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1、建章立制、完善材料（二甲复审工作部署）,二甲复审工作-基线调查总结,二甲复审工作涉及医院的方方面面，为快速在全院各科室（部门）铺开基线工作，针对主管人员、协管人员、评审员涉及面宽，二甲办只能粗略将591个条款快速的在“等级医院评审系统”进行任务分工，此次基线调查，发现某一条款涉及多位主管人员、多位评审员时，因各科评审员看法不一致，软件系统中某条款只要其中一评审员结果为不达标，此款综合结果即为不达标；或一人不填，则无综合结果。很难统计出客观的达标率。二甲办频频与康网工程师、各科室（部门）协调，经过不断努力，最终统计基线结果如下：,第一章至第六章,自评总体结果,第一章至第六章,第一章至第六章,其中
2、，核心条款,第一章至第六章,第一章至第六章,自评结果与标准达标值对照统计表,第一章至第六章,第一章至第六章,第七章,第七章日常统计学评价，涉及几千个数据指标，并要求近三年的数据，目前已跟信息科、统计室沟通，争取到今年三月将全部的数据跟医院各个运行系统进行切口对接，采集原始数据。,任重而道远-唯有一鼓作气，“百日奋战”,此次自评结果不容乐观，离各项达标相差甚远，希望各科认真剖析原因，经过不断的整改及完善，并不断提高，争取今年10月份一次性通过二甲复审。,建章立制、完善材料（二甲复审工作部署）,时间：2016-01-01 2016-04-19,目标：2016年10月底以前顺利通过自治区、市医院评审
3、委员会对我院二级甲等医院的复审。,紧盯目标，全力以赴,二甲复审的工作部署,学习动员阶段（2015年9月至2015年11月）,组织实施阶段（2015年12月至2016年5月）,自评提高阶段（2016年6月-2016年9月）,冲刺迎检阶段（2016年10月）,完善材料、建章立制阶段（2016-01-01 2016-04-19）“百日奋战”,第一部分：建章立制,岗位职责,诊疗规范,一、文件编写的重要性,文件的编写是PDCA循环里P的部分，但这个P的部分也应该包括PDCA的全过程，尤其是SOP层面的规章制度的制定，应该有拟定试行检查修订等环节。因此，医院质量管理体系文件的编写对实施全面质量管理和迎接等
4、级医院评审都至关重要！,SOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。SOP是标准操作程序（Standard Operation Procedure)的英文首字母缩写。,规章制度是我们工作的规范和标准 无制度，责、权就没有办法量化，任何事都必须有一个标准，让所有的人围绕着一个标准去做，所做的过程及结果都是一样，这才是真正的管理。提高医院管理水平 加强规章制度建设，有利于医院提高管理水平，规章制度具有行政法规性和约束力，保证医院能沿着正确的轨道前进、可持续发
5、展，实现管理目标。,二、制定医院工作制度的意义,二、制定医院工作制度的意义,是贯彻和落实国家各项方针政策的保障 建立健全规章制度是对国家各项方针政策的贯彻和落实，是人们在工作中应遵守的准则，是对国家标准评审标准的遵从。建章立制的目的 要实现“有法可依，有法必依”。要建立健全目前各体系的架构、岗位职责和流程、制度、规定、规范、标准、程序等，特别是各个体系中应有的相关管理规定和操作规程，使医院管理走向良性循环轨道。哈耶克（英国经济学家）说过：一种坏的制度会使好人做坏事，而一种好的制度会使坏人也做好事！,二、制度的作用,为更好行使管理职能，并使管理过程标准化、规范化，医院必须制定一系列管理制度，作为
6、医院及各部门行动的准则和依据。比如药事管理制度体系、院感管理制度体系、临床医疗管理制度体系等等；制度是一切管理的基石和保障。,二、制度的作用,要实现有效的管理，必须首先建章立制。制度建设是一个制定、执行并在实践中检验和完善的动态过程。托马斯.弗雷德曼：美国强大的真正力量，来自于我们所继承的良好法律与制度体系。,三、质量体系文件的分层,第一层次文件：质量手册确定方针与职责 对质量体系作概括表述、阐述及指导质量体系实践的主要文件，是全体职工进行质量管理活动的基本依据和准则，是质量管理和质量保证活动应长期遵循的纲领性文件。,第二层次文件：程序文件确定谁做、做什么、什么时间做 对管理、业务过程以逻辑上
