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环境污染事故报告单报告单位报告人姓名事件发生时间年月日时分报告人电话事故持续事件时分报告人职务事故地点/部位泄露物质的危险特性消除泄露物质危害的物质名称危害情况人员伤亡设备受损死亡重伤轻伤建筑物受损财产损失情况波及范围（m）居民设施损坏状况对周边居民影响程度已采取的措施周边道路情况地方政府和有关部门协调情况应急人员及设施到位情况应急物资准备情况事件主要经过及原因毒物泄露情况：泄露化学物质名称（固、液、气）；泄漏量/泄漏率；毒性/易燃性火灾爆炸情况：环境污染情况：事态及次生事态发展情况预测：天气状况：温度风速风向阴晴其他当地政府部门意见填报时间年月日时分签发
