺陷C清理呼吸道无效D营养失调：低于机体需要量E肺脓肿第七节支气管哮喘病人的护理本节考点：1 .病因和发病机制2 .临床表现3 .辅助检查4 .护理措施支气管哮喘（简称哮喘）是常见病，此病初次发作可在任何年龄。哮喘是由多种细胞参与的气道慢性炎症性疾病。（一）病因及发病机制1 .病因和诱因（1）过敏原：以吸入为主，如花粉、尘螭、动物的毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性的吸入物。（2）感染：也是哮喘急性发作常见的诱因，如病毒、细菌、原虫、寄生虫等感染。（3）鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等食物。（4）其他：气候变化、某些药物、
24、剧烈运动以及精神因素等均可诱发哮喘。2 .发病机制速发型及迟发型哮喘发生均与气道的变应性炎症有关。在哮喘发病中，多种细胞参与此过程，-一有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等。这些炎症细胞释放炎症介质和细胞因子如组胺、乙酰胆碱、白三烯、血小板激活因子及前列腺素等物质参与作用-使支气管平滑肌痉挛，气道黏膜水肿，腺体分泌增多，-引起支气管广泛狭窄、阻塞及哮喘发作。气道的变应性炎症直接损伤气道上皮、上皮内神经末梢裸露，引起气道高反应性，使哮喘反复发作，难以缓解。（二）临床表现典型发作：发病前多有干咳、打喷嚏、流泪等现兆，随即胸部紧闷，继而出现发作性呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音，痰粘稠、不易咳
25、出，病人常被迫坐起。发作严重时，表现为张口抬肩、大汗、喘气费力、烦躁不安。甚至发绢。在夜间或清晨发作和加重是哮喘的特征之一。严重的哮喘发作持续24小时以上，经治疗不易缓解者，称之为哮喘持续状态。（）辅助检查1 .血象检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高；并发感染者白细胞计数和中性粒细胞比例增高。2 .动脉血气分析3 .X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加。4 .痰液检查涂片可见较多的嗜酸性粒细胞及黏液栓；并发细菌感染时，痰培养、药物敏感试验有助病原菌诊断和治疗。（四）治疗原则1 .消除过敏原及引起哮喘的刺激因素。2 .应用支气管解痉剂（1）B?受体激动剂沙丁胺醇为轻度哮喘的首选药，平喘效果迅速，可口服制
26、剂或气雾剂吸入。（2）茶碱类有松弛支气管平滑肌作用，是中效支气管扩张剂。常用口服，必要时用葡萄糖注射液稀释后静脉注入或滴入。本药有较强的碱性，局部刺激性强，不宜肌肉注射。静脉用药速度过快或浓度过高，可强烈兴奋心脏，引起头晕、心悸、心律失常、血压剧降，严重者可致心跳骤停。畸形心肌梗死及血压降低者禁用。（3）抗胆碱能药物：如异丙托澳胺，具有舒缓支气管、减少分泌物分泌的作用。与Bz受体激动剂联合应用有协同作用，对于夜间哮喘、痰多的病人尤其适用。3 .控制哮喘发作的抗炎药物（1）糖皮质激素：是当前控制哮喘最有效的抗炎药物。用于中、重度哮喘，其作用抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性。常用：泼尼松口服3
27、040mgd,症状缓解后逐渐减量10mgd,然后停用。重症者应及早静脉给予琥珀氢化可的松或氢化可的松，病情控制后改为口服激素，一般不宜长期应用。（2）色甘酸钠及尼多酸钠：是一种非糖皮质激素抗炎药。对预防运动和过敏原诱发的哮喘最有效。（3）抗生素：（五）护理措施L提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，湿度在50%60%,室温维持在1822,保持空气流通，不摆放花草，不使用羽毛制品。2 .给予营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免食用鱼、虾、蛋等可能诱发哮喘的食物。3 .鼓励病人饮水，水量2500InI/d。以补充丢失的水分，稀释痰液，防止便秘。重症者应给予静脉补液，注意补
28、液速度，及时纠正水、电解质、酸碱失衡情况。4 .定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠时，遵医嘱给予祛痰药物或使用蒸气吸入。无效者可用负压吸引器吸痰。哮喘病人不宜使用超声雾化吸入，因雾液刺激可使支气管痉挛使哮喘症状加重。5 .为病人调整舒适的坐位和半坐位，或于床上放置一横跨病人腿部的小桌，令其伏于桌上，以减少疲劳。6 .给氧：注意保持呼吸道通畅。呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持续吸氧，注意湿化吸氧。7 .常见并发症为感染、呼吸衰竭及自发性气胸。8 .预防哮喘复发。练习题：1 .控制支气管哮喘首选药物A糖皮质激素B抗胆碱能受体C茶碱类D肥大细胞稳定剂EB2受体激动剂2 .患者男性