7、独立的活动进行区分、并予以规范、以确保过程和结果符合要求的文件，是质量手册的支持文件，是职工进行质量管理活动的具体依据。,第三层次文件：作业文件对答案、如何去做 依据程序文件的规范，对其所指向的过程进行分解描述、以指导具体操作的文件，包括作业指导书、SOP（标准操作程序）、记录、表格等。,质量体系文件的金字塔形式,质量手册（大纲）,质量手册的编写质量手册的编写应在医院质量与安全管理委员会、学术委员会的领导下，由质量体系文件编制组、相关院领导、质量管理相关部门成员、相关专业的专家等人进行编写，由院长签署和发布。质量手册中应明确规定医院的质量方针、组织架构、管理体系以及部门职责等。,医院质量管理流
8、程图,程序文件包括质量监督程序文件控制程序合同评审程序申诉与投诉处理程序预防改进措施程序内部审核程序,医院质量体系文件的分类,院级文件：对建立包括岗位职责；工作制度与流程；临床诊疗操作技术规范；疾病诊断、疗效评估及出院标准；设备操作等等文件。,医院质量体系文件的分类,科室级文件：每个科形成工作手册。包括科室主要功能与任务，科室组织结构与人员情况，年度科室医疗工作目标与任务，质量与安全、感染控制等主要工作计划与管理重点，科室工作制度与人员职责，科室SOP文件等内容。,医院质量体系文件的分类,记录、清单表样：内容涵盖医疗管理、行政与质量管理、护理管理、感染管理、药品、信息、营养、设备、后勤、科研等
9、方面内容。,医院质量体系文件的分类,外来文件汇编：主要包括国家相关及行业法律法规、行业标准、规范和制度等。,二甲医院评审涉及制度的条款,二级医院评审涉及流程图的条款,二甲评审涉及应急预案的条款,二甲医院等级评审标准与医院制度对照表,二甲复审要求梳理出来的部分内容,59个,409个,195个,医院等级评审的过程是一个全面质量管理、标准化的过程。医院的文件管理在医院质量管理过程中起着举足轻重的作用，医院只有把对患者服务实现的每个过程都形成文件才能实施。,四、医院制度体系建立方法和程序,1、基本原则 科学性、实用性和可操作性 从国家标准（等级医院评审标准）医院实际管理需要出发,四、医院制度体系建立方
10、法和程序,2、建立方法1）建立科学的制度体系分类：应根据医院管理职能的界定，建立制度体系的分类架构。比如：临床医疗管理制度体系、药事管理制度体系等。2）确定制度体系包含制度项目：首先要考虑等级医院评审标准条款的要求，所有与正在进行的工作有关的制度文件都必须纳入此体系中，除此以外，还需考虑近期发展可能需要的制度和条款。,四、医院制度体系建立方法和程序,3）确定规范、统一的制度框架：包括标题、目的、主体内容、附件（含附表）、相关制度（与此制度密切相关的制度体系内的其他制度）和相关资料。4）确定统一的制度编写格式：如版面、章节编排和条款要求等。5）保证制度编写的“简明扼要”和“易操作”：保证最简洁、
11、最直接、无缺漏地完成此项工作，既不留漏洞，也不走弯路。,四、医院制度体系建立方法和程序,健全与完善制度体系，决不是增加或减少几条具体条款的简单问题，而是一个比较系统的过程。要在对现有制度进行认真梳理、认真审读和深入研究的基础上，通盘考虑制度的横向协调和纵向贯通的问题、粗放和细化的问题、制度体系的框架搭建、制度的增加和删减等等具体问题，尤其是如何在体系建设中真正地体现“一体化”管理理念，从而确保制度体系建设的科学合理，实现制度创新。,组织管理,委员会（人员、职责）,药品遴选制度,处方调剂管理制度,药品储存制度特殊药品存放、识别、贮存规定,临床药师工作制度安全给药管理制度,制剂、处方调配,药物品种
12、选择与采购,药品储存与管理,医嘱与处方的审核,例：医院药事管理制度体系,制度体系架构,相关制度,四、医院制度体系建立方法和程序,处方给药、用药医嘱执行,监测药物安全,处方管理办法实施细则处方点评管理规范实施细则,药品用量动态监测和超常预警机制药品不良反应与药害事件监测报告管理制度,.,诊疗规范参考资料,流程汇集,应急预案参考资料,等级医院评审制度汇编（上册、下册）,建章立制部分参考资料,二甲办,院 办,各科室,各科室,制定/修订要求统一格式参考资料,制定/修订对原有制度进行完善以参考资料为模板选择、修订新制度,科室内讨论再修改,对各科修订、补充的制度进行审核、修改,分类、编排、印刷、下发“武鸣
13、县人民医院制度汇编”,院 办,四、医院制度体系建立方法和程序,医院制度汇编（体系）建立基本程序,各项规章制度、岗位职责、工作流程、各类预案等按该方法程序进行,诊疗常规、用药指南、操作规程等由相关职能部门负责组织编写，参照上述方法与程序执行（全员参与）,四、医院制度体系建立方法和程序,等级办将制度编写要求、格式以及参考资料（外院制度）下发科室并组织专题培训，各部门/科室根据医院评审要求及医院/科室管理需要，明确各自在不同制度体系中要制定或修订的制度。每个科室/部门均要建立制度目录（包括需修订和新制定）,四、医院制度体系建立方法和程序,确定的“制度”要与评审标准要求及本科室（部门）具体工作相契合，
