生产安全事故调查报告要点.ppt

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1、生产安全事故调查报告要点,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,第一章、法律法规第二章、格式及内容讲解第三章、课外作业,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,第一章、法律法规,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,（一）安全生产法,第八十三条 事故调查处理应当按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。第八十四条 经调查确定为责任事故的，除了应当查明事故单位的责任并依法予以追究外，还应当查明对安全生产的有关事项负有审查批准和监督职责的行政部门的责

2、任，对有失职、渎职行为的，依照本法规定追究法律责任。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,（二）生产安全事故报告和调查处理条例 国务院令第493号,第四条事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。,第十二条报告事故应当包括下列内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经

3、过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,第十六条事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,第二十五条事故调查组履行下列职责：（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）

4、认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,第二十七条事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,第二十九条事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。,生命安全是不可

5、逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,云南建投 安全管理业务培训,第三十条事故调查报告应当包括下列内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,事故原因未查清不放过责任人员未处理不放过整改措施未落实不放过有关人员未受到教育不放过,（三）国务院关于进一步加强安全生产工作的决定（国发20042号）,生命安全是不

6、可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,四不放过 原则,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,第十三条 确定事故主要责任者的基本原则：（一）技术方案设计错误和缺陷，方案制定和审批者（二）未做施工（生产）工艺交底或交底不到位由交底负责人（三）因制造、安装、施工、检修方面的错误和缺陷由制造、安装、施工、检修者（四）违章指挥或组织不当指挥者,（四）集团安全生产事故调查处理制度（云建投集团政发2016181号）,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,（五）未即时解决安全生产隐患有关管理者；（六）未严格贯彻落实安全生产措施由执行者、组织者和现场安全监护人员共同；（七）管理不善

7、，发生重复性事故有关领导；（八）违反规定或操作失误操作者。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,第十四条 有下列情况之一者，首先追究领导责任：（一）安全规章制度或操作规程不健全，员工无章可循而发生的事故；（二）违章指挥，强令工人违章作业而造成的事故；（三）不按规定进行安全教育和培训，未经考试合格即分配上岗而造成的事故；（四）安全防护设施不健全，设备失修或超负荷运行而造成的事故；（五）劳动组织安排不合理，生产组织无序或员工因过度疲劳而造成事故；,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,（六）事故发生后，不积极采取抢救和防范措施，导致事故扩大、伤害程度加剧或重复发生的事

8、故；（七）不及时整改隐患、挪用安全技术措施经费造成的事故；（八）各种危险作业中，没有制定安全措施而发生的事故。第十五条 对于直接从事生产、作业的人员违反安全管理规定发生的生产安全事故，作业人员是否负主要责任，要综合考虑其从业资格、从业时间、接受安全生产教育培训情况、现场条件、是否受到他人强令作业、生产经营单位执行安全生产规章制度的情况等因素认定，不能将直接责任简单等同于主要责任。,第二章、格式及内容,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,XXX事故调查报告,XXX 年XX 月XX日在XX（地点+项目名称）发生一起XXX事故，造成XX人死亡，XX人受伤。事故发生后：（上级领导指示或

9、要求）根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（及单位相关文件）要求，成立调查组（简要说明调查组单位名称）,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对XXX责任主体（相关方），从设计、招投标、承发包、经营管理、安全管理、技术管理等方面开展调查。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,一、事故基本

10、情况（一）工程基本情况（简要说明工程基本概况和建设手续）（二）事故所涉相关单位情况 建设、监理、总包、分包（劳务、租赁）等相关单位全称、主要负责人、项目负责人及持证情况等，（必要时说明隶属关系，情况复杂时可单列说明）（三）现场勘察情况 事故发生后的现场状态。（示意图、照片）,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,（四）事故概况1、事故发生时间：年 月 日 时 分2、事故发生地点：3、事故类别：,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,事故类别1物体打击 6淹溺 11冒顶片帮 16锅炉爆炸2车辆伤害 7灼烫 12透水 17容器爆炸3机械伤害 8火灾 13放炮 18其它爆

11、炸4起重伤害 9高处坠落 14火药爆炸 19中毒和窒息5触电 10坍塌 15瓦斯爆炸 20其它伤害,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,4、死亡人数：人5、受伤人数：人,姓名、性别、年龄、出生年月、参加工作时间、文化程度、工作单位、岗位、本工种工龄、入场时间、用工形式、身份证号、家庭住址等详细说明（可列表说明）,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,直接经济损失：1.人身伤亡后支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；2.善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。,6、直接经济损失：万元

