安全生产事故案例分析 .ppt

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1、1,安全生产事故案例分析,2,第一章 安全生产事故预防的基本知识,第一节 危险因素辨识的基本知识第二节 危害因素控制的基本知识第三节 应急预案的基本知识,3,第一节 危险因素辨识的基本知识,一、生产活动中主要危险、危害因素的类别（熟悉）基本概念 危害：是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏或其组合之根源或状态。危害分为两类。危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。危险、危害因素：能造成人员伤亡或影响人体健康、导致疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。,4,（一）危险、危害因素的产生,1、能量、危害物质 危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。常见的如：使人体或物

2、体具有较高势能的装置、设备、场所；各种有毒、有害、易燃易爆物质等。造成危险或危害后果的原因可归结为两方面因素的综合作用，一是存在能量和危害物质，二是能量和危害物质失控，并导致能量的意外释放或危害物质泄漏和散发。,5,2、失控 失控主要体现在设备故障（或缺陷）、人员失误和管理缺陷、环境因素等方面，并且相互影响、相互作用。指系统、设备、元件等在运行过程中由于性能（含安全性能）低下而不能实现的预定功能（包括安全功能）的现象。（1）设备故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施）：发生故障、误操作时的防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷；设备在强度、刚度、稳定性、人机关系上有缺陷。,6,（2）人员失误：由于

3、态度不正确、技能或知识不足、健康或生理状态不佳及劳动条件（设施条件、工作环境和工作时间）可导致不安全行为（共13类）：操作失误（忽视安全及警告）造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工作操作 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀坐不安全位置 在吊物下作业（停留）机器运转时加油（修理、检查、调整、清扫）有分散注意力行为 不安全装束 忽视使用必用的个人防护用品或用具 对易燃易爆等危险品处理失误,7,（3）管理缺陷 安全生产管理是为保证及时、有效地实现目标，在预测、分析的基础上进行的计划、组织、协调、检查等工作，是预防事故、人员失误的有效手段。（4）客观因素 温度、湿度、照明、噪声、振动、色彩等环境

4、因素都会引起设备故障或人员失误，是发生失控的间接因素。,8,（二）危险、危害因素的类别（掌握）对危险有害因素进行分类的目的在于便于进行危险有害的分析与辨识。危险有害因素分类的方法多种多样，常用的是“按导致事故的直接原因”、“参照事故类别”的方法进行分类，简介如下。,9,1、按导致事故的直接原因进行分类 根据生产过程危险和有害因素分类与代码(GB/T13861-92)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为如下六类：第1类：物理性危险和有害因素(1)设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、操纵器缺陷、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷等)；(

5、2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷等)；(3)电危害(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害等)；,10,(4)噪声危害(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声等)；(5)振动危害(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动危害等)；(6)电磁辐射(电离辐射：包括X射线、射线、粒子、粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：包括紫外线、激光、射频辐射、超高压电场等)；(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、坠落物、反弹物、土、岩滑动、料堆(垛)滑动、飞流卷动、冲击地区、其他运动物危害等。）(8)明火；(9)能

6、造成灼伤的高温物质(高温气体、高温液体、高温固体、其他高温物质等)；,11,(10)能造成冻伤的低温物质(低温气体、低温液体、低温固体、其他低温物质等)；(11)粉尘与气溶胶(不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)；(12)作业环境不良(基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质量不良、给、排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等)；(13)信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷等)；(14)标志缺陷(无标志、标志不清晰、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷

7、、其他标志缺陷等)；(15)其他物理性危险和有害因素。,12,第2类：化学性危险和有害因素(1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质等)；(2)自燃性物质；(3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质等)；(4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质等)；(5)其他化学性危险和有害因素。,13,第3类：生物性危险和有害因素(1)致病微生物(细菌、病毒、其他致病性微生物等)；(2)传染病媒介物；(3)致害动物；(4)致害植物；(5)其他生物危险和有害因素。,14,第4类：