14、不能照搬别的医院。科主任作为第一责任人要对科室所承担的制度的制定、修改负责，要达到评审标准要求及科室管理需求。细则中要求的要制定，有些制度虽然细则中没有要求但是对规范医院管理有益的，也要制定。,四、医院制度体系建立方法和程序,如某个制度的制定涉及多个部门，则由负责部门与相关部门沟通及修订。对一些能够量化的指标要提供具体数据，实行“谁主管谁负责”目标管理责任制与国家现行法律、标准、规章制度保持一致按医院规定的统一规范的格式编写按规定时限完成,四、医院制度体系建立方法和程序,院办负责审核：内容严谨，表达清楚、准确、全面，简洁明了，字句通顺，避免前后各条款内容重复或矛盾。符合等级医院评审标准的要求所
15、有的规定都要在实际工作中能做到，一旦发现不适用（合），立即返回原部门按规定要求和程序修改。,四、医院制度体系建立方法和程序,医务科临床管理制度目录,与国家现行法律、标准、规章制度相一致,四、医院制度体系建立方法和程序,版面一律采用A4（包括表格）,版面格式：,四、医院制度体系建立方法和程序,制度、职责、预案、流程、操作规范、指标、工作计划、工作总结、管理小组成员名单、总结分析与持续改进方案等。,标题用二号宋体（加粗）、无缩进、段前及段后均为0.5行、单倍行距；正文用三号仿宋GB-2312、左缩进2字符、段前及段后均为0行、行距为固定值25磅。页边距（页面设置）：上、下、左、右均为2.5厘米。（
16、插入）页码：位置为“页面低端（页脚）”、对齐方式为“居中”、勾选“首页显示号码”；（页面设置）距边界1厘米。,文种结构层次依次第一层“一、”（黑体）（作为小标题时句尾无标点）；第二层“（一）”（楷体）（作为小标题时句尾标点可有可无）；第三层“1.”（仿宋）（无论是否作为小标题，要有标点）；第四层“（1）”（仿宋）,正文序号,序号与文字间留一空格，按照以下标准编号例：一、主标题（黑体）（一）、X X X X X X X X X X（楷体）；1、X X X X X X X X X X（仿宋）；（1）X X X X X X X X X X；1）X X X X X X X X X X；X X X X
17、X X X X X X；,版面格式：,四、医院制度体系建立方法和程序,各科室/部门制定、修订审核,全院性制度部门制度,监督持续改进,临床管理护理管理药事管理后勤保障,汇总,分类,编排,制度汇编,定稿,制度体系,编码、版面,培训、执行,四、医院制度体系建立方法和程序,四、医院制度体系建立方法和程序,根据二甲复审工作要求，结合我院的实际，在等级医院创建过程中加强了制度建设和创新，全面梳理和修订了各项制度，共增加和修订了规章制度很多，各部门必须通力合作，努力将本次关键性任务完成。,医院制度汇编,熟悉掌握（P）全员熟悉掌握各岗位职责与制度、工作流程、预案 按章办事（D）各岗位人员按岗位职责与制度、工作
18、流程、预案做事 监督检查（C）主管职能部门负责对所分管工作的制度、工作流程、预 案执行情况的检查、反馈、评价 持续改进（A）主管职能部门负责对检查结果进行分析、评价，提出改进 措施并取得成效,制度执行,五、制度的培训和执行,希 望（目标）,工作永远都是从低效不断追求高效，员工表现也是从合格逐渐变成优良，但有个前提，就是管理从无序不断走向有序；管理的初期，是以“救火”为主，出现什么问题解决什么问题；建设与发展中，完善与管理相关的各种制度体系的建立，实现“规范化”管理；发展至高级阶段，医院管理已能按照既有制度及流程自行运作，实现“理性化”管理；发展至成熟阶段，医院管理形成自有的文化并根植每位员工的
19、心中，并为医院的长期战略共同努力，形成医院“文化”。,科室要关注的条款,第一部分：完善材料,科室必须熟悉的内容陈列,科室必须熟悉的相关应知应会,科室必须熟悉的制度等,科室建立完善自己的迎检台账资料和支撑材料,需要重点关注的条款介绍,第一章坚持医院公益性4条：对口支援、应急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编第二章医院服务5条：急诊首诊负责制、六个重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）的急诊服务流程与规范、知情同意、医院投诉管理、医疗纠纷处置。第三章患者安全4条：查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值管理、医疗质量安全事件报告,第四章医疗质量安全
