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1、中原学者工作站建设申请书（2023年版）申请建站单位： （公章）进站中原学者：任职单位：申请单位联系人：联系电话：主管部门： （公章）填报申请时间：年 月 日河南省科学技术厅填写要求1.中原学者工作站建设申请书是中原学者工作站申请建 设的主要依据，应按照要求如实填报。2 .各栏内容请按照栏内有关要求认真填写。除固定填写栏 目外，其他若页面不敷可另加页；各栏中联系电话没有特别注明 的，请填写手机号码。3 .申请书及附件材料不得有涉及任何国家秘密的内容，所 有内容应可公开。4 .申请书及附件材料统一使用A4纸，左侧（纵向）装订成 册，全部申请材料不超过IOO页。同时报送电子版。一、申请单位基本情况
2、单位名称统一社会信用代码单位地址邮编所在地市所在县区单位法人固定电话手机号码联系人固定电话手机号码电子邮箱传真号码单位性质 1.企业2.科研机构3.高等学校4.医疗机构5.其他（）单位人数人研发人员人高级职称人已建市级以上 创新平台情况所在创新园区名称工作站日常办公 场地(m2)研发及实验 场所(m2)大型仪器（IO万元以上）（台/套）申报单位为企业的填写以下内容企业类型 1.国企2.民企3.其他（） 1.国家高新技术企业口2.河南省创新龙头企业口 3.国家科技型中小企业 口4.河南省科技小巨人（培育）企业口 5.河南省绿色技术创新示范企业（基地）6.其他（名称）所属行业上年度 销售收入（万元
3、）上年度研发投入/销售收入(%)申请建站单位概况：（单位简介，以及对行业和地区经济建设和社会发展的贡献等，申请建站 单位是企业的还要重点介绍运营状况、上年度年产值、销售收入、利润、 纳税额、研发投入以及占当年销售收入的比例情况）二、拟进站中原学者及合作协议情况姓名性别出生年月任职单位职务/职称研究领域已进站数量通信地址联系电话合作共建协议起止时间年 月 日至年 月 日中原学者简介三、中原学者所属团队进站人员情况姓名出生年月学历职务/职称从事专业站内主要工作所在单位联系电话（填写参与工作站建设运行的中原学者团队主要成员，中原学者不再填写，人数不超过10人）四、申请建站单位进站人员情况姓名出生年月
4、学历职务/职称从事专业站内主要工作联系电话备注（填写申请建站单位参与工作站建设运行的副高以上主要人员，可填写建站单位柔性引进的人才但需在备注中注明其任职单位，人数不超过10人）11五、申请建站单位科技创新能力（所在创新区域名称、内部研发机构设置、创新平台建设、承担科研项 目、重要科研成果、科技人才队伍建设、科技成果转化等情况）六、为中原学者及其团队工作提供的保障条件（科研条件、工作条件和必要的生活条件保障情况）（主要是近三年与中原学者已开展的科技创新合作有关情况，包括具体 合作时间、合作内容以及取得的成果和效益，要有具体数据）八、中原学者工作站建设计划（简述建站目的意义，以及建站后拟进行的配套
5、制度建设、资金投入、 人才队伍培养、基础条件保障等计划）九、与中原学者及其团队拟共同开展的合作计划（简述建站单位与中原学者及其团队在建站三年内计划合作开展的主要研 发、转化、推广等项目，包括项目名称、经费投入以及预期的经济和社会效 益等）十、审核意见申请建站单位意见：本单位运行（经营）情况良好，无未处理的法律纠纷，无不良信用记 录。申请书所填内容及所提供附件材料真实有效。（其他有必要说明的内容）负责人签字（章）：（单位公章）年 月 日主管部门意见：经审核，所报材料真实、有效。同意推荐申请建设中原学者工作站。（主管部门如有支持政策措施，请填写）负责人签字（章）：（单位公章）年 月 日省科技厅审核意见:（公章）年 月 日需提供的主要附件材料:请首先列出附件目录（含页码）。1 .与中原学者签订的合作建站协议（必须有中原学者本人 亲笔签名，协议合作时间至少覆盖建站后的三年绩效评估期）；2 .中原学者团队主要进站人员有关材料（职称、学历证书 等）；3 .申请建站单位进站人员中柔性引进人才的聘书、协议等 材料；4 .能说明申报单位科技创新能力的有关材料（高企、项目、 平台、成果、专利、标准、成果转化等）；5 .为中原学者及其团队开展工作提供的必要保障条件材料;6 .与中原学者已开展合作情况有关材料；7 .其他申请书中涉及到需要提供的有关材料。