8、心理、生理性危险和有害因素(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)；(2)健康状况异常；(3)从事禁忌作业；(4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)；(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)；(6)其他心理、生理性危险和有害因素。,15,第5类：行为性危险和有害因素(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)；(2)操作错误(误操作、违章作业、其他操作错误)；(3)监护错误；(4)其他错误；(5)其他行为性危险和有害因素。第6类：其他危险和有害因素(1)搬举重物；(2)作业空间；(3)工具不合适；(4)标识不清。,16

9、,2、参照事故类别和职业病类别进行分类 1）参照企业职工伤亡事故分类(GB6441-86)进行分类 参照企业职工伤亡事故分类(GB6441-86)综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类。(1)物体打击，是指物体在重力或其他外力的作用下产生运动，打击人体造成人身伤亡事故，不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的物体打击；(2)车辆伤害，是指企业机动车辆在行驶中引起的人体坠落和物体倒塌、下落、挤压伤亡事故，不包括起重设备提升，、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故；(3)机械伤害，是指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切

10、、卷入、绞、碾、割、刺等伤害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤害；,17,(4)起重伤害，是指各种起重作业(包括起重机安装、检修、试验)中发生的挤压、坠落、(吊具、吊重)物体打击和触电；(5)触电，包括雷击伤亡事故；(6)淹溺，包括高处坠落淹溺，不包括矿山、井下透水淹溺；(7)灼烫，是指火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤(酸、碱、盐、有机物引起的体内外灼伤)、物理灼伤(光、放射性物质引起的体内外灼伤)，不包括电灼伤和火灾引起的烧伤；(8)火灾；(9)高处坠落，是指在高处作业中发生坠落造成的伤亡事故，不包括触电坠落事故；,18,(10)坍塌，是指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳

11、定性破坏而造成的事故，如挖沟时的土石塌方、脚手架坍塌堆置物倒塌等，不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌；(11)冒顶片帮；(12)透水；(13)放炮，是指爆破作业中发生的伤亡事故；,19,(14)火药爆炸，是指火药、炸药及其制品在生产、加工、运输、贮存中发生的爆炸事故；(15)瓦斯爆炸；(16)锅炉爆炸；(17)容器爆炸；(18)其他爆炸；(19)中毒和窒息；(20)其他伤害。,20,二、危险、危害因素辨识和分析方法,（一）危险、危害因素辨识主要内容（1）厂址；（2）厂区平面布局：总图 运输线路和码头（3）建（构）筑物；（4）生产工艺过程；,21,（5）生产设备、装置：化工设备

12、、装置 机械设备 电气设备 危险性较大设备、高处作业设备 特殊单体设备、装置 粉尘、毒物、噪声、震动、辐射等危险作业部位 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施。,22,（二）重大危险源的辨识,安全生产法第九十六条规定：“重大危险源，是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。”我国于2000年颁布了重大危险源辨识标准重大危险源辨识（GB18218-2009）。2004年国家安全生产监督管理总局下发了关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见（安监管协调字200456号），对重大危险源的辨识可以依据该标准和指导意见

13、。,23,（三）危害因素的辨识和分析方法 1、直观经验法 直观经验法包括对照、经验法和类比方法。1）对照分析法是对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察能力，借助于经验和判断能力直观地对评价对象的危险因素进行分析的方法。缺点是容易受到分析人员的经验和知识等方面的限制，对此，可采用安全检查表、事故隐患检查表的方法加以弥补。2）类比方法是利用相同或类似工程或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险因素。,24,2.系统安全分析方法 应用某些系统安全工程评价方法进行危险、有害因素辨识。系统安全分析方法常用于复杂、没有事故经历的新开发系统。常用的系统安全分析方法有事件树（

14、ETA）、事故树（FTA）等。,25,第二节 危害因素控制的基本知识,一、事故预防对策的基本要求和原则（熟悉）1.事故预防对策的基本要求 采取事故预防对策时，应能够:(1)预防生产过程中产生的危险和危害因素。(2)排除工作场所的危险和危害因素。(3)处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内。(4)预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。(5)发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。,26,2.选择事故预防对策的原则(1)事故预防技术措施：设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要求，并应按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施:1）直接安全技术措施

15、。生产设备本身具有本质安全性能，不出现事故和危害。2）间接安全技术措施。若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、控制事故或危害的发生。3）指示性安全技术措施。间接安全技术措施也无法实现时须采用检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所。4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。,27,(2)选择事故预防对策的原则：按事故预防对策等级顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则:1）消除:通过合理

