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1、内科学实验大纲一、前言为适应我国高等医学教育改革和发展与时俱进的需要，经皖南医学院相关部门批准，内科学教研室积极组织临床教学丰富的专家组对第八版内科学（人民卫生出版社）（以下简称第八版内科学）实验课教学大纲的进行编写。严格贯彻第八版内科学关于实施临床医学教育综合改革的意见，优化人才培养结构，构建发展以5+3，模式为主体的临床医学人才培养过程，强化临床实践教学，切实落实好早临床、多临床、反复临床的要求，遵循培养目标，适用于本科五年制临床医学教学,突出三基（基础理论、基本知识、和基本技能）、五性（思想性、科学性、先进性、启发性和适用性），提倡创新，遵循培养目标，突出临床实验课的重要性，加强内科学理
2、论与临床实践的联系，促进医学生对内科学理论课的理解，并更好地引导医学生从校园向医院过渡，熟悉医院的基本的规章制度、医学生礼仪，特制订本临床实验课的大纲。本大纲实验课的学时共40学时，每学时4。分钟；分为五个部分：L医院规章制度介绍、医学生礼仪；2.医疗文书的书写；3.病史采集和体格检查；4.病例讨论；5临床实践。由于是初次制定临床实验课教学大纲，难免存在不妥之处，希望各授课教师、各附属医院、各临床学院在使用过程中能够多提宝贵意见，反馈使用信息，以逐步修改和完善大纲内容、提高临床实验课大纲质量。二、总的课时安排内科学临床实验课学时分配表内容实验课时医院规章制度介绍、医学生礼仪2医疗文书的书写4病
3、史采集和体格检查6病例讨论1（9临床实践28三、主要内容第一部分医院规章制度介绍、医学生礼仪医院的规章制度与工作流程1）行政管理制度2）医疗管理制度（1）医疗核心制度（十四项）首诊负责制及临界患者管理制度三级医师查房制度会诊制度危重病人抢救制度值班与交接班制度手术分级管理制度疑难危重病例讨论制度死亡病例讨论制度术前讨论制度查对制度病历书写基本规范与管理制度紧急情况下口头医嘱制度与执行流程技术准入制度一三新项目管理办法分级护理制度(2)各级医师岗位职责临床科主任临床主任医师临床主治医师临床住院医师住院总医师科室教学秘书3)患者权益、安全制度(1)医患沟通制度2)知情同意制度(3)医疗纠纷防范处理
4、预案(4)医疗纠纷防范处理预案实施细则(S)医疗安全不良事件报告制度(6)鼓励患者参与医疗安全管理的规定(7)保护患者隐私制度与措施（q）尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度4）医疗技术管理制度（1）医疗技术管理制度（2）医疗技术损害处置预案（3）医疗风险防范和控制管理办法（4）手术、介入、高风险有创操作分级授权管理规范5）手术管理相关制度（1）围手术期管理制度（2）患者评估与再评估制度（3）住院患者出、入院制度6）医务管理相关制度（1）医疗规范性文件制定（修订）管理规定（2）传染病防治管理办法（3）出院患者随访、预约制度（4）收住科室无床位调配管理办法（5）患者身份识别制度及流程（6）患者转科交接
5、制度（7）临床危急值报告制度（8）住院总医师管理办法（夕）高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度（IO）住院超过30天的患者管理规定（试行）（1）病案管理委员会职责和工作制度（2）病历书写与管理制度（3）住院病历质量监控管理规定（4）电子病历管理暂行规定（5）病案安全保密制度（6）病历复印管理制度（7）病历复印程序（8）病案复印室工作制度（q）病案阅览制度（W）病案外借制度（Il）病案翻拍管理制度（22）非纸质病历借用制度（13）病案管理科各岗位工作人员职责8）门诊管理制度（1）门诊部工作制度（2）门诊分诊预检制度（3）门诊日志登记制度（4）门诊医师出诊管理制度（5）门诊首诊负责制（6）传染病预
6、检、分诊制度（7）门诊急危重症优先处置制度（8）门诊首问负责制度(q)门诊会诊制度(W)双休日门诊工作制度(21)双休日门诊管理办法(22)预约诊疗服务管理制度(23)门诊安全管理制度(14)门诊办公室工作制度(iS)医疗文书及处方质量管理制度(i6)方便门诊管理制度9)输血管理制度(I)临床输血管理实施细则(2)临床输血质量管理工作流程(3)输血管理委员会工作制度与职能(4)血液安全法律法规全员培训和检查考核制度(S)临床输血管理考核办法(6)合理用血评价及公示制度(7)合理用血评价个人业绩考核及用血权限认定制度(8)临床用血应急预案(9)紧急特殊用血(稀有血型)预案与协调(IO)紧急用血预
7、案实施流程(Ii)输血申请及审批制度(22)输血申请及审批流程(i3)血液标本采集、送检、保存管理制度(i4)血液标本采集、送检、保存流程(IS)输血前和输血期间的血液管理制度(i6)输血前和输血期间管理流程W)重症医学科管理制度(1)重症医学科管理制度(2)重症医学科病人危重程度评分制度(3)重症医学科病人收治及转出制度11)麻醉科管理制度(1)麻醉科管理制度(2)麻醉科医师资格分级授权管理制度(3)麻醉医师能力再评价与再授权制度(4)麻醉过程中意外与并发症处理规范及流程12)急诊管理制度(I)急诊工作制度(2)急诊科管理制度(3)急诊预检分诊工作制度(4)院前急救与急诊科交接制度(S)院前