29、36岁，诊断为支气管扩张，咳嗽、咳痰，痰量60d天，最应采取的护理措施A指导患者大量饮食B采取体位引流C机械吸痰D鼓励有效咳痰E提供良好通风环境3 .患者女性27岁，因春游赏花，出现咳嗽、咳痰伴喘息，呼气性呼吸困难。查体：喘息貌、口唇发绢，在肺部闻及哮鸣音。诊断为支气管哮喘，下列哪种是最有效地抗炎药A氨茶碱B糖皮质激素C色甘酸钠D氯苯那敏E沙丁胺醇第八节慢性肺源性心脏病病人的护理本节考点：（1）临床表现（2）护理措施（3）辅助检查慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变引起肺结构、功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉高压，右心负荷加重，以致右心室肥厚、扩大，甚
30、至发生右心衰竭的心脏病。肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起二（一）病因及发病机制L病因（1）约占80%90%是由COPD引起。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着症、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病等。（2）胸廓运动障碍性疾病，如脊柱后侧凸以及各种原因造成的胸廓畸形和运动受限。（3）肺血管疾病如肺小动脉栓塞等。2.发病机制（1）肺血管阻力增高的功能性因素：机体缺氧、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，使肺小动脉收缩、痉挛，引起肺动脉高压。其中缺辄是肺动脉高压形成最重要的因素。（2）右心室肥大和右心功能不全长期肺循环阻力增高，右心负荷加重，发生右心室代偿性肥厚。随着病情发展，肺动脉压进一步
31、增高，超过右心室的负荷时，右心失代偿，排血量下降、舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。（二）临床表现根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期。L肺、心功能代偿期支气管肺部及胸廓原发疾病的症状和体征。活动后心悸、呼吸困难，有呼吸道感染时咳嗽加剧，痰量增多。2.肺、心功能失代偿期（1）呼吸衰竭肺功能不全的晚期表现。呼吸困难加重，明显发绡，心率加快和脑功能紊乱。常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、澹妄等肺性脑病的表现。（2）心力衰竭以右心衰竭为主。心悸，以及消化道淤血症状，如食欲不振、腹胀、恶心等；体循环淤血的体征，如颈静脉怒张、肝大且有压痛、肝颈静脉回流征阳性
32、、下肢水肿、重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。（三）辅助检查LX线检查除肺、胸基础疾患的X线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象。皆为诊断肺心病的主要依据，2 .血象检查红细胞和血红蛋白可升高，急性感染时白细胞总数增加或有核左移。3 .血气分析低辄血症和（或）高碳酸血症，如Pa0250mmHg时，表示有呼吸衰竭4 .心电图检查主要表现为右心室肥大和右心房肥大。5 .肝功能检查（四）治疗原则肺心病的治疗以治肺为本，治心为辅为原则。1 .急性加重期治疗（1）控制感染：根据感染的环境或痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。（2）维持呼吸道通畅，纠正
33、缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低浓度、低流量持续给飙，流量l2Lmin,24小时持续不间断吸氧。使用止喘、祛痰药，翻身、背部叩击、雾化吸入等，是保持气道通畅的重要措施（3）强心、利尿治疗：为避免大量利尿引起的血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低血钾症。肺心病使用利尿剂是以缓慢、小量、间歇为原则如氢氯嚷嗪25mg,13次/日，一般不超过4天，尿多时需加10%枸椽酸钾10ml,3次/日。重度或急需者可用吠塞米20mg。当感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不满意时可加用强心药。因肺心病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黄类药时应以快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺
34、氧和低血钾症，用药过程中密切观察药物毒副作用。2 .缓解期治疗主要是积极治疗原发病，减少急性发作，改善心肺功能。（五）护理措施L及时清除痰液，改善肺泡通气鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，改善肺泡通气。特别对体弱卧床的病人，同时注意每23小时帮助翻身1次，及时清除痰液。对神志不清者，可进行机械吸痰，需注意无菌操作，抽吸压力要适当，动作轻柔，每次抽吸时间不超过15秒，以免加重缺氧。2 .持续低流量吸氧:辄浓度一般在25%29%,氧流量12Lmin,必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化低浓度给氧的依据是：失代偿期病人多为慢性H型呼衰，患者的呼吸中枢对CO?刺激的敏感性降低，甚至已处于
