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1、医院质量与安全控制指标体系为了便于各科室对XX自治区三级综合医院评审标准中评价指标和监测指标的掌握和达标，质控办将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，作为科室自我评价与改进参考之用。将指标分为以下九类：医院运行评价指标医院运行基本监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标l 住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用l 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用l 麻醉质量监测指标l 手术后并发症与患者安全指标指标分类单病种（特定病种）质量指标重症医学（ICU）质量监测指标急
2、诊质量监测指标合理使用抗菌药物质量监测指标医院感染控制质量监测指标血液透析室质量监测指标一、 医院运行评价指标序号评 价 指 标标 准*1平均住院日12天*2病床使用率93%*3药品收入占医疗总收入比例45%*4择期手术患者术前平均住院日3天*5病床周转次数19次/年*6重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%*7法定传染病报告率100%*8急危重抢救成功率85%*9入出院诊断符合率95%*10手术前后诊断符合率95%*11临床主要诊断与病理诊断符合率60%*12CT检查阳性率60%*13MRI检查阳性率60%*14大型X光机检查阳性率50%*15清洁手术切口甲级愈合率97%*16清洁手术切口
3、感染率1.5%*17麻醉死亡率0.02%*18药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%*19甲级病历合格率90%*20基础护理合格率90%*21危重患者护理合格率90%*22术前、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%*23输血适应症合格率100%成分输血比例85%*24医院感染现患率10%*25医院感染现患者调查实查率96%*26院内急会诊到位时间10分钟*27手术安全核查率100%*28医嘱、处方合格率95%*29医疗器械消毒灭菌合格率100%*30急诊留观时间72小时*31急救物品完好率100%*32临床化学室质评全年平均及格VIS120*33血液学室间
4、质评全年平均及格DI2%*34免疫室间质评全年平均成绩全国平均水平以上*35细菌室间质评全年鉴定正确率80%*36全院开放病房床位与病房护士比例1:0.4*37普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%*38手术类别：四类（含）以上手术比例，高级职称医师三级乙等6%，高级职称医师10%*39大型设备检查项目自开具报告申请单到出具检查时间48小时*40血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间2小时平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间1个工作日微生物常规自检查开始到出具结果时间4
5、个工作日*41超声自检查开始到出具结果时间30分钟*42术中冰冻病理自检查开始到出具结果时间30分钟*43挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟*44住院患者抗菌药物使用率60%*45门诊患者抗菌药物处方比例20%*46抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下*47I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%*48住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间术前30分钟至2小时*49I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24小时*50接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率30%*51严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种50种*52完成政府指令性任务比例100%*53住院医师规X
6、化培训率100%培训合格率90%*54职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%*55患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90%*56患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90%*57患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90%*58患者、医务人员对医院后勤服务满意度90%*59已出院患者对医疗服务满意度90%60完成医院指令性任务100%61符合进入临床路径标准的患者入组率 50%62符合进入临床路径标准的患者入组后完成率70%63门诊日志登记率90%64接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%65接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使
7、用前微生物检验样本送检率80%66年压疮（可避免的）发生率 067年护理事故发生次数068常规器械消毒灭菌合格率100%69急救物品、药品、器械完好率 100%70健康教育覆盖知晓率 100%71护士依法执业、持证上岗率100%72每百X床年护理严重差错发生次数 0.573“三基”考核合格率（合格分80分） 100%74优质护理服务病房覆盖率100%75特护、一级护理合格率90%76护理工作的满意度 90%77有护理管理目标，年计划目标完成率 95%78护理安全不良事件上报率95%79专科护理质量达标率95%80护士培训率 95%81护理技术操作合格率（合格分90分）95%82护士洗手依从性9
8、5%83护理表格书写合格率95%84医院感染暴发事件例数085法定传染病报告及时率100%86手卫生知晓率100%87医院感染发病率10%88洗手方法正确率95%89手卫生依从性95%90继续医学教育学分完成率92%91三基三严考试合格率100%92住院医师三基训练覆盖率100%93不良事件报告例数每百X床位年报告15件94急诊危急值通知及时率100%95输血申请合格率 100%96血液出入记录完整率100%97供、受血者血型复查率100%98血液有效期内使用率100%99临床输血记录合格率100%100临床输血记录保存完整率100%101输血治疗知情同意书签署率100%102输血病程记录合格