16、的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、危害因素。如采用无害工艺技术/生产中以无害物质代替危害物质/实现自动化作业/遥控技术等;2）预防:当消除危险、危害因素有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、危害发生，如使用安全阀/安全屏护/漏电保护装置/安全电压下熔断器/防爆膜/事故排风装置等;3）减弱:在无法消除危险、危害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如局部通风排毒装置/生产中以低毒性物质代替高毒性物质/降温措施/避雷装置/消除静电装置/减振装置/消声装置等;,28,4）隔离:在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、危害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业/

17、安全罩/防护屏/隔离操作室/安全距离/事故发生时的自救装置(如防毒服、各类防护面具)等;5）连锁:当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生;6）警告:在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志;必要时，设置声、光或声光组合报警装置。消除 预防 减弱 隔离 连锁 警告,29,3.提出的劳动安全卫生对策应具有针对性、可操作性和经济合理性(1)针对性是指针对行业的特点和辨识评价出的主要危险、危害因素及其产生危险、危害后果的条件，提出对策。(2)可操作性提出的对策应在经济、技术、时间上是可行的，能够落实、实施的。(3)经济合理性是指不应超越项目的经济、

18、技术水平，按过高的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。,30,二、控制危险、危害因素的对策措施（熟悉）消除、预防和减弱危险、危害因素的技术措施和管理措施是事故预防对策中非常重要的一个环节，实质上是保障整个生产、劳动过程安全生产的对策措施。根据预防伤亡事故的原理，现将几项行之有效的、基本的控制危险、危害因素的对策分列如下。（7条）1.实行机械化、自动化生产 机械化、自动化的生产不仅是发展生产的重要手段，也是安全技术措施的根本途径。机械化减轻劳动强度;自动化消除人身伤害的危险。2.设置安全装置 安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。,31,3.增强机械强度 机械设备、装置及其

19、主要部件必须具有一定必要的机械强度和安全系数。4.保证电气安全可靠 电气安全对策通常包括防触电、防电气火灾爆炸和防静电等，防止电气事故可采用5项对策。(1)安全认证。(2)备用电源。(3)防触电。(4)电气防火防爆。(5)防静电措施。,32,5.机器设备的维护保养和检修机器设备 要使机器设备经常保持良好状态以延长使用期限、充分发挥效用、预防设备事故和人身事故的发生，必须对它进行经常的维护保养和计划检修。6.保持工作场所合理布局 工作场所就是工人使用机器设备、工具及其他辅助设备对原材料和半成品进行加工的地点。完善地组织与合理地布置，不仅能够促进生产，而且是保证安全的必要条件。工作场所的整洁也很重

20、要，工作场所散落的金属废屑、润滑油、乳化液、毛坯、半成品的杂乱堆放，地面不平整等情况都能导致事故的发生。因此，必须随时清除废屑、堆放整齐，修复损坏的地面以保持工作场所的整洁。7.配备个人防护用品 采取各类措施后，还不能完全保证作业人员的安全时，必须根据须防护的危险、危害因素和危险、危害作业类别配备具有相应防护功能的个人防护用品，作为补充对策。,33,举例：锅炉爆炸危险对策措施,1、综合对策措施 锅炉安全管理受蒸汽锅炉安全技术监察规程的制约；依据该规程，制定锅炉设备操作规程及各项管理制度，并严格照章运行。操作运行锅炉压力容器的人员必须经过培训，考核合格，持证上岗。锅炉的水质必须严格监控，使之符合

21、低压锅炉水质检验标准，(GB1756-1996)；水质化验、水质处理及锅炉排污三个环节应密切配合，不可忽视其中任一环节。,34,必须依据规定，定期检验锅炉压力容器，且需由具有特种设备检测认证资格的单位进行检测。检验发现的缺陷、故障必须慎重对待，及时认真处理。锅炉压力容器上的安全阀、压力表、水位表等安全装置，必须齐全完好，妥善维护，定期校验。锅炉安全监察规程要求燃油燃气锅炉配置的其他安全装置，包括高低水位报警器、超压报警和联锁保护装置、熄火保护装置、风机断电或气压过低联锁装置等，必须齐全完好、精心维护、坚持使用，发现故障及时排除。为避免炉膛爆炸，必须认真组织点火和燃烧。锅炉应有可靠的点火程序控制

