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健在确认表（存根）编号:姓名性别出生日期国籍联系电话提交证件情况护照号码：居留证：有口无离退休证：有无其他证件：现居住地址代理人情况（限委托办理时填写）姓名：证件及号码：填表日期申请人（或代理人）签名经办人签名（使领馆人员填写）审核人签署（使领馆人员填写）（此处加盖骑缝章）
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