35、抑制状态，呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善，解除了缺氧对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受到抑制，COz潴留增加，甚至诱发肺性脑病。采取持续低流量给氧，既提高PaOz,改善缺氧，又不加重C02的潴留。3 .有水肿的病人:宜限制水、盐摄入；准确记录24小时出入液量，按医嘱应用利尿剂，尽可能白天使用利尿剂，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠，注意观察水肿变化，特别是舐尾部以及下垂部位有无水肿，有无并发压疮。作好皮肤护理，避免皮肤长时间受压。4 .改善营养状况，应摄入高蛋白、高维生素、易消化及低盐饮食。5 .慎用镇静剂病人烦躁不安时，应警惕呼吸衰竭、电解质
36、紊乱等情况发生，切勿随意使用安眠、镇静剂,以免诱发或加重肺性脑病。练习题：L慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期最突出的表现A休克B昏迷C出血D心力衰竭E呼吸衰竭2 .慢性肺源性心脏病急性加重期患者应慎用A镇静剂B解痉平喘C呼吸性粉剂D抗感染E祛痰剂3 .患者女性76岁，慢性肺源性心脏病患者发生右心衰竭，首选地治疗措施A用利尿剂降低心脏前负荷B用洋地黄药物增加心脏泵功能C用血管扩张剂降低右心前后负荷D控制呼吸道感染，改善呼吸功能，纠正缺飙和二氧化碳潴留E气管插管机械通气第十节呼吸衰竭病人的护理本节考点：L病因及临床表现2.辅助检查3.护理措施由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在
37、静息状态下不能进行有效的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而出现一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，称之为呼吸衰竭，简称呼衰。诊断的依据常以动脉血气分析为根据，在海平面、静息状态、呼吸空气情况下，当动脉血氧分压（PaO2）V60Hg和（或）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）50InmHg即为呼吸衰竭，一、病因及发病机制（一）病因在我国以慢性呼吸道疾病引起者最为常见。L气道阻塞性疾病：包括：呼吸道疾病如上呼吸道梗阻、慢性支气管炎、支气管哮喘等：肺组织病变，如肺部感染、肺水肿、重症肺结核、弥漫性肺纤维化、矽肺、成人型呼吸窘迫综合征等；胸廓病变,如胸廓畸形、外伤、大量胸腔积液、手术创伤和气胸
38、等；肺血管疾病，如肺毛细血管瘤、肺血管栓塞等。2.神经系统及呼吸肌肉疾病脑血管病变、脑炎、脑外伤、脊髓灰质炎、药物中毒、多发性神经炎、肌萎缩侧束硬化、重症肌无力、电击等抑制呼吸中枢。（二）分类1 .按照动脉血气分类：（1） 呼衰分类可分为低氧血症型（I型呼衰）和高碳酸血症型（型呼衰），前者仅有PaO2下降，PaCO2降低或正常，后者为PaCOz升高，同时有PaOz下降。（2） 2。按发病急缓：还可根据呼衰发病的缓急分为急性呼衰和慢性呼衰。一、急性呼吸衰竭（一）病因：呼吸系统疾病、急性颅内感染、脊髓灰质炎等损伤神经肌肉传导（二）临床表现：急性呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多脏器
39、功能障碍L呼吸困难：最早出现的症状，胸闷、憋发、呼吸费力、喘息等是患者最常见的主诉。呼吸频率、节律和幅度均可发生变化。呼吸道梗阻呈现吸气性呼吸困难，伴“三凹征”，同时伴有干咳及高调吸气相哮鸣音。慢性阻塞性肺疾病为呼气性呼吸困难，出现点头或提肩呼吸等伴有辅助呼吸肌参与呼吸系运动的体征。肺实质炎症、胸廓运动受限时，表现为混合性呼吸困难，即吸气和呼气同样费力。呼吸浅快。严重者C02麻醉可引起呼吸停止。中枢性呼吸衰竭呈现潮式、间歇或抽泣样呼吸。2 .发绢以低氧血症为主，是呼吸衰竭的典型表现，原因：血中还原血红蛋白的增加所致。判断：当Sa2低于85%时可在血流丰富的口唇、指甲等处出现发绡。因通气不足或通
40、气与血流比例失调所引起的发绡，吸氧数分钟后口唇可转红。影响发绢的因素有：红细胞增多时发绡明显、贫血者不明显或不出现；严重休克者即使PaOz正常，也可出现发绢；皮肤色素和心功能等。3 .精神、神经症状急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。慢性缺氧出现智力或定向障碍。轻度COz潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠等兴奋症状。随着CO2潴留的加重导致CO2麻醉发生肺性脑病，则表现神志淡漠，甚至澹妄、间歇抽搐、扑翼样震颤、视乳头水肿、昏踵、昏迷等，重者可因肺水肿、脑疝、累及脑干时抑制呼吸而死亡。4 .血液循环系统症状早期心率增快、血压升高；因脑血管扩张产生搏动性头痛；晚期严重缺氧，酸中毒
