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1、企业高处作业票作业单位作业地点作业内容作业级别（一般）（特殊）作业时M自年月日时起至年月日时止采取的安全措施要（J）否（X）作业人员情况姓名性别年龄身体状况本人签字监护人意见（签字）1、系安全带2、带安全帽补充安全措施3、工具袋14、设防护栏25、设防护网会签意见：签字：年月日6、配监护人7、安全应急通道8、通讯工具作业单位现场负责人意见：签字：年月日作业单位安全负责人意见：签字：年月日作业所在单位负责人：签字：年月日公司领导：签字：年月日提示：安全措施健全吗您知道签字的责任吗编号注：此作业票一式三联，分别由安全环保科、作业单位留存、作业人持执高处作业票填写说明1、高处作业票由作业单位（外来承
2、包商及各分、子公司的维修等部门）现场负责人填写，提出安全措施并组织落实，经作业单位安全监督（或安全负责人）现场检查合格后，审批签字后方可进行高处作业。2、高处作业票一式三联，第一联由安全环保科、第二联由作业单位留存，第三联由作业人持执。3、填写说明：（1）作业单位：实施高处作业的单位；（2）作业地点：指实施高处作业的具体部位；（3）作业内容：高处作业的内容；（4）作业级别：在确认的上面划“J”；（5）作业时间：连续作业不超过24小时，间断作业不超过3天；（6）采取的安全措施：确认的划“未确认的划“X”，补充的填写在补充安全措施栏中；（7）作业人员情况：有作业负责人填写，健康情况健康划“J”，特殊高处作业要附作业人体检报告，在签字栏内由作业人签字；（8）会签意见：进行特殊高处作业，作业前施工单位要制成作业方案，办理高处作业票，并经施工地点所在公司主管领导会签意见，由施工单位主管领导签发；（9）作业单位现场负责人意见：由实施高处作业的现场负责人填写并签字;（10）作业单位安全负责人意见：由实施高处作业的负责人（主任或队长，或则作业单位的安全监督）填写并签字；（11）编号：由高处作业的单位编号。
