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1、.区镇街（地区）村（居）委员会看护管理记录手册（样式）年度第（）周期社区个案管理小组成员名单及联系方式1、镇街（地区）：社区个案管理小组组长：2、村（居）民委员会干部：3、社区精防医生：4、社区民警：5、残联专干：6、民政专干：监护人看护管理情况日常记录表监护人姓名性别出生年月共同居住地住址与被监护人的关系联系电话被监护人姓名性别出生年月身份证号码精防档案编号每日情况：（由监护人填写）日期服药情况精神状态是否参加社区康复活动是否入住福利机构是否发生危险行为是否住院治疗月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日日期服药情况神态精状是否参加社区康复活动是否入住福利机构是否发生危险行为是否住院治疗
2、月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日看护管理履责情况审查与认定本周期内看护管理审查意见1、监护人是否履行对患者的日常生活照料看管。是/否村（居）民委员会专员：1、有无肇事肇祸行为。一有/无2、有无失踪或下落不明。有/无社区民警：1、是否申请免费服药或自购药品。是/_否2、配合接受日常随访。是/否3、患者按时按量服药。是/否4、住院及相关情况o精防医生：1、是否有流浪救助情况。是/一否民政专干：1、是否持有残疾证。是/_否2、是否具备参加社区康复活动的条件。一是/_否3、是否在有条件时定期参加康复活动。是/_否残联专干：本周期内监护人实际履责时间*入住康复、养老等福利机构，或住院治疗的时间经审核，实际履责时间为一个月。社区个案管理小组组长：补贴发放审查意见*鉴于监护人已履行/未履行看护管理责任，同意/不同意发放看护管理补贴（元）。镇街（地区）（盖章）年月日*小组成员首先确认有无发生暂行办法第六、七、八、九条规定的情形。当发生监护人或被监护人死亡，被监护人户籍迁出本市或居住地迁出本区，监护人丧失履责能力等情形时，参考相关材料（如，死亡医学证明、户籍证明等）进行认定。补贴发放仅限于完成年度看护管理责任或符合即时申领条件的情形。
