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1、第二章生长发育人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。生长是指儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示其量的变化；发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟。生长和发育两者紧密相关，生长是发育的物质基础，生长的量的变化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况第一节生长发育规律生长发育，不论在总的速度上或各器官、系统的发育顺序，都遵循一定的规律。认识总的规律性有助于儿科医生对儿童生长发育状况的正确评价与指导。1 .生长发育是连续的、有阶段性的过程生长发育在整个儿童时期不断进行，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。例如，体重和
2、身长在生后第1年，尤其前3个月增加很快，第1年为生后的第一个生长高峰；第2年以后生长速度逐渐减慢，至青春期生长速度又加快，出现第二个生长高峰。2 .各系统、器官生长发育不平衡人体各器官、系统的发育顺序遵循一定规律。如神经系统发育较早，脑在生后2年内发育较快；淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春期前达高峰，以后逐渐下降；生殖系统发育较晚。其他系统如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行（图21）。这种各系统发育速度的不同与其在不同年龄的生理功能有关。3 .生长发育的个体差异儿童生长发育虽按一定总规律发展,但在一定范围内受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异，每个人生长的“轨道”不会完全相同。
3、因此，儿童的生长发育水平有一定的正常范围，所谓的正常值不是绝对的，评价时必须考虑个体的不同的影响因素，才能作出正确的判断。4 .生长发育的一般规律生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是：先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（从上到下）；从臂到手,从腿到脚的活动（由近到远）；从全掌抓握到手指拾取（由粗到细）；先画直线后画圈、图形（由简单到复杂）；认识事物的过程：先会看、听、感觉事物，逐渐发展到有记忆、思维、分析、判断（由低级到高级）。第二节影响生长发育的因素一、遗传因素细胞染色体所载基因是决定遗传的物质基础。在异常情况下，严重影响生长的遗传
4、代谢性疾病、内分泌障碍、染色体畸形等，更与遗传直接有关。性染色体遗传性疾病与性别有关。二、环境因素1 .营养儿童的生长发育，包括宫内胎儿生长发育，需充足的营养素供给。当营养素供给充足且比例恰当，加之适宜的生活环境，可使生长潜力得到充分的发挥。宫内营养不良不仅使胎儿体格生长落后，严重时还影响脑的发育；生后营养不良，特别是第12年的严重营养不良，可影响体重、身高及智能的发育。2 .疾病疾病对生长发育的阻扰作用十分明显。急性感染常使体重减轻；长期慢性疾病则影响体重和身高的增长；内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓;先天性疾病，如先天性心脏病可造成生长迟缓。3 .母亲情况胎儿在宫内的发育受孕母生
5、活环境、营养、情绪、疾病等各种因素的影响。母亲妊娠早期的病毒性感染可导致胎儿先天性畸形；妊娠期严重营养不良可引起流产、早产和胎儿体格生长以及脑的发育迟缓；妊娠早期受到某些药物、X线照射、环境中毒物和精神创伤均可影响胎儿的发育。4 .家庭和社会环境家庭环境对儿童健康的重要作用易被家长和儿科医生忽视。成人疾病胎儿起源学说（developmentalorginalhealthanddiseases,DOHaD）意指“健康与疾病的发育起源”，是今年提出的关于人类疾病起源的新概念。该学说认为，胎儿在宫内发育中受到遗传、宫内环境的影响，不仅会影响胎儿期的生长发育，而且可能引起持续的结构功能改变,导致将来一
6、系列成年期疾病的发生。孕期营养缺乏将对后代心血管疾病、高血压病、糖代谢异常、肥胖和血脂异常等一系列疾病的发生产生重要影响。综上所述，遗传决定了生长发育的潜力，这种潜力从受精卵开始就受到环境因素的作用与调节，表现出个人的生长发育模式。因此，生长发育水平是遗传与环境共同作用的结果。第三节体格生长一、体格生长常用指标体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来表示。常用的形态指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。二、出生至青春前期的体格生长规律（一）体重的增长体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因体脂与体液变化较大，体重