22、装置并坚持使用，切实防止燃气泄漏和炉膛熄火。对燃烧器应精心操作维护，防止配风不当，气嘴损坏。,35,2、锅炉安全管理 使用定点厂家合格产品：购置、选用锅炉压力容器应是定点厂家的合格产品，并有足够的产品图纸、技术文件和质量证明文件。登记建档：锅炉压力容器在正式使用前，必须到当地安全监察部门登记，经审查批准入户建档、取得使用证，方可启用。在使用单位，也应建立锅炉压力容器的设备档案，保存设备的设计、制造、安装、使用、修理、检验、改造等过程的技术资料。专责管理：使用锅炉压力容器的单位，应对设备实行专责管理，即设置专门机构、责成专门的领导和技术人员管理设备。持证上岗：锅炉司炉、水质化验人员及压力容器操作

23、人员，应分别接受专业安全技术培训并考试合格，持证上岗，操作相应的设备。,36,照章运行：锅炉压力容器必须严格按照操作规程及其他法规操作运行，任何人在任何情况下都不能违章作业。定期检验：定期对锅炉压力容器进行检验，认真处理缺陷。监控水质：水中杂质可使锅炉结垢、腐蚀及产生汽水共腾，降低锅炉效率、寿命及供汽质量。必须严格监督、控制锅炉给水及锅水水质，使之符合锅炉水质标准的规定。报告事故：锅炉压力容器在运行中发生事故，除紧急妥善处理外，应按规定及时、如实上报主管部门及当地锅炉压力容器安全监察部门。优化环境：锅炉房及压力容器操作间均为生产重地，必须按规定进行建造、精心管理，使设备及操作人员经常处于良好的

24、环境与氛围之中。建立锅炉房管理制度，并严格执行。,37,第三节 应急预案基本知识,一、应急预案的概念和分类（掌握）1、概念：应急预案是针对具体设备、设施、场所，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的 方法和程序等，预先作出的科学有效的计划和安排。2、分类：应急预案可分为企业预案和政府预案、现场预案和场外预案等。,38,二、应急预案的文件结构（完整的企业级）1.总预案 包括了应对紧急情况的管理政策、预案的目标、应急组织和责任等内容。总预案涉及应急准备、应急行动、应急恢复以及应急

25、演习等各阶段和各部门。总预案是纲领性的，主要明确应急的原则、责任和总体目标，具体的内容由其他文件详细说明。2.程序文件 程序文件说明某个具体行动的目的和范围。程序文件的内容十分具体，包括该做什么、由谁去做、什么时间和什么地点等，如应急通讯程序、现场急救程序、现场监测程序、疏散程序等。程序文件的目的是指导较为复杂的应急行动，使某些应急行动程序化和标准化，确保应急人员在执行应急任务时不会产生误解和误操作。程序文件可采用文字叙述、流程图表或是两者的组合等格式，应根据单位具体情况和具体的程序内容选用最适合本单位的程序格式。,39,3.指导说明书 程序文件应当简洁明了，而一些具体的细节则应在说明书里介绍

26、。应急行动细节的内容往往是供应急行动人员使用，尤其是只涉及少数应急人员的具体工作时，相应的文件应在指导说明书中描述，如有毒有害气体现场监测设备、应急通讯设备的使用说明书，医疗救护人员、后勤人员的职责说明书等应纳入指导说明书。4.应急行动记录 是文件体系的必要组成部分，是改善应急行动的与预案的基础，也可能是追究法律责任的依据。,40,三、应急预案的主要内容（掌握）根据2004年国务院办公厅发布的国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应急预案框架指南进行编制。1.总则 2.组织指挥体系与职责 3.预警与预防机制 4.应急响应 5.后期处置 6.保障措施 7.附则 8.附录,41,四、预案编制的