9、率100%103重症医学科转入患者与标准的符合率90%104转出患者与标准的符合率90%105抗菌药物合理使用率90%106疾病严重程度评估率100%107中医科中医临床科室病床使用率85%108病房中医治疗率70%109康复科康复治疗有效率90110年技术差错率1111病历和诊疗记录书写合格率90112住院患者康复功能评定率98%113设备完好率90114平均住院日30天115检验科室内质控各项失控率3%116检验不合格标本5.1117室间质评平均成绩96.5%118报告单差错率0.1119检验报告时限符合率90%120仪器设备规X操作合格率100%121POCT项目比对100%122病理科
10、常规切片优良率95%123术中快速病理诊断与常规病理诊断符合率95%124继续教育与技术培训人员90%125常规诊断报告准确率99%126病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）出具时间5个工作日127病理诊断报告5个工作日内发出率95%128病理报告书内容与格式书写合格率100%129病理报告单签字与授权文件符合率100%130细胞病理诊断报告（疑难病例和特殊病例除外）出具时间2个工作日131取材后常规制片完成时间 12个工作日内132内镜小的活检、穿刺等需连续切片6片133单件标本冰冻切片制片完成时间15分钟内134病理诊断报告完成时间30分钟内135术中快速病理诊断准确率95%136尸体检
11、验报告发出50个工作日内137尸检标本保存时限至少保存至尸检报告发出后1年138医学影像科常规摄片甲片率40%139废片率 2% 140片合格率95%141设备运行完好率95%142CR、DR优良率90%143影像诊断与手术后符合率90%144心电、脑电、彩超、B超阳性率80%145导管室设备维修12小时内修复率 80%146岗位职责考核合格率100%147介入治疗专业技术人员考核合格率100%148介入诊疗病例适应症符合率100%149术后患者诊治效果随访率90%150手术事故 无151导管相关性感染暴发 无152介入诊疗技术相关死亡率 0.5% 153血管造影严重并发症 0.5% 154营
12、养科住院患者治疗膳食就餐率 60%155临床科室对营养工作满意度 95%156患者对营养工作满意度 95%157病案室门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年158住院病案保存期 不少于30年159临床科室对病案科服务满意度度 95%160病案首页主要诊断的正确率100%161患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科90注：*为医院运行基本评价指标二、医院运行基本监测指标（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。（二）工作负荷1.年门诊
13、人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。3.患者放弃治疗自动出院率。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。（四）工作效率1.出院患者平均住院日。2.平均每X床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。（五）患者负担1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营1.流动比率、速动比
14、率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年）。1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。2.承担与完成国家、省级科研课题数。3.获得国家、省级科研基金额度。三、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用表1：住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用总例数死亡例数2 周内再住院例数1 月内再住院例
15、数平均住院日平均住院费用1.急性心肌梗死2.充血性心力衰竭3.脑出血和脑梗死4.创伤性颅脑损伤5.消化道出血（无并发症）6.累及身体多个部位的损伤7.细菌性肺炎（成人、无并发症）8.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾衰竭14.败血症（成人）15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗*这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照下发的评审标准中相关章节*2 周与 1 月内再住院例数指那些出院后2 周与 1 月内以相同诊断再次住院的患者（二）住院重点手术总例数、死
16、亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用表2：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用总例数死亡例数术后非预期再手术例数平均住院日平均住院费用1.髋、膝关节置换术2.椎板切除术或脊柱融合相关手术3.胰腺切除手术4.食管切除手术5.腹腔镜下胆囊切除术6.冠状动脉旁路移植术7.经皮冠状动脉介入治疗8.颅、脑手术9.子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术18.恶性肿瘤手术（三）麻醉质量监测指标表3：麻醉质量监测指标统计表监测指标例数/季/年1.1全身麻醉
17、1.2脊髓麻醉1.3其他类麻醉2.1门诊患者实施镇痛治疗2.2住院患者实施镇痛治疗2.3手术后镇痛治疗3.1实施心肺复苏治疗3.2复苏成功4.1进入麻醉复苏室4.2离室时Steward4分5.1麻醉中发生未预期的意识障碍5.2麻醉中出现氧饱和度重度降低5.3全身麻醉结束时使用催醒药物5.4麻醉中误咽误吸引发呼吸道阻塞5.5麻醉意外死亡5.6其它非预期的相关事件6.1麻醉分级（ASA级）6.2麻醉分级（ASA级）6.3麻醉分级（ASA级）6.4麻醉分级（ASA级）6.5麻醉分级（ASA级）（四）手术后并发症与患者安全指标表3：手术后并发症与患者安全监测指标并发症与安全事件例数发生率（%）1.压疮