7、在体格生长指标中最易波动。体重易于准确测量，是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。儿科临床中用体重计算药带和静脉输液量。新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。我国2005年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重为3.33kg0.39kg,女婴为3.24kg0.39kg,与世界卫生组织（MK）的参考值相近（男3.3kg,女3.2kg）。出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长曲线的延续。生后1周内因奶量摄入不足，水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降或称生理性体重下降，约在生后第34日达最低点，下降范围为3%9%,以后逐渐回升，至出生后第710日应恢复到出生时的体重。如果体重下降的
8、幅度超过10%或至第10天还未恢复到出生时的体重，则为病理状态，应分析其原因。若生后及时合理喂哺，可减轻或避免生理性体重下降的发生。出生时体重受宫内因素的影响大，生后的体重与喂养、营养以及疾病等因素密切相关。正常足月婴儿生后第1个月体重增加可达11.7kg,生后34个月体重约等于出生时体重的2倍（附录一）；第1年内婴儿前3个月体重的增长值约等于后9个月内体重的增长值，即12月龄时婴儿体重约为出生时的3倍（IOkg）,是生后体重增长最快的时期，系第一个生长高峰；生后第2年体重增加2.53.5kg；2岁至青春前期体重增长减慢，年增长值约2kgo当无条件测量体重时，为便于医务人员计算小儿用药量和液体
9、量，可用以下公式估计体重（表2-1）：（二）身材的增长1 .身高（长）身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。3岁以上儿童立位时测量称为身高。立位的测量值比仰卧位少l2cm。身高（长）的增长规律与体重相似。年龄越小增长越快，也出现婴儿期和青春期两个生长高峰。出生时身长平均为50cm,生后第1年身长增长最快，约为25cm；前3个月身长增长约ll13cm,约等于后9个月的增长值，1岁时身长约75cm；第2年身长增长速度减慢，约1012cm,即2岁时身长约87cm；2岁以后身高每年增长67cm02岁以后每年身高增长低于5cm,为生长速度下降。身高（长）
10、的增长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不易影响身高（长）的生长。2 .坐高（顶臀长）是头顶到坐骨结节的长度。3岁以下儿童仰卧位测量的值称为顶臀长。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。3 .指距是两上肢水平伸展时两中指尖的距离，代表上肢长骨的生长。（三）头围的增长经眉弓上缘、枕骨结节左右对称环绕头一周的长度称为头围。头围的增长与脑和颅骨的生长有关。胎儿期脑生长居全身各系统的领先地位，故出生时头围相对大，平均3334cu与体重、身长增长相似，第1年前3个月头围的增长（6CnI）约等于后9个月头围的增长值（6cm）,即1岁时头围约为46cm,生后第2年头围增长减慢，约为2cm
11、,2岁时头围约48cm；215岁头围仅增加67c.头围的测量在2岁以内最有价值。婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。头围大小与双亲的头围有关；头围V均值一2SD常提示有脑发育不良的可能，V均吐3SD以上常提示脑发育不良；头围增长过速往往提示脑积水。（四）胸围的增长平乳头下缘经肩胛角下缘绕胸一周为胸围。胸围代表肺与胸廓的生长。出生时胸围32cm,略小于头围l2cm01岁左右胸围约等于头围。1岁至青春前期胸围应大于头围（约为头围+年龄-ICn1）。（五）上臂围的增长经肩峰与鹰嘴连线中点绕肩一周即为上臂围。上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。1岁以内上臂围增长迅速，15岁增长缓慢，约l
12、2cm因此，有人认为在无条件测体重和身高的场合，可用测量左上臂围来筛查15岁小儿的营养状况：13.5Cnl为营养良好；12.513.5cm为营养中等；V12.5cm为营养不良。（六）皮下脂肪通过测量皮脂厚度反映皮下脂肪。常用的测量部位有：腹壁皮下脂肪；背部皮下脂肪。要用皮下脂肪测量工具（测皮褶下卡钳）测量才能得出正确的数据。（七）身体比例与匀称性在生长过程中，身体的比例与匀称性生长有一定规律1 .头与身长比例在宫内与婴幼儿期头领先生长，而躯干、下肢生长则较晚，生长时间也较长。因此，头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。头长占身长（高）的比例在新生儿为1/4,到成人后为1/8（图2-2）