12、,（五）设施设备情况 产权、租赁、维保、检验检测、安全装置、持证、使用等情况。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,二、事故经过及应急抢险救援情况,（一）事故经过 客观描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者（或伤者）为止的整个过程。重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、设备、装置的变化状态；当事人的行为、语言表述及违章违规行为。,（不做评论，只说明过程，必须客观真实）,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,（二）应急抢险救援情况 1、救援过程；2、抢救地点、过程、结果；3、直管部（分公司）、公司、集 团、主（监）管部门到场 情况 及相关指

13、示要求；4、善后处置组、新闻舆情组、应急 救援组、事故调查组等工作组成 立及工作情况。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,三、事故调查,（一）成立调查组组 长：名字（单位或部门名称及职务）副组长：名字（单位或部门名称及职务）成 员：名字（单位或部门名称及职务）,（二）事故调查 详细描述调查组工作情况：现场勘察、资料查阅、询问、技术鉴定、专家论证、分析汇总、调查核实等。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,四、事故发生的原因和事故性质,原因分析,（一）事故直接原因：1、人的不安全行为；2、机械、物质或环境的不安全状态。,如有需要，需进一步分析技术原因，可描述分析

14、过程,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,（二）事故间接原因1、技术和设计上是否有的缺陷；2、教育培训是否到位，是否缺乏必要的安全技能知识；3、劳动组织是否合理；4、对现场工作是否缺乏安全检查指导；5、是否有安全操作规程或是否健全；6、安全交底是否到位；7、安全管理是否有缺失；8、事故隐患防护措施和整改是否到位。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,（三）事故性质 简要概括描述调查组认定的结果：该起事故是由于什么原因而引发什么等级的生产安全（责任）事故。,注：要明确是否为生产安全责任事故,生产安全事故统计管理办法安监总厅统计201680号（一）超过设计风险抵御标

15、准，工程选址合理，且安全防范措施和应急救援措施到位的情况下，由不能预见或者不能抗拒的自然灾害直接引发的。（二）经由公安机关侦查，结案认定事故原因是蓄意破坏、恐怖行动、投毒、纵火、盗窃等人为故意行为直接或间接造成的。（三）生产经营单位从业人员在生产经营活动过程中，突发疾病（非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤）导致伤亡的。集团规定增加：虽未经公安机关立案调查，但经事故调查核实，确实存在明显刑事案件疑点或事故当事人有明显超出其工作范畴的不合理个人行为，且现场防护设施到位，管理工作无明显失误的。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,五、事故责任分析及处理建议,单位,总包建设监理分包其

16、他,主要责任重要责任一定责任连带责任,（一）责任认定,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,个人,总包建设监理分包其他,直接责任者,领导责任（主要、重要、一定）,行为与事故发生有直接关系的人或制造不安全行为或状态的人,主要作用，三违、强令冒险,主要责任者（主要、重要、一定）,规章制度不健全，教育培训、检查整改、投入、应急、处置不到位等,例：某工地一工人肩扛一根近3米长的钢筋在工地行走时，碰到并拉断架空电缆，引起现场另一名工人触电。该事故的直接责任人是扛钢筋的工人，但主要责任人应该是设置架空线的人（违反了架空电缆高度要求）。同时，有关领导和有关人员显然应该承担教育、检查不到位，管理

17、混乱的责任。,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,建议追究刑事责任的人员,建议给予党纪、政纪处分的人员,建议给予行政处罚的人员和单位,建议由相关部门另案处理的情形,责任人或单位处理建议,（开除党籍、留党察看、记过、撤职、降职、警告）,（警告、罚款、责令停产停业、暂扣或吊销证照）,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,六、事故防范和整改措施建议,1.事故发生单位 2.事故发生单位主要负责人 3.事故发生单位有关主管人员和有关职能部门 4.从业人员5.相关生产经营单位6、其他,（一）应吸取的教训,薄弱环节、漏洞、隐患，深查根源,安全管理,安全投入,安全条件,生命安全是

18、不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,提出防范和整改措施：针对性、可操作性、普遍适用性、时效性。,（二）整改措施,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,事故调查组成员在事故调查报告上的签名页是事故调查报告的必备内容，没有事故调查组成员签名的事故调查报告，可以不予批复。签名应当由事故调查组成员本人签署，特殊情况下由他人代签的，要注明本人同意。事故调查中的不同意见在签名时可一并说明。,七、签字页,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,八、附件,1、成立调查组的文件通知；2、调查组人员名单；3、事故伤亡人员名单；4、职工死亡、重伤事故调查报告书及批复5、现场调查记录、图纸（事故现场示意图）、照片；6、技术鉴定和试验报告(人员签字，注明参加调查的人员姓名、职务、单位);7、物证、人证材料；8、其它,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,第三章 课外作业 熟读“清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程 1229筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告”,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,谢谢！,生命安全是不可逾越的红线 安全法律是必须坚守的底线,