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1、第二十二章产道异常第一节骨产道异常产道包括骨产道（骨盆腔）及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴），是胎儿经阴道娩出的通道临床上以骨产道异常多见。骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。【狭窄骨盆的分类】1、骨盆入口平面狭窄分3级：【级，临界性狭窄，舐耻外径18Cnb入口前后径IOCm,绝大多数可以自然分娩；级,相对性狭窄，舐耻外径16.517.5cm,入口前后径&59.5cm,需经试产后才以决定是否可以经阴道分娩；In级，绝对性狭窄，舐耻外径16.0cm,入口前后径8.Ocnu必须以剖宫产结束分娩。（1）单纯扁平骨盆；骨盆入口呈
2、横扁形，即岬向前下变出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。（2）佝偻病性扁平骨盆：童年患佝偻病，骨骼软化使骨盆变形，舐岬被压向前，骨盆入口呈横的肾形，舐骨下段向后移，变直向后翻。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。骼棘间径能崎间径；坐骨结节外翻，骨盆出口横径变宽。2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄分3级：I级，临界性狭窄，坐骨棘间径IOCn1,坐骨结节间径7.5cm；H级,相对性狭窄，坐骨棘间径8.59.5cm,坐骨结节间径6.07.0cm；In级，绝对性狭窄，坐骨棘间径8.Ocm,坐骨结节间径5.5CnU我国妇女常见以下两种类型：（1）漏斗骨盆：其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径、坐骨结节
3、间径缩短，耻骨弓角度90。（2）横径狭窄骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽，测量概耻外径值正常，但骼棘间径及能崎间径均缩短。当胎头下降至中骨盆或骨盆出口时，常不能顺利地转成枕前位，形成持续性枕横位或枕后位造成难产。3、骨盆三个平面狭窄骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆。4、畸形骨盆骨盆失去正常形态称畸形骨盆。（1）骨软化症骨盆：系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使舐岬突向前，耻骨联合向前突出，骨盆入口平面呈三角形，坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指，一般不能经阴道分娩。（2）偏斜骨盆：引起骨盆
4、一侧斜径缩短的偏斜骨盆。【狭窄骨盆的临床表现】1、骨盆入口平面狭窄的临床表现（1）胎头衔接受阻：入口狭窄时，即使已经临产而胎头仍未入盆，经检查胎头跨耻征阳性。（2）若已临产，骨盆临界性狭窄，若胎位、胎儿大小及产力正常。临床表现为潜伏期及活跃期早期延长，活跃期后期产程进展顺利。胎头迟迟不入盆，此时常出现胎膜早破。出现继发性宫缩乏力。若产力、胎儿大小及胎位均正常，但骨盆绝对性狭窄，胎头仍不能入盆，常发生梗阻性难产。2、中骨盆平面狭窄的临床表现(1)胎头能正常衔接：潜伏期及活跃期早期进展顺利。常出现持续性枕横位或枕后位，同时出现继发性宫缩乏力，活跃期后期及第二产程延长甚至第二产程停滞。(2)当胎头受
5、阻于中骨盆时，胎头变形，颅骨重叠，产瘤较大、严重时可发生脑组织损伤，颅内出血及胎儿宫内窘迫，若中骨盆狭窄程度严重，宫缩又较强，可发生先子宫破裂及子宫破裂，强行阴道助产，可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤。3、骨盆出口平面狭窄的临床表现骨盆出口平面狭窄与中骨盆平面狭窄常同时存在，若单纯骨盆出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发性宫缩乏力，胎头双顶径不能通过出口横径，强行阴道助产，可导致软产道、骨盆底肌肉及会阴严重损伤。【狭窄骨盆的诊断】1、病史佝偻病、髓灰质炎，柱和能关节核以及外伤史。经产妇应了解往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等。2、一般检查身高145Cm应
6、警惕均小骨盆。体型有无跛足。有无柱及髓关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。3、腹部检查(1)腹部形态：观察腹型，尺测子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露部与骨盆关系，测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长，预测胎儿体重。(2)胎位异常：骨盆入口狭窄往往导致胎位异常，中骨盆狭窄导致持续性枕横位、枕后位等。(3)估计头盆关系：检查头盆是否相称的具体方法是跨耻征，出现跨耻征阳性孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。4、骨盆测量(1)骨盆外测量：骨盆外测量各径线(正常值2cm或以上为均小骨盆，舐耻外径G8cm为扁平骨盆。坐骨结节间径