20、管理与持续改进28条技术管理2条高风险技术（手术、介入、麻醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理；住院病人管理2条：平均住院日管理、住院超过30天管理；手术管理2条：手术科室质量安全指标、非计划再次手术管理麻醉管理2条：麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程,急诊管理1条：急会诊制度ICU管理3条：ICU布局、ICU床位人员配置、ICU管理制度；药事管理6条：抗菌药物管理组织建设、抗菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良反应、用药错误、药害事件报告、突发事件药事管理应急；输血管理4条：输血标本采集与输血前核对、血液贮存质量监
21、测与信息反馈、临床输血过程的质量管理监控、控制输血严重危害（SHOT）的方案；,医院感染管理4条：重点环节、重点人群、高危险因素、主要部位感染预防控制措施、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制、有预防多重耐药感染措施培训；病历管理2条：出院病历编码、出院病案信息的查询系统；护理管理4条：人力资源管理、优质护理、整体护理、集中消毒；第六章医院管理6条：医院执业范围、执业人员资格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救仪器设备；,必须掌握熟悉的内容陈列,l 熟悉本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求知晓率80%。l 对患者安全目标的知晓率90%l 不良事件报告制度的知
22、晓率100（）l 知情同意书签署规范，内容完整合格率100l 医院应急总预案和科室应急分预案知晓率100%（）l 临床医务人员对输血相关制度知晓率100%l 相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%（）l 传染病处置流程知晓率100,l 对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100l 手卫生知识知晓率100l 手卫生正确性95l 手术、高风险诊疗技术分级授权管理制度与程序知晓率100（）l 手术、高风险诊疗技术能力评价与再授权的制度与程序知晓100（）l 术前准备制度落实执行率100l 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100l 手术核查、手术
23、风险评估执行率100（）l 医嘱制度与流程、口头医嘱的相关制度与流程：医护人员人员 知晓并正确执行l 病情评估与术前讨论制度、术后患者管理制度与流程：手术科室医护人员人员知晓并正确执行,必须掌握熟悉的内容陈列,日常统计学评价,医院运行基本监测指标中的治疗质量指标住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 重症医学（I）质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标,二级综合医院医疗质量管理与控制指标,住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标,学习应知应会,有明确应知应会要求的条款多达150多条。学习对象广：既有全体
24、人员，也有特定范围人员，共有201个左右。涉及护理的工作制度、质量标准、工作流程、护理常规、应急预案等学习培训资料有37个左右。涉及到具体某个科室、部门的工作制度、岗位职责、履职要求、诊疗规范、应急预案有77个。,药物法律法规及制度介绍医疗纠纷典型案例教育医疗风险现状与防范创建平安医院九点要求医疗安全(不良)事件报告的制度与工作流程患者安全目标职业暴露应急预案与处置流程医院感染暴发报告流程和处置预案常用卫生法律法规急诊重点6病种服务流程与规范检验危急值管理制度医技检查结果危急值管理制度,投诉和医疗事故处理预案投诉和医疗事故防范预案病历书写基本规范医疗技术临床应用管理办法重大手术报告审批制度手术
25、医师资格分级授权管理制度抗菌药物使用基本知识优质护理服务目标和内涵医院全面质量管理和质量管理的常用工具预约诊疗制度与流程GCP知识手册患者的合法权益与医患沟通,缩短患者平均住院日的管理规定急诊科建设与管理指南（试行）检验检查结果互认制度多重耐药菌管理手卫生规范培训医疗质量和医疗安全核心制度医院基本情况院内外突发公共事件应急处理预案 政府有关应急工作的法律、法规、制度医疗废物管理SOP跌倒、坠床意外事件管理制度,患者病情评估管理制度传染病防治知识传染病管理制度新生儿病室感染管理相关制度医疗技术风险预警机制和损害处置 麻醉医师资格授权相关制度 门诊突发事件预警机制及处理预案急诊预检分诊业务流程质量