8、急救与院内急诊衔接流程(6)急诊患者病情分级管理制度(7)急诊留观制度.13)放射管理制度(1)放射工作人员安全管理制度(2)放射装置或放射源使用程序管理制度(3)放射性突发事件医学应急预案14)落实核心制度的相关途径：(1)医疗核心制度单行本(2)组织考试(3)病历质控(4)定期检查(5)定期质控2.医学生礼仪1)定义：礼仪就是社交场合人际交往中的行为规范。所谓礼仪实际上就是我们在人际交往中，待人接物的标准化做法。2)医学的特殊性(1)医学特点：科学理论+实践经验+人文关怀(2)做医生：做好医生；做医学大家(3)两类知识：自然科学+人文科学(4)对象：人(S)风险：人命(6)个体差异：世界上
9、没有一个完全相同的人3)交流为医者不可或缺，掌握技巧，善于沟通(1)交流与诊断(2)交流与治疗(3)交流与防范医疗纠纷4）医生工作的特点（1）医生技能的要求：基本功的培训相关能力的培养（接受和表达能力、理论与实践结合的能力、终身学习的能力（2）人文素质：职业道德、人文修养、人格魅力、心理素质、临床思维（3）医生的最高境界：靠品德做人、靠本事做事、靠踏实做学问教学方法J课堂教学、集中教学，结合临床进行讲解；由临床教学部组织专家进行讲解。2.实践教学学时2学时。第二部分医疗文书的书写主要参照201。年3月1日将施行国家卫生部颁发的病历书写基本规范，见附件。病历1）定义：是指医务人员在医疗通过问诊、
10、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2）应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3）用蓝黑墨水、碳素墨水。4）应当使用中文，或恰当的外文。S）规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2门（急）诊病历书写内容及要求1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）
11、、医学影像检查资料等。2）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历书写内容及要求1）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报
12、告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2)入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3)入院记录的要求及内容。见病史采集和体格检查(I)一般情况；(2)主诉；(力现病史;(4)既往史；(5)个人史，婚育史、月经史，家族史；(G)体格检查；(7)专科情况；(8)辅助检查；(q)初步诊断；(工。)书写入院记录的医师签名。(ii)病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、
13、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录：当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。疑难病例讨论记录。交（接）班记录转科记录阶段小结抢救记录有创诊疗操作记录会诊记录
14、术前小结术前讨论记录麻醉术前访视记录麻醉记录手术记录手术安全核查记录手术清点记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录出院记录死亡记录死亡病例讨论记录病重（病危）患者护理记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗同意书病危（重）通知书医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。辅助检查报告单体温单为表格式4.打印病历内容及要求1）打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如W文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。2）医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。3）打印病历
15、编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。【教学方法与学时】1 .课堂教学、集中教学，结合临床进行讲解；由临床教学部组织老师进行讲解。2 .实践教学学时4学时。第三部分病史采集和体格检查病史采集1）问诊的概念及重要性是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义3 ）问诊的方法与技巧（1）医生作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊顺利进行（2）问诊从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如问你哪里不