27、方法（掌握）1.组建预案编制队伍 2.危险与应急能力分析 法律法规分析 风险分析：应考虑因素有历史情况、地理因素、技术问题、人的因素、物理因素、管制因素。应急能力分析 3.预案编制 4.预案的评审与发布 5.预案的实施,42,五、应急培训与演习(熟悉)1.应急预案培训的原则和范围 应急救援培训与演习的指导思想应以“加强基础，突出重点，边练边战，逐步提高”为原则。应急培训与演习的基本要求是锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。应急培训应包括

28、:(1)政府主管部门的培训。(2)社区居民培训。(3)企业全员培训。(4)专业应急救援队伍培训。,43,2.应急培训的基本内容(4方面)(1)报警。(2)疏散。(3)火灾应急培训。(4)不同水平应急者培训。具体培训中，通常将应急者分为5种水平进行培训，每一种水平都有相应的培训要求:1)初级意识水平应急者;2)初级操作水平应急者;3)危险物质专业水平应急者;4)危险物质专家水平应急者;5)事故指挥者水平应急者。,44,3.训练和演习类型 应急训练的基本内容主要包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类。(1)基础训练。基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提

29、基础。包括队列训练、体能训练、防护装备、通讯设备的使用训练。(2)专业训练。专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容包括专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒、现场急救技术。(3)战术训练。战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施包括班组战术训练、分队战术训练。(4)自选课目训练。自选课目训练可根据各自的实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的救援水平。,45,第二章 安全生产事故调查,第一节 事故调查的程序 第二节 事故调查的组织第三节 事故调查的取证,46

30、,第一节 事故调查的程序,目前我国伤亡事故调查基本是按照逐级上报，分级调查处理的原则。伤亡事故调查的原则和程序，以及事故调查组的人员组成、工作程序、任务、责任和权利等等，在国家的有关法规、标准中有比较详细的规定。,47,一、企业职工伤亡事故调查分析规则中有关事故调查的规定 在 企业职工伤亡事故调查分析规则GB66431986中，关于事故的调查原则和程序规定如下。（1）成立事故调查小组。（2）事故的现场处理。（3）物证搜集。（4）事故事实材料的搜集。（5）证人材料搜集。（6）现场摄影。（7）事故图绘制。（8）事故原因分析。（9）事故调查报告编写。（10）事故调查结案归档。,48,二、企业职工伤亡

31、事故报告和处理规定 国务院令第75号企业职工伤亡事故报告和处理规定中关于事故调查有以下论述:第九条 轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。第十条 死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、白治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。,49,第十一条 事故

32、调查组成员应当符合下列条件:(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长;(二)与所发生事故没有直接利害关系。第十二条 事故调查组的职责:(一)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;(二)确定事故责任者;(三)提出事故处理意见和防范措施的建议;(四)写出事故调查报告。第十三条 事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位，有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。第十四条 事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见;如果仍有不同意见，应当报上级劳动部门商有关部门处理;仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。

33、但不得超过事故处理工作的时限。第十五条 任何单位和个人不得阻碍、于涉事故调查组正常工作。,50,三、特别重大事故调查程序暂行规定 特别重大事故调查程序暂行规定，1989年1月3日国务院第三十一次常务会议通过，1989年3月29日中华人民共和国国务院令第34号发布。在第三章有关特大事故的调查的描述:第十六条 特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。第十七条 国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的

34、部门组织成立特大事故调查组。第十八条 特大事故调查组，应当根据所发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参加。特大事故调查组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。,51,第十九条 特大事故调查组成员应当符合下列条件:(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长;(二)与所发生事故没有直接利害关系。第二十条 特大事故调查组的职责如下:(一)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况;(二)查明事故的性质和责任;(三)提出事故处理及防止类似

35、事故再次发生所应采取措施的建议;(四)提出对事故责任者的处理建议;(五)检查控制事故的应急措施是否得当和落实;(六)写出事故调查报告。第二十一条 特大事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故约有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。第二十二条 任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。第二十三条 特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查工作即告结束。,52,关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知有关事故调查处理的规定安监总协调字200532号通知 为进一步贯彻落实安全生产法等有关安全生产法律、法规，加强事故（含未