26、与安全教育培训手术后常见并发症特殊药品使用管理制度培训特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法临床路径管理培训,疾病分类ICD10基本知识手术操作分类ICD9-CM-3基础知识临床合理用血相关知识培训临床用血管理临床输血管理制度临床用血相关管理流程和应急预案医疗质量与安全管理培训麻醉意外与并发症的处理规范与流程紧急护理人力资源调配放射安全事件应急预案医院规划目标住院病历质量评定标准,院科两级人员替代程序及方案基本医疗保障管理制度院务公开制度消防知识培训感染管理委员会职责标准预防与隔离病理标本交接制度非计划再次手术管理制度急诊抢救与急诊会诊制度介入室医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）放射、放
27、疗安全与防护相关规定生物安全规范讲座,停电时的对策突发事件药事管理应急预案实验室化学危险品管理、溢出与暴露应急预案突发食品安全事件应急预案 危险化学品“液氯”事故应急预案医疗装备应急处置预案术后患者管理急诊手术管理相关制度门急诊危急重症患者优先处置、住院制度,重点病种急诊服务要求安全保卫应急预案产房感染管理SOP手术室感染管理标准操作规程血液透析中心管理标准与措施重症病房感染管理标准操作规程SOP消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（SOP),制度学习,围手术期管理规定非计划再次手术管理制度急诊手术管理规定急诊抢救绿色通道管理科室医疗质量与安全管理小组工作制度患者病情评估管理暂行规定医疗质量安
28、全事件报告与处理,下达与执行医嘱规定双向转诊制度特殊诊疗室管理规定术中快速病理诊断知情同意静脉血栓栓塞症防治临床路径、单病种质量管理多学科综合诊疗管理暂行规定,床边检验（POCT）质量管理药品不良反应与药害事件监测报告与处理规定处方点评规定其他,二、执行,（一）、执行思路（二）、基础管理（三）、应急管理（四）、QC活动（五）、协调工作,（一）、执行思路,人：医务人员：配置、职责、管理模式、资质授权、培训 考 核、职业防护等 患者：隐私保护、知情告知、安全防护等 机：仪器设备：上岗许可、日常维护、故障应急处理、标识等 料：一次性耗材、药品等（标识、效期、存放条件）法：相关管理规定、规范、指南、要
29、求 环：实施环境、外部协作测：监督检查,管理服务组检查举例：急诊,急诊门口有无安全通道标识？患者就诊环境天花板是否有破损？地上是否有湿滑？床单多少时间清洗更换一次？诊室里是否有帘子隔开？医疗设施设备的插头是否有检测？氧气供应设备是否有检测？双氧水碘的放置是否有相应的区域？消防栓有无定期检测及记录？水银血压计破了有无清理包？除颤仪有无每日检测记录？如何保障急诊设备处于完好状态？,医疗药事组举例,手报火警器“打碎玻璃”，玻璃是指哪里？若发生火灾，人员有无职责分工？值班护士的责任？请值班护士演示灭火器使用流程？灭火器箱中的检查单是否有定期检查？是否有火灾演练？往哪里逃离？卧床病人如何撤离？火灾时谁负
30、责关闭护士站氧气总阀？卫生间有人晕倒时如何呼救？呼吸机谁维护？管路谁换？输液泵有无定期检测？有无记录？约束病人医生是否开具医嘱？有无脱出的病人？如何上报？毒麻药使用流程？未用完的毒麻药如何确保销毁？病人从急诊转到CCU花费时间？谁来陪护？进入CCU患者评分？,医疗技术组,髋关节置换技术与医师有无省厅批文？诊疗规范？术前讨论？手术安全核查与风险评估？输血管理？预防性使用抗菌药物？分级使用？病情评估？非计划再次手术？手术并发症防治？危急值？不良事件报告？,护理院感组举例（ICU),有无多重耐药菌的病例？孢曼感染病人的隔离是如何做的？是否有单间？若观察这类病人应做什么准备？家属探视时需要的注意事项？
31、床旁是否有标识？医护人员防护？是否发生孢曼不动杆菌的群突发？处理方式？有无记载？发生的根源在哪里？是否有过采样？有无报告？如何做到PDCA？孢曼不动杆菌在全院和ICU的比例？,（二）、基础管理,科室技术目录与人员1、科室第一类医疗技术目录2、科室开展的第二、三类医疗技术目录3、上级卫生行政部门批准的未定类的技术目录4、科室高风险诊疗技术目录5、科室重大手术目录6、科室开展技术人员名单7、医师抗菌药物分级使用处方权,（三）、应急管理,突发事件是指医院里突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏、严重社会危害或公共安全的紧急事件。也包括医院外突然发生的需要医院参与应急的紧急事件