16、舒服？（3）避免暗示性提问和逼问如你的胸痛放射到左手吗？恰当的提问你除胸痛外还有什么地方痛吗？（4）避免重复提问，要全神贯注倾听病人的回答（S）问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语,如隐血、里急后重，尿频尿急等（6）及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。3）完整病历的格式，（24小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，籍贯，住址，入院时间，记录日期，病史叙述者，可靠程度病历主体病史：主诉，现病史，既往史，系统查询，个人史，婚姻史，月经史、生育史，家族史体格检查：内科体格检查内容专科情况实验
17、室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）病史摘要初步诊断：1 .慢性肾炎2 .肾结石医师签名：/XXX4）病史采集（I）主诉定义：症状或体征或检查结果持续的时间内容：a）感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热S）功能障碍：吞咽困难、瘫痪C）身体某部形态异常：水肿、腹部膨隆d）其他：消瘦、食欲不振、体检发现的异常要求：）主诉要简明扼要，不2。字S）有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天C）不用诊断用语，不能用病名代症状d）能反应疾病起病方式如：持续时间为Ik急性持续时间为20年慢性0）要用医学术语，不照搬患者的言词（发挚、打被子）（2）现病史是病史中的主体部分。是病人本次患病
18、的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过a）起病情况S）主要症状特点C）病情的发展及演变4）诊断与治疗经过C）有意义的阴性病史0一般情况（3）既往史既往健康状况和曾患过疾病、外伤手术史、预防注射、食物和药物过敏、输血史（4）系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统（5）个人史出生地、居住地、居留时间、工作条件、嗜好（烟酒嗜好及时间、量）、冶游史（6）婚育史未婚或已婚，结婚年龄，配偶身体状况妊娠次数、人工或自然流产次数、存活（如1一。一。一工）（7）月经史行经期（天）初潮年龄末次月经时间或绝经年龄月经周期（天）经血量和颜色，有无痛经，白带情
19、况(8)家族史家庭成员之健康状况有无与遗传有关的疾病史:如血友病、糖尿病2.体格检查1)血压测量：(1)仪器：水银柱式血压计，每年要经计量部门检测合格。测压前，需核正零点，检查是否漏气(2)环境：室内安静明亮，理想室温21摄氏度左右，有休息座位(3)测量前注意事项：嘱受检者至少休息S-W分钟，精神放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料，前工5分钟不吸烟，避免在过冷过热环境中呆太长时间。高血压患者已规律服药者，还按规律服药不必停，测得的血压提示药物控制下的血压状态。(4)血压测量操作规程： 受检者取坐位，双足平放在地面上，右臂放在桌面上，臂下放棉垫支撑，手掌向上。 血压计平放于心脏水平。袖带要平
20、整缚于右上臂，下缘在肘窝上25厘米处，不可过紧或过松，使气带中心正好位于肱动脉部位，然后将听诊器膜式听头放在肱动脉部位，但不与袖带或皮管接触,轻按使听诊器和皮肤全面接触，不能压得太重，否则影响声音。 最高充气压：脉搏音消失后再充MMH分放气速度233Hg/s。脉搏音消失后再听2。MMHg左右，以肯定声音消失。 血压读数：取水银液面顶端，平视刻度上值，只能为偶数。 间隔4。秒左右，反复测量二次，取其平均值。每次测量前必须放气充分。2） 一般检查：一般检查是对全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主,有时配合触诊。在健康体检中，一般检查包含的内容有：发育体型、营养状态、语调语态、面容表情、皮肤毛
21、发等。综合评判后，如有明显异常，应写在体检表内科建议栏内。3）头部（I）头颅大小、外形（2）头部器官眼眉毛（脱落）、眼睑（水肿、下垂），结膜（苍白、充血、出血点、水肿），巩膜（黄染），角膜（溃疡），眼球（突出、运动、震颤），瞳孔（大小、形状、对光反应）。耳外耳道（分泌物），乳突（压痛）。鼻鼻道（分泌物），鼻窦（压痛）。口腔口唇（颜色、疱疹），口腔粘膜（色素沉着、斑疹），舌（颜色、运动、舌苔），扁桃体（大小、渗出物）。4）颈部(1)颈部：活动、颈抵抗、颈部血管(静脉怒张、动脉杂音)。(2)甲状腺：检查方法，检查内容(大小、对称性、软硬度、结节、运动、压痛、震颤、杂音)，甲状腺肿大的常见病因。5)
22、气管：检查方法，移位的临床意义。6)浅表淋巴结检查7)肺部检查(1)受检者取仰卧位，必要时配合坐位检查。(2)望诊：胸廓有无畸形，两侧呼吸动度是否对称，注意呼吸节律与频率。(3)听诊：由上而下，两侧对称部位比较，注意呼吸音的强弱，有无异常呼吸音、罗音及胸膜摩擦音。如有异常呼吸音、罗音及胸膜摩擦音，应详细描述具体部位、性质。(4)必要时配合触诊、叩诊。8)心脏检查：望诊：观察心尖搏动的位置以及有无异常搏动。触诊：检查有无震颤、有无心包摩擦感。叩诊：按先左后右、由外向内、自上而下的顺序进行心界的叩诊，目测即可。听诊：按主动脉瓣第一听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣听诊区、尖瓣听诊区