13、。2 .体型匀称表示体型（形态）生长的比例关系，如身高的体重（Weight-forheight,W/H）；胸围/身高（身高胸围指数）；体重（kg）/身高（CnI）Xlooo（QUeteIet指数）；体重（kg）身高（Cm）V*ioI（KaUP指数，幼儿用）,年龄的体块指数（BMl/age）等,BMI=体重（公斤）/身高（米）的平方。3 .身材匀称以坐高（顶臀长）与身高（长）的比例表示，反映下肢的生长情况。坐高（顶臀长）占身高（长）的比例由出生时的0.67下降到14岁时的0.53o任何影响下肢生长的疾病，可使坐高页臀长）与身高（长）的比例停留在幼年状态，如甲状腺功能低下与软骨营养不良。三、青春期
14、的体格生长规律青春期是儿童到成人的过渡期，受性激素等因素的影响，体格生长出现生后的第二个高峰（PeakheightVeIOCity,PHV）,有明显的性别差异。男孩的身高增长高峰约晚于女孩2年，且每年身高的增长值大于女孩，因此最终的身高一般来说男孩比女孩高。一般的说男孩骨龄15岁，女孩骨龄13岁时，身高长度达最终身高的95%。不论男女孩，在青春期前的12年中生长速度略有减慢。女孩在乳房发育后（约911岁），男孩在睾丸增大后（1113岁）身高开始加速生长，经12年生长达PHV,此时女孩身高平均年增加89cm,男孩9IOCn1。在第二生长高峰期，身高增加值约为最终身高的15%。PHV提前者，身高的
15、停止增长较早。四、体格生长评价（一）资料分析及表示方法（二）体格生长评价儿童体格生长评价包括发育水平、生长速度以及匀称程度三个方面。第四节与体格生长有关的其他系统的发育一、骨骼1 .头颅骨除头围外，还可据骨缝闭合、前因大小及前后卤闭合时间来评价颅骨的生长及发育情况。婴儿娩出时经过、产道，故出生时颅骨缝稍有重叠，不久重叠现象消失。出生时后肉很小或已闭合,最迟约68周龄闭合。前因出生时约12cm,以后随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐骨化而变小，最迟于2岁闭合。前肉大小以两个对边中点连线的长短表示。前卤检查在儿科临床很重要，如脑发育不良时头围小、前因小或关闭早；甲状腺功能低下时前因闭合延迟；颅内压增
16、高时前因饱满；脱水时前因凹陷（图2-4）。2 .脊柱脊柱的增长反映脊椎骨的生长。生后第一年脊柱生长快于四肢，以后四肢生长快于脊柱。出生时脊柱无弯曲，仅呈轻微后凸。3个月左右抬头动作的出现使颈椎前凸；6个月后能坐，出现胸椎后凸；1岁左右开始行走，出现腰椎前凸。这样的脊椎自然弯曲至67岁才为韧带所固定。注意小儿坐、立、走姿势，选择适宜的桌椅，对保证儿童脊柱正常形态很重要。3 .长骨是从胎儿到成人期逐渐完成的。长骨的生长主要由长骨干前端的软骨骨化，骨膜下成骨，使长骨增长、增粗，当骨髓与骨干融合时，标志长骨停止生长。骨化中心的出现可反映长骨的生长成熟程度。用X线检查测定不同年龄儿童长骨干躺端骨化中心的
17、出现的时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄（boneage）。出生时腕部尚无骨化中心，股骨远端及胫骨近端已出现骨化中心。因此判断长骨的生长，婴儿早期应摄膝部X线骨片，年长儿摄左手及腕部X线骨片，以了解其腕骨、掌骨、指骨的发育。19岁腕部骨化中心的数目大约为其岁数加1。具体评价骨龄时应对照图谱。骨生长与生长激素、甲状腺素、性激素有关。二、牙齿人一生有乳牙（共20个）和恒牙（共2832个）两副牙齿。生后410个月乳牙开始萌出，13个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。6岁左右萌出第一颗恒牙（第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后，又称为6龄齿）；612岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换，第一恒磨牙萌出较早，常被
18、家长忽视，更应注意保护。牙齿生长异常时可见外胚层生长不良、钙或氟缺乏、甲状腺功能减退等疾病。三、生殖系统参见第十七章内分泌疾病。第五节神经心理发育在儿童成长过程中，神经心理的正常发育与体格生长具有同等重要的意义。神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面，以神经系统的发育和成熟为物质基础。和体格生长一样,神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现,因此，了解儿童心理发育规律对疾病的早期诊断很有帮助。（一）神经系统的发育在胎儿期，神经系统的发育领先于其他各系统，新生儿脑重已达成人脑重的25%左右，此时神经细胞数目已与成人接近，但其树突与轴突少而短。出生后脑重的增加主要
19、是神经细胞体积增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育约在4岁完成，在此之前，尤其在婴儿期，各种刺激引起的神经冲动传导速度缓慢，且易于泛化；不易形成兴奋灶，易疲劳而进入睡眠状态。脊髓随年龄而增长。在胎儿期，脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，在进行腰椎穿刺时应注意。握持反射应于3个月时消失。婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射也不易引出，至IJl岁时才稳定。34个月前的婴儿肌张力较高，凯尔尼格征可为阳性，2岁以下儿童巴宾斯基征阳性亦可为生理现象。（二）感知的发育1 .视感知发育新生儿己有视觉感应功能，瞳孔有对光反射，在安静清醒状态下可短暂注视物体，但只能