32、。科室在学习医院医院应急预案手册基础上制定本科室应急预案，并进行学习、演练和执行。,科室应急主要事件,（一）自然灾害。主要包括水灾害，火灾害，气象灾害，地震灾害等。（二）事故。主要包括公共设施和设备事故造成的停水、停电、停气、停氧、信息系统运行事件、急救和生命支持系统仪器装备事件、医学装备事件、消防安全等。（三）公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业危害，动物疫情，以及其他严重影响环境、公众健康和生命安全的事件。如：职业暴露、实验室各种传染病职业暴露、实验室化学危险品溢出与暴露、职业安全事件、放射安全事件、同位素事故、介入诊疗事件、放射治疗意外、特殊管理药品事件、
33、病案及信息安全事件、医疗垃圾和污水处理中的环境污染和生态破坏事件、门诊突发事件、输液反应和重症医学科突发事件等。（四）安全保卫事件。主要包括院内治安事件，医患矛盾事件等。,（四）、科室医疗质量与安全管理小组工作,医疗质量与安全管理小组人员组成：各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗小组负责人及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有单独考核的三级科室，经二、三级科室科主任协商一致并报医务处备案后可单独设立三级科室医疗质量与安全管理小组。对设有功能室的临床科室科主任应设立功能室组长或由分管科主
34、任任组长，功能室组长应负责组建功能室的医疗质量与安全管理小组并报医务处备案后，对功能室进行管理和开展活动。功能室也可根据实际情况，与依附的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。活动内容：管理方案制定、自查、职能部门检查反馈、存在问题的分析与评估、整改措施及效果评价等。每月活动一次。,医疗质量与安全管理小组工作职责,（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。1.制定落实本科室医疗工作制度，特别是核心制度
35、。如：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、患者知情同意告知制度等。2.制定并定期更新本科室的相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织培训、学习和落实。3.制定本科室的诊疗技术目录，并定期更新，对科室申请开展新技术新项目进行初评和论证。,（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。（四）加强基础质量、
36、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时根据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。,（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜
37、诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务处予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。,科室医疗质量与安全评价共性指标,一、各科室医疗质量与安全评价共性指标（一）手术科室、非手术科室1.工作指标门诊人次数、出院人数、开放床位数、床位使用率、平均住院日（手术患者术前住院天数）、床位周转次数、住院患者人均费用、住院患者药品费用、实际药占比、手术例数、手术死亡例数、医疗质量安全事件上报数、医疗纠纷数、病历质量
38、、输血质量等。,2.重点疾病、手术管理住院重点疾病和重点手术的总例数、死亡例数、2周与1个月内再住院例数、术后非预期再手术例数等、平均住院日与平均住院费用等。2.1重点疾病：,3.患者安全类指标患者压疮发生率及严重程度、院内跌倒/坠床发生率及伤害发生程度、择期手术后并发症、因用药错误导致患者死亡发生率、输血/输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺或撕裂发生率。,4.单病种质量管理（1）急性心肌梗死AMI；（2）急性心力衰竭；（3）社区获得性肺炎CAP-住院、成人；（4）脑梗死STK；（5）髋关节置换术、膝关节置换术；（6）围术期预防感染指标，包括：手术前预防