36、遂事故）的调查处理工作，国家安全生产监督总局于2005年4月20日发布了关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知（安监总协调字200532号）。文件有关事故调查处理的主要内容如下：,53,（一）加强特大、特别重大事故的调查处理工作 一次死亡30人以上（含30人）的特别重大事故和经济损失巨大、社会影响恶劣或国务院领导有明确批示的特大事故，按国家现行有关规定，由国家安全生产监督管理总局（以下简称安全监管总局）组织调查。事故调查的有关事项仍按国务院特别重大事故调查程序暂行规定（国务院令第34号）和企业职工伤亡事故报告和处理暂行规定（国务院令第75号）执行。事故调查报告报请国务院审批，安全监管总局

37、下达结案通知。事故发生地省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门负责组织调查处理一次死亡10-29人的特大事故。事故调查结束后，省级安全监管部门要向安全监管总局汇报事故调查处理情况，听取安全监管总局意见后，将事故调查报告报请省、自治区、直辖市人民政府批复，同时报安全监管总局备案。煤矿特大事故的调查处理，仍按国家现行规定办理，由国家煤矿安监局批复。,54,（二）加强未遂事故的调查处理工作 各地区、各有关部门和单位要认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，加强对未遂事故的调查处理工作。凡发生社会影响较大、涉险人数50人以上或可能造成很大经济损失的特别重大未遂事故（包括民航发生的飞行征候），以及

38、媒体向社会披露的特大未遂事故，国务院有关部门、省级安全监管部门和煤矿安全监管机构及中央管理的工矿商贸企业应及时将未遂事故的有关情况、处置情况、调查结论及防范措施等报安全监管总局（煤矿未遂事故报国家煤矿安监局）。安全监管总局主管业务司及调度中心或国家煤矿安监局将跟踪了解有关情况，监督整改措施的落实。,55,（三）加强对事故调查处理情况的监督检查 各级安全监管部门和煤矿安全监察机构要会同同级人民政府监察等有关部门采取定期检查、重点抽查等方式，加强对事故调查处理工作尤其是对责任追究的落实情况和防范、整改措施的监督检查，及时发现问题，予以纠正。同时，要将检查结果向同级人民政府报告，对问题严重和责任追究

39、、防范措施、整改措施不落实的，要建议同级人民政府追究有关领导人员的责任。,56,（四）加强事故信息的管理规定 各省（区、市）安全监管局、省级煤矿安全监察机构和国务院有关部门及中央管理的工矿商贸企业，凡发生一次死亡10人（含10人）以上事故的，要及时将事故信息报送安全监管总局。省级人民政府和国务院有关部门直接将事故信息报送国务院的，请同时抄送安全监管总局。接到事故信息报告后，由安全监管总局提出处理意见，并按程序上报。根据党中央、国务院领导同志的批示精神，安全监管总局做好贯彻落实工作，并将落实过程中的重要进展情况及时报告国务院。,57,（五）做好事故信息的披露与报道工作 一次死亡30人以上（含30

40、人）的特别重大事故和党中央、国务院领导同志有明确指示的特大事故以及社会影响大的未遂事故的有关信息和情况，由安全监管总局商有关部门在中央新闻媒体上予以披露、报道与曝光。一次死亡30人以下（不含30人）的事故和一般未遂事故的有关信息及情况，由省级以下安全监管部门或煤矿安全监察机构商有关部门在当地新闻媒体上予以披露、报道与曝光。,58,（六）建立并不断完善事故通报制度 对特别重大事故、典型的特大事故和一个月内在一个省（区、市）发生3起以上（含3起）一次死亡10-29人特大事故的，安全监管总局要将有关情况通报全国，并在中央新闻媒体上予以曝光。同时，向国务院有关主管部门发出督办函，督促其加强本行业的安全

41、监管工作，控制事故发生。凡中央企业发生一次死亡10人以上（含10人）事故的，除通报发生事故的中央企业外，要向国务院负责安全监管的有关主管部门和企业的出资人机构发出督办函，督促其加强安全监管，采取有效措施，改进安全工作。各级安全监管部门和煤矿安全监察机构也要建立健全相关制度，及时对相关事故予以通报，督促各有关方面和单位改进和加强安全生产工作。,59,第二节 事故调查的组织,一、事故调查组的组成和任务（熟悉）1.事故调查小组的组成和任务 事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查

