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1、 人寿保险公司人寿保险投保单保险单编号no.： 投保单编号no.： 体检免体检 公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。 第一部分 1被保险人姓名身份证号码性别出生日期 年月日 年龄民族单身已婚职业职业编码（此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编 电话号码（宅）（办）与投保人关系 2投保人姓名身份证号码性别出生日期 年 月 日 年龄民族单身已婚职业职业编码（此内容由本公司人员填写） 住
2、所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编 电话号码（宅）（办） 3受益人姓名身份证号码性别 年龄住所与被保险人关系受益份额受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 4投保险种 5保险金额（大写）（￥） 6. 保险份数份 7保险期限年8缴费方式缴 9缴费期年 10开始领取年金年龄岁 11领取方式领 12领取标准元 13红利分派方式14保险费元 15附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费 16保险费合计人民币（大写）（￥） 17付款方式现金支票自动转账 第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）。投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
3、凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。 关于被保险人关于投保人1工作单位名称 1工作单位名称2过去二年平均年收入元。 2过去二年平均年收入元。3身高厘米；体重公斤 3身高厘米；体重公斤 关于被保险人关于投保人是否是否4是否从事过现职业以外的职业？ 5. 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？ 6有无机动车驾驶证？ 7是否有已参加或正在申请中的其他保险？ 8过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否 曾被拒绝、延或要求加收保险费？ 9是否服食任何成瘾药物或吸毒？ 10（1）是否经常吸烟，如是：已吸年， 每天支。（2）是否曾经吸烟，如是：已吸年， 每天
4、支。于年，因为停止吸烟。（3）是否经常饮酒，如是：已饮年， 每日酒（种类），（数量）。11最近健康状况（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是 否存在需施行手术的疾病？ （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症 状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？12过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？1310年内是否患有下列疾病：（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源 性心脏病先天性心脏病心肌病高血压（2）脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动 脉硬化癫痫精神病酒精中毒（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿 肺结核（4）萎
5、缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎 胰腺炎肝炎肝硬变 胆石症胆囊炎 （5）肾炎肾功能不全尿路结石 （6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼 中耳炎（7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病 遗传性疾病地方病（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺 病风湿病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体 阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔（9）是否有上述（1）（8）以外的疾病或受伤？ 14过去5年内是否接受过以下检查？ x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查尿液检查血液检查眼底检查15是否有下列身体残疾、功能障碍？（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 （2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功 能障碍1616岁以上女性目前是否
6、怀孕，如是：怀孕周过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇 科疾病？是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？17直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、hiv抗体 阳性或是乙肝病毒携带者？ 说明：（以上417项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。） 特别约定： 声明与授权：1本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。2本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给人寿保险公司。此授权书的景印本也同样有效。被保险人（签名）：投保人（签名）：投保申请日期：年月日 业务员代码营业部经理 公司批注专用年月日