39、性抗菌药物选用符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术超过三小时或失血量大于1500M，术中可给予第二剂、择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合例数；适合该项指标的手术种类有：单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产术、腹股沟疝单侧/双侧修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣膜切开术、动脉内膜切除术、足和踝关节固定术和关节制动术、其他颅骨切开术、椎间盘切除术或破坏术。（7）儿童住院社区获得性肺炎。,5.合理用药管理（1）执行抗菌药物分级管理制度；（2）住院患者抗菌药物使用率；（3）门诊患
40、者抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物使用强度；（5）I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%；（6）I类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征；（7）手术预防用药于术前30-120分钟开始，24小时结束；（8）介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30%。,6.医院感染控制质量管理呼吸机相关肺炎发病率、留置导尿管相关泌尿系感染发病率、血管导管相关血流感染率、不同感染风险指数手术部位感染发病率、手术后感染例数等。7.质量管理工具的应用和效果评价各科室能应用适宜的质量管理工具对医疗质量与安全进行定期评价，是否持续改进医疗服务质量。,质量管理的常用工具,1.流程图2.因果分析图3.分类法4.排列图5.直方图6.控
41、制图7.相关图8.甘特图9.其他,FOCUS-PDCA方法持续改进,科室医疗质量与安全评价个性指标,（一）手术科室1.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。2.手术后并发症例数。3.手术后感染例数。4.围术期预防性抗菌药的使用（按“手术风险评估表”的要求分类）。5.单病种过程(核心)质量管理的病种。,（二）麻醉科1.麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。2.严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分4分的例数等。3.各类术后患者自控镇痛(PCA)。4.麻醉并发症的预防管理。,（三）急诊科1.接受急诊诊疗总
42、例数与死亡例数。2.进入急诊抢救室总人数与死亡例数。3.急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。4.急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间。5.急诊高危患者收住院比例。6.对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。,（四）重症医学科1.抗菌药物临床应用相关指标。2.非预期的2448小时重返重症医学科率。3.呼吸机相关性肺炎(V A P)的发生率。4.中心静脉导管相关性血行性感染率。5.导尿管相关的泌尿系感染率。6.重症患者预期死亡率与实际死亡率。7.重症患者压疮发生率。8.各类导管管路滑脱与再插率。9.人工
43、气道脱出例数等。,（五）中医科1.中医临床科室病床使用率85。2.病房中医治疗率70。3.甲级病案率90。,（六）康复医学科1.康复治疗有效率90。2.年技术差错率1。3.病历和诊疗记录书写合格率90。4.住院患者康复功能评定率98%。5.平均住院日不超过30天。6.各类康复设备维护良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率90。,（八）药剂科参照卫生部医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家级、省级临床重点专科要求、等级医院评审标准、同行做法及相关规定等自行制定并报医疗质量管理科备案。如：1.抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。2.注射剂处方数/每百张门诊处方（%）。3.