42、组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。,60,(3)事故调查组成员应遵循如下原则:1)对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁;2)对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度;3)力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何人员;4)处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人，包括单位或机构)；,61,5）调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。6）完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的;7）不要匆忙地作出结论，特别是在

43、调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉;8）与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨;9）凡是提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。10）遵守调查纪律，严格保守秘密。,62,2.事故调查报告的内容 通常事故调查报告中应当包括主要的信息有:(1)背景信息。1)事故单位的基本情况;2)事故发生的时间和地点;3)事故涉及到的人员及其他情况;4)职工伤亡事故登记表;5)操作人员及证人。(2)事故描述。1)事故发生发生的顺

44、序;2)破坏的程度;3)人员伤亡及经济损失情况;4)事故的类型;5)事故的性质;6)承载物或能量(能量或有害物质)。,63,(3)事故原因。1）直接原因(能量源);2）间接原因(不安全行为和不安全状态)。(4)事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。(5)对事故责任人的处理建议。(6)事故调查组的成员名单。(7)其他需要说明的事项。,64,二、事故调查常用的技术方法（掌握）1.事故树分析方法 事故树分析法（略语 为）又称事故逻辑分析，对事故进行分析和预测的一种方法。事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能 导致的灾害后果，

45、按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即 表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统 运行的功能问题，并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系，提供的 一种表达形式。,65,事故树分析的目的识别导致事故的基本事件与人为失误的组合，提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生可能性对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述便于查明系统内固有或潜在危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点,66,事故树分析步骤,1、熟悉分析系统首先要详细了解所要分析的对象（包括工艺流程、设

46、备构造、操作条件、环境状况及控制系统和安全装置等）的系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。2、广泛搜集同类系统发生过的事故。在调查事故时尽量做到全面，不仅要掌握本单位的事故情况，还要了解同行业类似系统或设备以及国外相关事故资料，以便确定所要分析的事故类型都含有哪些内容，供编事故树时进行危险因素分析，从而设想可能发生的事故。3、确定顶上事件通过试验分析、事故树分析和故障类型和影响分析确定顶上事件（何时、何地、何类）；明确对象系统的边界、分析深度、初始条件、前提条件和不考虑条件。熟悉系统并收集相关资料（工艺、设备、操作、环境、事故等方面的情况和资料）。4、确定系统事故发生概率、事故损失的安全

47、目标值。,67,5、调查原因事件顶上事件确定之后，就要分析与之有关的各种原因事件，也就是找出系统的所有潜在危险因素的薄弱环节，包括设备元件等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。凡与事故有关的原因都找出来，作为事件树的原因事件。原因事件定义也要确切，简单扼要说明故障类型及发生条件，不能含糊不清。6、编制事故树从顶上事件起，一级一级往下找出所有原因事件直到最基本的事件为止，按其逻辑关系画出事故树。每个顶上事件对应一株事故树。7、分析。定性分析按事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度。定量分析找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临

48、界重要度。8、确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率。,68,2.故障类型和影响分析方法(FMEA)FMEA方法是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。该方法是由可靠性技术发展起来的，只是分析目标有了变化而已。FMEA的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。,69,步骤：（1）明确分析的对象及范围

49、，并分析系统的功能、特性和运行条件；（2）确定分析的基本要求；（3）详细说明要分析的系统；（4）分析故障类型及影响；（5）根据分析结果判定故障类型等级。,70,3.变更分析方法 从该方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。,71,应遵循的步骤：(1)确定问题，即发生了什么；(2)相关标准、规范的确立；(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何；(4)影响变更的因素具体

50、化的描述和不影响变更的因素描述；(5)辨明变更的特点、特征及具体情况；(6)对发生变更的可能原因做一详细的列表；(7)从中选择最可能的变更原因；(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。,72,第三节 事故调查取证,事故调查的取证大体可以从以下几方面入手。一、事故现场处理 为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到:(1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。(3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。(4)保护事故现场区域，不要破坏现场