20、看清1520cm内的事物。第2个月起可协调地注视物体，开始有头眼协调；34个月时喜看自己的手，头眼协调较好；67个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动；89个月时开始出现视深度感觉，能看到小物体：18个月时已能区别各种形状；2岁时可区别垂直线与横线；5岁时已可区别各种颜色；6岁时视深度已充分发育。2 .听感知发育出生时鼓室无空气，听力差；生后37日听觉已相当良好；34个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑；79个月时能确定声源，区别语言的意义；1316个月时可寻找不同响度的声源，听懂自己的名字；4岁时听觉发育已经完善。听感知发育和儿童的语言发育直接相关，听力障碍如果不能在语言发育的关键期内(
21、6个月内)或之前得到确诊和干预，则可因聋致哑。3 .味觉和嗅觉发育(1)味觉：出生时味觉发育已很完善；45个月时甚至对食物轻微的味道改变已很敏感,为味觉发育关键期，此期应适时添加各类转乳期食物。(2)嗅觉：出生时嗅觉中枢与神经末梢己基本发育成熟；34个月时能区别愉快与不愉快的气味；78个月开始对芳香气味有反应。4 .皮肤感觉的发育皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉及深感觉等。触觉是引起某些反射的基础。新生儿眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏，而前臂、大腿、躯干的触觉则较迟钝。新生儿已有痛觉，但较迟钝；第2个月起才逐渐改善。出生时温度觉已很灵敏。(三)运动的发育运动发育可分为大运动(包括平衡)
22、和细运动两大类。1 .平衡与大运动(1)抬头：新生儿俯卧时能抬头12秒；3个月时抬头较稳；4个月时抬头很稳。(2)坐：6个月时能双手向前撑住独坐；8个月时能坐稳。(3)翻身：7个月时能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位、然后从俯卧位翻至仰卧位。(4)爬：应从34个月时开始训练，89个月可用双上肢向前爬。(5)站、走、跳：11个月时可独自站立片刻；15个月可独自走稳；24个月时可双足并跳；30个月时会独足跳。2 .细动作34个月握持反射消失之后手指可以活动；67个月时出现换手与捏、敲等探索性动作；910个月时可用拇、食指拾物，喜撕纸；1215个月时学会用匙，乱涂画；18个月时能叠23块方积木；2岁时可
23、叠67块方积木，会翻书。(四)语言的发育语言的发育与大脑、咽喉部肌肉的正常发育及听觉的完善有关。要经过发音、理解和表达3个阶段。新生儿己会哭叫，34个月咿呀发音；6月龄时能听懂自己的名字；12月龄时能说简单的单词，如“再见”、“没了”。18月龄时能用1520个字，指认并说出家庭主要成员的称谓；24月龄时能指出简单的人、物名和图片，而到3岁时几乎能指认许多物品名，并说有23个字组成的短句；4岁时能讲述简单的故事情节。(五)心理活动的发展1 .早期的社会行为23个月时小儿以笑、停止啼哭等行为，以眼神和发音表示认识父母；34个月的婴儿开始出现社会反应性的大笑；78个月的小儿可表现出认生、对发声玩具感
24、兴趣等；912个月时是认生的高峰；1213个月小儿喜欢玩变戏法和躲猫猫游戏；18个月时逐渐有自我控制能力，成人在附近时可独自玩耍很久；2岁时不再认生，易与父母分开；3岁后可与小朋友做游戏。2 .注意的发展婴儿期以无意注意为主，随着年龄的增长逐渐出现有意注意。56岁后儿童能较好控制自己的注意力。3 .记忆的发展记忆是将所学的信息贮存和“读出”的神经活动过程，可分为感觉、短暂记忆和长久记忆3个不同的系统。长久记忆又分为再认和重现，再认是以前感知的事物在眼前重现时能被认识，重现是以前感知的事物虽不在眼前出现，但可在脑中重现。1岁内婴儿只有再认而无重现，随年龄的增长，重现能力亦增强。幼年儿童只按事物的
25、表面特性记忆信息，以机械记忆为主。随着年龄的增加和理解、语言思维能力的加强，逻辑记忆逐渐发展。4 .思维的发展1岁以后的儿童开始产生思维，在3岁以前只有最初级的形象思维；3岁以后开始有初步抽象思维;611岁以后儿童逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法，具有进一步独立思考的能力。5 .想象的发展新生儿无想象能力；12岁儿童仅有想象的萌芽。学龄前期儿童仍以无意想象及再造想象为主，有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。6 .情绪、情感的发展新生儿因生后不易适应宫外环境，较多处于消极情绪中，表现不安、啼哭，而哺乳、抱、摇、抚摸等则可使其情绪愉快。婴幼儿情绪表现特点是时间短暂、反应强烈、容易变化、外显而真实。随着年龄的增长，儿童对不愉快因素的耐受性逐渐增加，能够有意识地控制自己，使情绪渐趋向稳定。7 .个性和性格的发展性格一旦形成即相对稳定。小儿神经精神发育进程见表2-3。
