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1、 Revised by Petrel at 2021反洗钱客户风险评估表反洗钱客户风险评估表客户名称：账户号码：洗钱风险评估指标风险子项状态描述分值权重客户特性客户信息的公开程度不愿公开53提示后愿部分提供4部分公开3提示后愿全部提供2公开1与客户建立或维持业务关系的渠道除下列以外销售机构52第三方销售4券商3银行2直销渠道1客户所持身份证件或身份证明文件的种类其他53基金会4社会团体3行政机构、中国护照2营业执照、身份证1反洗钱交易监测记录上报过四次510上报过三次4上报过两次3上报过一次2未上报过1非自然人客户的股权或控制权结构存在隐名或匿名股东的公司53家族企业4合伙企业3个人独资企业2
2、年金、理财产品、上市公司1涉及客户的风险提示信息或权威媒体报道信息监管机构、执法机关或金融交易所提示予以关注的客户56我公司了解到的曾存在犯罪、金融违规、金融欺诈等方面历史记录的客户4我公司了解到的权威媒体的负面报道3我公司了解到的一般媒体的负面报道2未见风险提示的报道1自然人客户年龄0-16岁（不含）5516岁（含）-18岁（不含）480岁（含）及以上370岁（含）-80岁（不含）218岁（含）-70岁（不含）1非自然人客户的存续时间10天（含）5810天-20天（含）420天-30天（含）330天-60天（含）260天以上1地域国家（地区）的上游犯罪状况云南55广西4宁夏3西藏2其他地区1
3、特殊的金融监管风险无法获取住所、注册地、经营所在地任何信息56住所、注册地与经营所在地不在同一省份，且无一项与本公司或代销机构在同一市4住所、注册地与经营所在地不在同一市，且无一项与本公司或代销机构在同一市3住所、注册地、经营所在地至少有一项与本公司或代销机构在同一市2住所、注册地、经营地均与本公司在同一市1业务交易金额交易单笔金额3000万以上510交易单笔金额1000万以上4交易单笔金额500万以上3交易单笔金额200万以上2直销柜台交易1交易频率一年交易10次以上510一交易7次以上4一年交易4次以上3一年交易3次以上2一年交易小于3次1行业（含职业）公认具有较高风险的行业环境污染相关行业58食品业4信托业3纺织业2其他1与特定洗钱风险的关联度实际控制人为外国政要510客户为外国政要4客户亲属为外国政要3客户关系密切人为外国政要2其他1行业现金密集程度博彩业511艺术品收藏、拍卖业4影视娱乐、娱乐场所3旅游、餐饮、零售、废品收购2其他1客户风险等级总分计算公式：,其中a代表风险子项评分，p代表权重，m代表风险分级数，n代表风险子项数量。注：客户风险等级总分（区间）与风险等级关系总分（区间）客户风险等级80-100高风险60-80（含）中风险0-60（含）低风险客户反洗钱风险评估分值：客户风险等级：评估人：复核人：评估日期：