23、的顺序进行。听诊的内容包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。心率：心律匀齐时最少数25秒；心律不齐时最少数秒。心律：如有早搏应记录每分钟几次，如心律紊乱无规律应结合心电图予以记录。心音：注意有无异常心音，若有应详细描述。杂音：如有杂音应详细描述具体听诊区、分期、性质、传导否、传导方向。与呼吸、体位的关系。9）腹部检查：采取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，自然呼吸。望诊：观察腹部有无隆起，包块，腹壁静脉曲张等。触诊：检查一般从左下腹开始，按S形顺序，由浅入深，分别触诊腹部九个区，注意腹壁的紧张度，有无压痛，反跳痛以及包块等。肝脏触诊：一般在右锁骨中线上由脐平开始深触诊，嘱受检者深呼吸，当呼气时，指
24、端压向深部；吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探，如此自下而上，顺序上移，如肝脏增大或下移，右手指腹即可触到肝下缘。随后还要在剑突下触诊。最后触感肝脏的硬度,有否结节、压痛、搏动等。脾脏触诊：取仰卧位或右侧卧位，多用双手触诊法。左手掌置于受检者左腰部7-1。肋处，试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放于腹部，与肋弓成垂直方向，随受检者的深呼吸，有节奏地逐渐由下向上接近左肋弓，进行脾脏触诊。如脾脏增大明显，应按三线测量。1。）神经系统检查:针对受检者的特殊身体状况，可增加相应的神经系统检查，本操作规程不做具体项目规定，神经系统检查方法，以诊断学为指导。【教学方法与学时】1 .课堂教学、集中教学，结
25、合临床进行讲解；由临床教学部组织老师进行讲解。2 .实践教学学时6学时：病史采集4学时；体格检查2学时。第四部分病例讨论1 .教学病历讨论的意义进一步提高临床教学质量，为将来培养优秀的临床医生，培养医学生缜密的逻辑思维能力、敏锐的观察能力、良好的语言表达能力和解决临床问题的能力。2 .教学病历讨论要求1）基本模式：以学生为主体，教师为主导2）病例选择：典型、危重、疑难或罕见病3）讨论重点：根据实习要求及病例特点选择目标一一诊断、治疗等4）做好准备（1）老师准备：熟悉病人和病例，查阅相关资料，准备病历摘要（指导学生书写），书写病例讨论教案，其他（准备幻灯等）（2）医学生准备：熟悉病例（病历），准
26、备病历摘要（指定一个人），书写讨论言提纲（大家），准备要老师讲解的问题，准备回答老师提出的问题（找资料）5）提出讨论的问题：根据目标提出各问题6）主导有方：合理把握知识深度、理论联系实际，控制场面好一一积极互动、及时引导、讲评到位7）主体积极：思维活跃、发言踊跃8）形式多样：可以象平时一样讨论，耶可以用幻灯9）注意收集教学资料：记录、病历摘要等要留档。3 .组织形式在临床教室集中教学，至少主治医师以上担任主持教师4 .讨论方法D学生代表报告病例摘要2）老师将病例讨论的目的和讨论题告诉学生3）学生发言：先由代表发言（可以是不同的代表），大家补充4）学生发言的主要内容：病情特点、诊断与鉴别诊断、诊
27、疗方案、需要补充的病情和实验室检查的措施5 .老师总结和讲评1）结合临床实际分析，得出结论2）纠正诊疗中的错误或不完整处3）找出同学们好的思路和方法4）指出本次讨论还存在的不足之处5）布置下次教学病例讨论内容&,有关注意事项1）病历报告时可看摘要或提纲2）发言时要自然，不要象背书3）师生不要用一问一答的方式互动4）老师不要用小讲课方法总结5）要密切结合临床实践6）不要离题太远或面面俱到7）不超时【教学方法与学时】6 .课堂教学、集中教学，结合临床病例进行讲解。由主治医师以上级别临床医生进行讲解。7 .理论学时学时，安排如下：呼吸衰竭的诊断与治疗2学时高血压病的诊断与治疗2学时消化性溃疡的诊断与
28、治疗2学时慢性肾炎的诊断与治疗2学时血液系统疾病的诊断与治疗2学时。第五部分临床实践8 .内科学临床实验课的主要内容1）内科学各系统常见病、多发病的主要症状、体征、并发症;2）各科室典型病例及典型体征；3）临床问诊技巧；4）各种检体诊断的操作；5）典型的X光片诊断；6）各种穿刺操作；7）病历书写格式等。9 .内科学各系统须实践的疾病（以这些常见疾病为基本，其他疾病选择实践）1）呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌、胸腔积液等；2）循环系统疾病：冠心病、高血压、心力衰竭等；3）消化系统疾病：急性胰腺炎、上消化道大出血、肝硬化等；4）泌尿系统疾病：慢性肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合征等
29、；5）血液系统疾病：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、急性白血病等；6）内分泌系统疾病：2-糖尿病、甲状腺功能亢进症等；7）风湿免疫系统疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；8）理化疾病：急腹症、有机磷中毒、高血压急症等。3临床实验课注意事项（带教教师方面）1）提前15分钟进入病房，对医学生进行相关的宣教，主要内容为医学生进入病房的相关注意事项；2）组织好医学生参加早交班；3）分配好医学生进入各治疗组参加日常查房；4）日常查房后集中医学生在示教室，并提前和各护办室联系，及时安排医学生进入病房，观摩新病人入院的整个处理过程，时间约80x2分钟；5）各科室必须组织医学生观摩1-2例临床技能的操作；6）组织教
