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1、附件1编号:申请表单位名称有限公司填表时间年月日本人Q身份证号码郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表与所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以与其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以与其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公章）一、申请人基本情况单位名称有限公司单位类型民营法人执照（证书）编号注册资本（开办资金）万元净资产万元住所广东省市路大厦通讯地址与邮编广东省市路大厦组织机构代码电话020-8传真02
2、0-8电子邮箱123456163申请性质EI申请；口许可事项变更；口延续口合并后申请口分立后申请许可证送达方邮寄；M自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请五级承试类承装（修、试）电力设施许可证（公章）20Ix年X月X日二、技术负责人简历表姓名陈性别男出生年月1980年1月1日贴相片学历本科毕业院校中山大学专业自动化参加工作时间2012年1月1日从事承装（修、试）电力设施工作时间与年限2012年1月1日工作年限4年专业技术职务、职称职务：工程部经理。职称：潜力机械与电气专业工程师职称证书编号、发证机关、发证时间编号：10000000000,发证机关：深圳市人力资源和社会保障局
3、，发证时间：201-01主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人与联系电话2012-07-06有限公司技术负责人李四：123456789012三、技术与经济管理人员表技术与经济管理人员总人数：5I其中：电力相关专业工程技术人员总数：4中级以上职称人数初级职称人数2技术与经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称（技术等级）职称（技术等级）确认单位、证件编号1梁男198xl02本科电气工程师22胡男198xl03本科电力工程师133李男198xl04本科电气助理工程师144高男198xl05本科电气助理工程师155卢男198xl11本科助理会计师10注：专业技术与管理人员5人以上，其中电力
4、相关专业工程技术人员3人以上四、安全负责人简历表姓名魏性别男出生年月1980-01-01贴相片学历本科毕业院校华东交通大学专业自动化参加工作时间2000年01月01日从事承装（修、试）电力设施工作时间与年限2006年01月01日工作年限10年专业技术职务、职称职务：高级项目经理职称：电力机械工程师职称证书编号、发证机关、发证时间编号：31、发证机关：深圳市人力资源和社会保障局、发证时间：2014-04-18主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人与联系电话2004-12-09至今有限公司高级项目经理李：五、安全监督人员表安全监督人员总数：1专职人数1兼职人数0安全监督人员明细序号姓名性别出
5、生年月学历职称职务或岗位是否专职1杨男1980-01-01本科助理工程师技术服务工程师是注：安全监督人员配备1人或以上六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：1其中：一级注册建造师人数：1电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位1王一级中华人民共和国住房和和城乡建设部有限公司注：承试类对建造师不作要求，无需填报。七、持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许可证人员总数：10其中高压类电工人数：7特种类电工人数：高压试验专业电工人数7继电保护专业电工人数2电力电缆专业电工人数1持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关1汤男1994
6、-06-29100001-000001IWJ压国家能源局南方监管局2唐女1993-09-27100000-000002高压国家能源局南方监管局3吴女1993-11-14100000-000003r压国家能源局南方监管局4朱男000-000004高压国家能源局南方监管局5余男1990-10-31100000-000005高压国家能源局南方监管局6徐男000-000006高压国家能源局南方监管局7张女000-000007高压国家能源局南方监管局8陈男1988-09-05300000-000008特种（继电保护）国家能源局南方监管局9谢男1982-02-19300000-000009特种（继电保护）
7、国家能源局南方监管局10杨男1987-06-12300000-000010特种（电力电缆）国家能源局南方监管局注：承试类五级持进网作业许可证电工4人以上，其中高压电工2人以上,特种电工2人以上。预算人员总数1质检人员总数1安装工长总数2预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件1肖男19801-01安装工长电力相关助理工程师2谢男19801-02安装工长电力相关助理工程师3安男19801-03造价员造价员证书4刘女19801-04质检人员电力相关助理工程师注：承试类对预算、质检、安装工长不作要求，无需填报。九、专业试验室（厅）情况表试验室（厅）名称高压实验室室内面积（
8、平方米）300基本情况和功能描述用于设备高压试验,实验室分为多个实验区域,针对不同的实验项目，对设备进行测试、模拟仿真运行等工作：主要实验项目：1、绝缘电阻、吸收比和极化指数试验。2、直流高电压和泄漏电流测量试验。3、介质损耗因数检验。4、交流耐压试验。5、电力变压器、断路器等35一次设备的检验人员情况公司有持高压进网作业许可证的人共X人，以与技术与经济类人员X人。主要设备雷击计数器动作测试仪，液压压接钳，脚扣，验电器，绝缘操作杆，绝缘手套，感应耐压试验装置，调压变压器，试验变压器，电容电感表，氧化锌避雷器阻性电流测试仪，绝缘电阻测试仪，数字兆欧表，大电流发生器，标准电流互感器，断路器特性测试