41、时，引起循环衰竭、血压下降、心律缓慢、心律失常、心脏停搏。CO,潴留出现皮肤潮红、湿暖多汗；慢性缺O2和C0?潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，出现体循环淤血体征。5 .其他器官、系统损害严重呼吸衰竭对肝、肾功能和消化系统都有影响。如：上消化道出血、黄疸、谷丙转氨酶升高、蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高，上述症状随着缺氧和CO?潴留的纠正可消失。三、辅助检查血气分析Pa0250mHg,Sa0275%o血液酸碱度（pH）；正常值7357.45,代偿性酸中毒或碱中毒，pH在正常范围；低于735为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒四、治疗原则呼衰治疗的基本原则是：保持呼吸道通畅；正确应用氧疗
42、，纠正缺氧；增加通气量，改善C02潴留；及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱：积极处理原发病或诱因。维持心、脑、肾等重要脏器的功能，预防和治疗并发症。五、护理措施1.一般护理（I）休息与活动：根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，帮助病人制定减轻呼吸困难。同时增强生活自理能力的计划。（2）协助和指导病人取半卧位或取坐位，促进和指导病人进行有效的呼吸。如趴伏在床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。指导、教会病情稳定的病人缩唇和腹式呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，增加肺的有效通气量，以减少肺内残气量，改善通气功能。2 .病情观察与抢救密
43、切观察病人呼吸困难的程度，评估病人的呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌的情况。定时听诊肺部，监测生命体征，评估有无异常呼吸音、有无咳嗽以及能否有效的咳痰，并记录痰的色、质、量。正确留取痰液检查标本，发现痰液出现特殊气味、痰液量、色及黏稠度等发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案。监测动脉血气。评估意识状况及神经精神症状，观察缺O2及CO?潴留的症状和体征，观察有无肺性脑病症状，如有异常应及时与医生联系。昏迷病人还要检查瞳孔大小及对光反射、肌张力、腱反射及病理征。发现病情变化及时抢救，迅速准备好有关抢救用品，及时准确作好各项抢救配合，提高抢救成功率。预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切
44、开行机械辅助呼吸。3 .氧疗的护理对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%29%）、低流量（l2Lmin）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。若呼吸过缓或意识障碍严重，须警惕二氧化碳潴留加重。（护理措施参见慢性阻塞性肺气肿）。4 .心理护理教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，以缓解呼吸困难，改善通气。5 .用药护理（1）遵医嘱使用呼吸兴奋剂尼可刹米，必须保持呼吸道通畅，注意观察用药后反应，及时调整用药量和给药速度。（2） 型呼吸衰竭病人禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静剂，如地西
45、泮等。（3）按医嘱正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意观察疗效与副作用。二、慢性呼吸衰竭：出现伴有CO?潴留时，表现先兴奋后抑制，有昼夜颠倒现象，切忌用镇静或催眠药.1.临床表现：严重低氧血症和急性进行性呼吸窘迫，最早出现呼吸加快并呈今年行性加重，不能用通常的吸辄疗法改善。2,治疗原则：改善肺氧和功能，纠正缺氧，生命支持，保护器官功能，防治并发症和治疗基础疾病机械通气需要尽早应用，目的是维持适当的气体交换。用库存血1周以上的血时应用微过滤器以免发生微栓塞加重ARDS3.护理措施：迅速纠正低辄血症。遵医嘱高浓度O50%）、高流量（4-61/min）,给氧过程中湿化。练习题：1 .纠正缺氧和二氧化碳潴留最重要的措施A氧疗方法B增加通气量C保持气道通畅D提高呼吸系统兴奋性E纠正酸碱平衡失调2 .呼吸衰竭患者出现下列那种情况考虑应用呼吸兴奋剂A吸氧后仍有呼吸困难B吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚现象C吸辄后呼吸明显受抑制，通气量不足时D导致呼吸衰竭的原因为COPDE吸氧后心率增快、血压下降明显3 .患者男性68岁，有COPD病史，因近日咳嗽、咳痰、气急明显，又出现神志不清，发绢，血气分析提示PH7.3,PaO240mmHg,PaC0270mmHg,应给予A高浓度、高流量持续吸氧B高浓度、高流量间断吸氧C低浓度、低流量持续吸氧D低浓度、低流量间断吸氧E酒精湿化给氧