44、药费收入占医疗总收入比重（%）。4.抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。5.常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）。,（九）检验科1.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。2.质量体系完整，质量与安全监控指标至少包括标本合格率、分析前TAT；项目检验的偏倚、精密度、线性；标本接受到报告的TAT；室内质控RCV；室间质评偏差；报告完整性和及时率；废弃物处理合格率；职业暴露等，并定期进行量化评估。,（十）病理科1.诊断部分：门诊检查人数、住院检查人数、常规报告完成率、细胞学报告完成率、常规病理诊断的误诊例数、冷冻切片诊断的误诊例数、冷冻切片30min完成例数等
45、。2.技术部分：切片总数、甲级片率、乙级片率、丙级片率、Her-2检测例数、Her-2+阳性例数、CD20检测例数、CD20阳性例数。3.专业信息：冰冻切片例数、免疫组化例数、尸体解剖例数（含围产儿尸检）、FISH检测例数。4.其他内容：（1）有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序；（2）有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序；（3）有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序；（4）术中快速病理诊断准确率应90；（5）报告需由副主任以上医师审签；（6）石蜡切片诊断的准确率98%。,(十一)医学影像科1.工作量：门诊检查人数、住院检查人数、定位符合数、影像诊断阳性数、影像
46、诊断漏诊数、影像诊断误诊数、急诊报告半小时完成数、普诊报告半小时完成数、住院报告半小时完成数。2.大型x线设备检查阳性率。3.CT、MRI检查阳性率60。4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90。,（十二）输血科根据相关法律法规、同行等相关规定自行制定，报医务科审核。如：1.室内质量控制与室间质评。2.血液的预订、入库、贮存、发放和血标本采集、免疫血液学检测。3.参与特殊、疑难输血病例的诊断、会诊、治疗和血液保护、输血新技术开展4.临床对输血管理工作的意见和建议征求情况与医院临床用血计划和临床用血储备计划与临床工作需要冲突时的协调。5.应急用血、特殊用血、紧急抢救配合性输血管理制
47、度的执行、输血严重危害(sH0T)的控制和临床用血事件及输血不良反应的调查。6.输血管理信息管理系统应用情况。7.输血相容性检实验室的管理制度的执行。8.每月对临床用血情况和执行制度情况的督导检查与评价。,（十三）介入管理参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如：无手术事故、导管相关性感染暴发。血管造影严重并发症05。介入诊疗技术相关死亡率05。,（十四）血液净化质量管理方面基础数据：1.血液透析机台数专职医师专职护理人员。2.血液透析(简称“血透”)总例数。3.血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。4.维持性血
48、透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。5.血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。6.可复用透析器复用率与平均复用次数。7.血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。8.血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。9.血透转腹透例数、血透转肾移植例数。,维持性血透患者质量监测指标：1.维持性血透患者质量监测指标。2.溶质清除(尿素下降率uRR65)例数。3.肾性贫血的纠正(血红蛋白110gL)例数。4.钙磷代谢(钙磷乘积55mg2d12)例数。5.继发性甲状旁腺功能亢进血清甲状旁腺素(iPTH)100300 ngd1例数6.血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿
49、刺、其他血管通路例次。7.血压控制(透析间期血压906015090mmHg)例数。8.平均每名患者透析时间例数。9.患者主观舒适度评价。10.腹膜透析例次。,（十六）医用氧气舱参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。（十七）其他特殊检查室脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学等特殊检查室参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报相应职能部门备案。,（五）、协调工作,临床之间的协调：早期康复的介入、ICU与专科ICU、医学营养科与临床科室一、二、三级学科、医疗小组之间的协调临床与医技科室之间的协调：床边检验、临床实验室与检验临床医技与后勤设备之间的协调临床医技与职能部门之间的协调医护药之间的协调其他,三、记录,一般理解为前三年实事求是体现了PDCA必要的台账资料应用管理工具,科室台账,要求,科主任、护士长的责任心科室组织发动情况院部安排的执行力科室人员分工和要求科室自查自纠力度,（初步征求意见稿）,检查,变革,终点,起点,浴火重生,谢谢聆听!不对之处请批评指正!,