9、仪，互感器综合测试仪，接地线，绝缘靴，接地电阻测试仪，电容分压器，直流电阻测试仪，雷击计数动作测试仪，直流高压发生器，对讲机，解释损耗测试仪，断线器，变压器变比测试仪，高压核相仪，气割工具，电焊机。认证认可情况无注：承试类五级应配备高压试验室序号工程名称工程电压等级和工程量业主单位合同价格（万元）开工时间和竣工时间质量评定结果安全状况注：承试类三级以下对工程业绩不作要求，无需填报。十一、主要设备与机具表一自有设备设备名称设备型号/出厂时间数里原值（万元）购置时间、价格（万元）净值（万元）放线架放线架IOT30.542014/1/100.46电缆引线器引线器20020.24932014/1/10
10、0.21抱杆抱杆350*350*9M21.1542014/1/100.99电缆放线滑轮滑轮1002300.722014/1/100.62绞磨机（或卷扬机）绞磨机521.1442014/1/100.98卡线器卡线器3000200.0462014/1/100.04放线滑车滑车120*60300.2852014/1/100.24紧线器紧线器：200020.852014/1/10.7300电缆剪（或液压切刀）30.2462014/1/100.21台钻（或冲孔机）6020.3862014/3/70.33液压压接钳43030.08852015/12/150.08冲击钻D25012K30.28352014/
11、3/70.24切割机14”20.29662015/12/150.25断线器40040.162014/3/70.14电焊机7-250T20.21222015/12/150.18气割工具30型20.02762014/2/210.02通用继电气测试系统3312.97432015/11/302.54数字兆欧表80010.12016/1/110.09数字万用表4050、40506-1/2、17B32.30762015/8/311.97试验变压器50/0.411.252014/3/71.07电压表T5130.3132016/1/110.27回路电阻测试仪IOOA10.36062014/3/70.31氧化锌
12、避雷器阻性电流测试仪IOOA11.26412016/1/111.08调压变压器50/0.410.652015/8/260.56大电流发生器511.66462014/2/211.42雷击计数器动作测试仪10.35252014/2/210.30感应耐压试验装置或三倍频电压发生器510.62232014/3/70.53雷击计数器动作测试仪10.30122014/2/210.26绝缘电阻测试仪80010.042016/6/230.03直流高电压发生器120210.88772014/2/210.76电流表T5130.312016/1/10.27341标准电流互感器10.78632012/6/40.67互
13、感器()综合测试仪12.72016/1/112.31数字万用表10.0472013/8/90.04钳型电流表20540.05852016/1/110.05钳型相位伏安表2000B10.2172016/1/110.19变压器变比测试仪10.41792014/3/70.36电容电感表10.052016/1/110.04高压核相仪10.4352014/3/70.37断路器特性测试仪511.642014/2/211.40接地电阻测试仪30.22016/1/110.17介质损耗测试仪122016/1/11.711直流电阻测试仪88-IOA10.43112014/3/70.37电容分压器高压测量系统10.
14、33762014/3/70.29安全带150.14912016/1/110.13绝缘操作杆352,10460.11232016/1/110.10接地线35*19.5M4根,10*19.5M4根,0.4*IOM4根121.08482014/3/70.93验电器35*2,10*2,0.4*260.09472016/1/110.08脚扣（或登高板）12M150.1572016/1/110.13绝缘手套35*2,12*240.05962016/1/110.05绝缘靴35*2,25*240.07132016/1/110.06对讲机20040.10292016/1/110.09发电机750021.0934
15、2014/3/250.93车辆19.432006/3/298.06江淮6500A1E3111.782007/6/2410.07葫芦100.542014/1/100.46注：应当根据实际需要配备与可承担工程范围相适应的施工机具设备（以南方能源监管局承装（修、试）电力设施许可证施工机具设备配置规定为参考标准）十二、主要设备与机具表一租赁设备出设备数租租赁合同租赁起租赁设备型号/出厂时间名称量单名称、编号止时间合同价格位申请材料附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简介单位名称有限公司申请材料附件二技术档案管理制
16、度复印件单位名称有限公司申请材料附件三技术负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件单位名称有限公司申请材料附件四技术与经济管理人员专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明单位名称有限公司申请材料附件五安全负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件单位名称有限公司申请材料附件六电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明单位名称有限公司申请材料附件八安全监督人员身份证复印件单位名称有限公司申请材料附件十生产经营场所使用证明材料复印件单位名称有限公司申请材料附件十一上一年度资产负债表或验资报告中关于净资产的证明材料单位名称有限公司申请材料附件十三对于自有设备，提供购置发票等所有权凭证复印件；对于租赁设备,提供租赁合同和租金支付发票复印件单位名称有限公司印件申请材料附件十四安全生产组织机构框架图和安全生产制度复印件、安全培训制度复单位名称有限公司