18、2.医院内跌倒/坠床3.手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡4.手术后伤口裂开5.手术后肺栓塞或深静脉血栓6.手术后出血或血肿 7.手术后髋关节骨折8.手术后生理与代谢紊乱9.手术后呼吸衰竭10.手术后败血症11.产伤新生儿12.产伤器械辅助阴道分娩13.产伤非器械辅助阴道分娩14.因用药错误导致患者死亡15.输血输液反应16.手术/操作过程中异物遗留17.医源性气胸18.医源性意外穿刺伤或撕裂伤四、单病种（特定病种）质量指标表4：单病种（特定病种）质量指标统计表单病种名 称期内总例数平均住院天数均次住院费用各环节指标各环节内容符合例数不符合例数急性心肌梗死AMI（ICD-10 I21.0-I
19、21.3，I21.4，I21.9）急性心力衰竭（ICD-10 I50-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）社区获得性肺炎CAP-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）脑梗死STK（ICD-10 I63）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）围手术期预防感染（PIP)社区获得性肺炎-住院、儿童（ICD10 J13-J15，J18)五、重症医学（ICU）质量监测指标表5：ICU监测指标统计表监测指标单位时间内重返重症医学科的例数单位时间内重症医学科转出
20、患者的总数1.1非预期的 24 小时重返重症医学科1.2非预期的48 小时重返重症医学科表5：ICU监测指标统计表监测指标ICU 患者在使用呼吸机下抬高床头部30 度的日数（每天 2 次）ICU 所有患者使用呼吸机的总日数2.使用呼吸机患者VAP的预防表5：ICU监测指标统计表监测指标单位时间内ICU 所有发生呼吸机相关肺炎的例数单位时间内ICU 所有患者使用呼吸机的总日数3.使用呼吸机患者VAP的发生率表5：ICU监测指标统计表监测指标单位时间内ICU 中心静脉置管相关血流感染发生的例数单位时间内ICU 中所有患者使用中心静脉置管的总日数4.中心静脉置管相关血流感染表5：ICU监测指标统计表
21、监测指标单位时间一定X围内使用导尿管患者中的泌尿系感染例数单位时间一定X围内患者使用导尿管的总日数5.留置导尿管相关泌尿系感染表5：ICU监测指标统计表监测指标危重程度单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数6.重症患者死亡危重极危重表5：ICU监测指标统计表监测指标危重程度单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量单位时间内收的同一危重程度患者的总数7.重症患者压疮危重极危重*危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询XX市ICU质控中心，采用APACHE评分系统进行划分，1525分为危重，25分以上为极危重。表5：ICU监测指标统计表监测指
22、标单位时间内ICU 发生的人工气道脱出总例数8.人工气道脱出例数六、急诊质量监测指标表6：急诊质量管理指标统计表监测指标急诊高危病人人数平均停留时间（小时）1.急诊高危患者在“绿色通道”停留时间表6：急诊质量管理指标统计表监测指标急诊高危病人人数收入住院比例2.急诊高危患者收住院比例（%）表6：急诊质量管理指标统计表监测指标急诊留观病人总数平均留住时间（小时）3.急诊留观病人平均留住时间表6：急诊质量管理指标统计表监测指标急诊诊疗总例数死亡的例数4. 急诊诊疗总例数与死亡的例数表6：急诊质量管理指标统计表监测指标急诊抢救室总人数死亡例数5. 急诊抢救室总人数与死亡例数表6：急诊质量管理指标统计
23、表监测指标急诊分诊人数与急诊就诊患者例数之比6. 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比表6：急诊质量管理指标统计表监测指标患者实施“严重程度评估”例数与急诊创伤患者例数之比7. 急诊创伤患者实施“严重程度评估”注：分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。七、合理使用抗菌药物质量监测指标表7：合理使用抗菌药物质量管理指标统计表监测指标监测值1.抗菌药物处方数/每百X门诊处方（%）2.注射剂处方数/每百X门诊处方（%）3.药费收入占医疗总收入比重（%）4.抗菌药物占西药出库总金额比重（%）5.常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例八、医院感染控制质量监测指标表8：医院感染监控指标统计表监测指标单位时
24、间一定X围内呼吸机相关肺炎的例数单位时间一定X围内所有患者使用呼吸机的总日数呼吸机相关肺炎发病率（） 表8：医院感染监控指标统计表监测指标单位时间一定X围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数单位时间一定X围内患者使用导尿管的总日数留置导尿管所致泌尿系感染发病率（） *全院使用导尿管总人数表8：医院感染监控指标统计表监测指标单位时间一定X围内使用中心静脉置管患者中血流感染例数单位时间一定X围内患者使用导管的总日数血管导管导致血行感染（） *全院使用中心静脉导管总人数表8：医院感染指标统计表感染风险指数手术部位感染发病率例数感染风险指数手术总例数（1）0级手术部位感染发病率1)浅层组织手术2)深部组
25、织手术3)器官手术4)腔隙内手术（2）级手术部位感染发病率1)浅层组织手术2)深部组织手术3)器官手术4)腔隙内手术（3）级手术部位感染发病率1)浅层组织手术2)深部组织手术3)器官手术4)腔隙内手术（4）级手术部位感染发病率1)浅层组织手术2)深部组织手术3)器官手术4)腔隙内手术九、 血液透析室质量监测指标表9：血液透析室质量监测指标统计表序号监 测 指 标监测值1血液透析机台数 2专职医师数 3专职护理人员 4年度“血透”总例数 5年度血透治疗总例次 6年度维持血透患者透析1年内死亡率 7年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次 8年度可复用透析器复用率、平均复用次数 9年度乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳血透患者例数 10年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数 11年度维持性血透患者死亡例数 12年度维持性血透患者血透转腹透例数 13年度维持性血透患者血透转肾移植例数 14年度溶质清除（尿素下降率URR65%）例数15年度肾性贫血的纠正例数16年度钙磷代谢例数17年度继发性甲旁亢例数18年度动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次19年度血压控制例数20年度平均每名患者透析时间例数21年度患者主观舒适度评价22年度腹膜透析例次