30、学讲座，时间约8。分钟；7）病例讨论，时间约8。分钟，并要求医学生积极发言；8）告知医学生的联系方式，并及时能和医学生进行联系，保留好医学生实验课组长的联系方式；夕）做好医学生的第一次、第二次考勤；带教老师在带教期间不要离开病房；请务必认真负责带教，不得随意调课；1。）组织好医学生实验课下课的事宜，确保准确、安全到达学校的接送车；II）十一、对医学生实验课的完成情况进行准确的打分评定，并及时送交内科学教研室，以便及时网报实验课的分数。4.临床实验课注意事项（医学生方面）1）明确当天所去实验课的科室，熟悉课本中本科室涉及的有关病种，有目的做好实验课准备；2）注意个人形象。白大衣整洁，女生不化妆，
31、不留长指甲，不戴戒指和耳环，不穿高跟鞋、拖鞋。男生不留长发、怪发。不准背背包进入病房，不许大声喧哗、交头接耳；3）尊重带教老师及医院相关人员，在实验课过程中做到谦逊礼让，文明礼貌;4）遵守学校及医院规章制度，不迟到、早退。爱护医院公共设施；5）视病人如亲人，态度温和，动作轻柔；6）积极配合带教教师做好考勤、早交班、日常查房、新病人处理观摩、临床技能操作观摩；7）及时完成所要求的多发病、常见病的诊治观摩，方法主要为通过病历了解临床现有病人的诊治过程，如有不解的地方，可咨询治疗组的老师或带教教师；8）必须参加科室组织的讲座和病例讨论，并积极发言；q）及时填写好观摩临床技能的种类和带教教师的姓名；及
32、时填写好观摩病例的住院号，并及时上缴给带教教师。5主要安排第一节临床查房（8学时，2次X4学时）第二节临床新病人入院时病史采集和体格检查（4学时）第三节病例讨论（2学时）第四节临床技能操作、步骤和注意事项的讨论（2学时）第五节教学讲座及互动讨论（2学时）【教学方法与学时】内科学各科室临床教学。2,学时28学时。10 由各科室教学主任、教学干事、带教老师带教。附件一：级专业内科学临床实践课带教通知（教师用表）地点：号楼层班级：实践课科室：科实践课内容：日常工作和临床技能（共5。分）姓名第一次考勤第二次考勤早交班日常查房新病人观摩胸部X线读片肺功能检查胸腔穿刺其他评分观摩2项临床技能操作，每项记工
33、。分，并填写好操作老师的姓名。附件二：级专业内科学临床实践课带教通知（学生用表）地点：号楼层班级：实践课科室：科常见病、多发病其他姓名慢支COPV支气管肺癌胸腔积液病种住院号病种住院号病种住院号评分请填写好观摩患者的住院号，前三项为必选病例，在其他项选两种及以上病例；每一种病例记工。分,共5。分。附件三：201。年最新病历书写基本规范全文201。年孑月工日将施行国家卫生部颁发的病历书写基本规范，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。201。年最新病历书写基本规范全文如下第一章基本要求第一条病历是指医务
34、人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第
35、七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代
36、理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位
37、、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和
38、诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多
39、次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等发病情况:记录发病的时间、地点、起
40、病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（）以示区别。夕发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康
41、状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1 .个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2 .婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表
42、淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录
43、。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊
44、疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1 .病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2 .拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出
45、初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见
46、等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录