7、8cm耻骨弓角度900,为漏斗骨盆，骨盆两侧斜径及同侧直径相差Icm为偏斜骨盆。(2)骨盆内测量：对角径11.5cm,舐岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。若坐骨棘间径GOCnb坐骨切迹宽度2横指，为中骨盆平面狭窄。若坐骨结节间径8cm,应测量出口矢状径及检查舐尾关节活动度，若坐骨结节间径与出口后矢状径之和15Cnb为骨盆出口平面狭窄。【狭窄骨盆对母儿影响】1、对产妇的影响入口平面容易发生胎位异常，继发性宫缩乏力，导致产程延长或停滞。中骨盆平面狭窄，容易发生持续性枕横位或枕后位。产后形成生殖道疹，胎膜早破及手术助产增加感染机会,严重梗阻难产若不及时处理,可导致光子宫破裂,甚至子宫破裂，危及产
8、妇生命。2、对胎儿及新生儿的影响胎膜早破、脐带脱垂、脐带脱垂导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。【狭窄骨盆分娩时处理】理原则：明确狭窄骨盆类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、破膜与否、结合年龄、产次、即往分阶段娩史进行综合判断，决定分娩方式。1、一般处理安慰产妇，精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。注意产妇休息，监测宫缩强弱，勤听胎心，检查胎先露部下降及宫口扩张程度。2、骨盆入口平面狭窄的处理（1）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）；舐耻外径G6.Ocm,骨盆入口前后径8.0cm,胎头
9、跨耻征阳性者，应在临产后行剖宫产术结束分娩。（2）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：舐耻外径16.517.5cm,骨盆入前后径.8.59.5cm,胎头跨耻征可疑阳性。足月活胎体重3000g.胎心率正常，应在严密监护下试产，试产过程中若出现宫缩乏力，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩，试产24小时，胎头仍迟迟不能入盆，宫口扩张缓慢，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。当胎头双顶骨均通过骨盆人口平面时，即能较顺利地经阴道分娩。3、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理多表现活跃期或第二产程延长及停滞，继发性宫缩乏力等，若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产，若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出
10、现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。诊断为骨盆出口狭窄，不应进行试产，用出口横径与出口后矢径之和15Cm时，多数可经阴道分娩，有时需用胎头吸引术或产钳术助产，应做较大的会阴后-斜切开，若两者之和15cm,足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。4、骨盆三个平面狭窄的处理主要是均小骨盆。若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产，若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。第二节软产道异常（-）外阴异常1、会阴坚韧初产妇，35岁以上高龄初产妇分娩时，应作预防性会阴后-斜切开。2、外阴水肿重度妊高征、重症贫血、心脏病及慢性肾炎孕妇，在临产前，可局部应用50%硫
11、酸镁液湿热敷；临产后，仍有严重水肿者，可在严格消毒下进行多点针刺皮肤放液；分娩时，可行会阴后一斜切开。产后加强局部护理，预防感染。3、外阴瘢痕分娩时可作会阴后-斜切开。若瘢痕过大，应行剖宫产术。（二）阴道异常1、阴道横隔可在直视下自小孔处将隔作X形切开，待分娩结束再切除剩余的隔，用肠线间断或连续锁边缝合残端。若横隔高且坚厚，阻碍胎先露部下降，则需行剖宫产术结束分娩。2、阴道纵隔纵隔厚阻碍胎先露部下降时，须在纵隔中间剪断，待分娩结束后，再剪除剩余的隔，用肠线间断或连续边缝合残端。3、阴道狭窄产伤、药物腐蚀、手术感染致使用阴道瘢痕挛缩形成阴道狭窄者，若位置低、狭窄轻，可作较大的会阴后一斜切开，经阴
12、道分娩，若位置高、狭窄重、范围广、应行剖宫产术结束分娩。4、阴道尖锐湿疣体积大、范围广泛的疣可阻碍分娩，易发生裂伤、血肿及感染。为预防新生儿患喉乳头瘤，应行剖宫产术。5、阴道囊肿和肿瘤可行囊肿穿刺抽出其内容物，待产后再选择时机进行处理。阴道内肿瘤阻碍胎先露部下降而又不能经阴道切除者，均应行剖宫产术。（三）宫颈异常1、宫颈外口粘合通常用手指稍加压力分离粘合的小孔,宫口即可在短时间内开全，有时为使宫口开大，需行宫颈切开术。2、宫颈水肿多见于持续性枕后位或滞产，过早使用腹压，轻者可抬高产妇臀部,减轻胎头对宫颈压力，宫颈两侧各注入0.5%利多卡因510ml,或地西泮10mg于宫颈两侧各注入0.5%利多卡西510l,若不见缓解，应行剖宫产术。4、宫颈瘢痕妊娠后软化，若宫缩很强，宫口仍不扩张，不宜久等，应行剖宫产术。5、宫颈癌不应经阴道分娩，应行剖宫产术，术的后放疗。若为早期浸润癌，可先行剖宫产术，随即行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。6、宫颈肌瘤影响胎先露部进入骨盆入口，应行剖宫产术。在骨盆入口以上而胎头己入盆，肌瘤不阻塞产道则可经阴道分娩，肌瘤待产后再行处理。
