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温州市永乐科技奖励医疗救助基金会医药科技成果奖申报书编号:申报成果名称（中英文）第一完成单位（单位盖章）主要协作单位主要完成人员任务来源研制起止时间应用推广时间鉴定日期年月日主持鉴定单位何时在何刊物发表或出版社出版申报单位推荐意见（公章）单位负责人（签印）年月日曾获何种奖励申报人（或单位）地址联系电话当前国内外同类技术进展情况:与国内外已有同类技术或课题的指标比较:鉴定委员会名单姓名职称职务现从事专业工作单位鉴定形式及主要鉴定后、见申报成果名称:第一完成单位:第一完成人:申请评奖等级：主要协作单位:是否同意降级评定:鉴定日期:主持鉴定单位:成果技术说明和主要技术性能指标，以及推广应用前景:申请人（或单位）:年月（签印）主要技术文件目录及来源:员名单文化程度参加起止时间对成果所做的贡献本人签字主要研制人序号姓名工作单位性别出生年月职务职称备注：本表只填写主要人员，按贡献大小排列，一般不超过五人。评选委员会评审结论:评委会主任副主任（签印）（签印）（公章）年月日总人数参加人数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数
