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1、餐饮服务单位实地检查表单位名称：地 址：检查人员： 检 查 日 期： 类别：大型或中型餐馆 小型餐馆 小餐饮 学校食堂项目检查内容检查结果备注许可情况1.查看餐饮服务许可证是否有效；2.有无超范围经营现象；3.有无转让、伪造、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为。是 否有 无有 无环境卫生4.是否定期清洁，环境良好；5.餐厨废弃物处理是否符合要求。是 否是 否布局设施6.布局是否基本符合要求；7.水池设置和材质是否符合要求；8.冷藏设施是否符合要求；9.防尘、防鼠、防虫设施是否符合要求；10.是否具有足够的通风和排烟设施；11.卫生间是否设在食品处理区。是 否是 否是 否是 否是 否是 否人员1
2、2.有无专职或兼职的食品安全管理人员（小餐饮除外）；13.随机抽查2名从业人员查看是否持有健康证明和培训合格证。14.冷菜间制作人员个人卫生是否符合要求。有 无是 否是 否食品安全管理15.食品安全管理制度是否上墙（小餐饮）；16.食品安全承诺制度是否上墙（小餐饮）；17.食品添加剂是否实行五专（专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存）管理；18.食品添加剂使用品种和用量是否符合要求；19.是否有非食用物质使用情况；20.原料贮存是否符合要求，库存食品是否超过保持期。21.食品及原料、食品添加剂的索证索票、台账登记是否符合要求（随机抽查畜禽肉、食用油、乳及乳制品、食品添加剂等）；22
3、.食用油标签、性状和餐饮具感官是否符合要求；23.食品处理区是否存放有毒有害物品；24.冷菜间“五专”是否符合要求；25.生熟食品是否交叉污染；26.食品留样是否符合要求；27.检查是否存在重大食品安全隐患。是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否清洗消毒28.餐饮具清洗消毒设施及运转是否符合要求；29.是否有和餐饮具保洁设施（柜）。是 否是 否其他30.是否未张贴和发放添加剂严打国家九部门公告、国家和省局统一编制的宣传资料（此项扣0.2 分）；是否张贴或发放不全。是 否是 否说明：1.“索证索票项”小餐饮的要求是建立猪肉、食用油和食品添加剂建立进货台账（学校食堂为所有原料的进货台账或者粘贴进货凭证）。2.小餐饮为经营面积150m2的餐饮店、家庭式农家乐、政府统一规划区饮食摊点、幼儿园及中小学学校食堂。
