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1、“基层科普行动计划”团场科普示范基地推荐表被推荐基地（盖章）：填表人：联系电话（区号+号码）：所在单位：师（市）团（镇）兵团科协印制2021年10月填表说明1、本表要求纸质材料一式二份，统一使用4号楷体填写。2、社团登记与年检情况，应提交民政部门颁发的社团登记证书中首次登记页和最近年检页的复印件各一份。3、获得产品质量认证，应提交有关部门认证证书复印件。4、“获得团级以上科普工作奖励”指获得团级、师级、兵团级单位颁发的农村科普工作方面的奖励，应提交载有单位或个人名称的奖励证书或奖励文件的复印件1份。一、基地基本情况基地名称负责人联系电话（区号+号码）联系人联系电话（区号+号码）通讯地址师（市）
2、团（市、区）连邮政编码传真（区号+号码）E-mail基地网页基地成立时间年月主要创办单位（可多选）农业局科技局乡政府口科协农技协企业个人口其他资金筹集方式口独资口合作制口股份制口其他基地形态基地群口单独基地占地面积（亩）科普活动面积（平方米）固定职工（A）固定资产（万元）是否成立党组织口是，党员人数人口否是否建立为农民提供科技服务的长效机制口是：口建立科普惠农服务站；口建立农民培训学校口其他口否主要功能口科普教育培训口科普教育培训为主，兼现代农业示范口现代农业生产经营示范为主，兼办科普教育二、科技教育示范情况主要服务地区个师个团个连带动农户（户）主要服务对象（可多选）口农业从业人员口转移就业农
3、民口农村青少年口农村妇女口少数民族农民主要服务方式（可多选）口科技培训科普展览口科普宣传口科普活动口提供种苗口提供农资口提供科普资料口参观考察口技术服务口统一销售口其他主要推广品种数量（个）名称其中：自主开发（个）名称主要推广技术数量（个）名称其中：自主开发（个）名称产品注册商标数量（个）名称示范现代农业（可多选）口节水口环保口生态口观光口循环获得产品质量认证（附有关部门认证证书复印件）口国家级口无公害口绿色口有机口兵团级口无公害口绿色口有机三、基地科普工作情况项目2019年2020年2021年工作人员聘请专家顾问（人）基地科教骨干（人）基础条件科普培训室（平方米）科普宣传栏（个）科普宣传栏展
4、示面积（平方米）科普图书（种）科普图书（册）电脑（台投影仪（台）科普工作支出（元/年）培育科技示范户（户）开展技术培训培训次数（次）受训人次（人次）开展科普讲座讲座次数（次）听讲人次（人次）更新宣传栏内容更新次数（次/年）受益人次（人次）发放图书资料发放种类（种）发放册数（册）参与组织大型科普活动全国科技周（是，否）全国科普日（是，否）科普之春（夏、秋、冬）、科普大集、科技下乡等（次）常年联系的大专院校、科研院所3年内承担的团级以上科技项目名称:获得团级以上科普工作奖励（只填最近一项，请附复印件）年份：颁奖部门：奖励名称：四、基地科普工作概况（2019-2021年）（2000字以内）五、基地科普工作规划（2019-2021年）（2000字以内）六、推荐意见（各级科协填写）（）团级科协推荐意见（盖章）年月B（二）师级科协推荐意见（盖章）年月日
