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1、 门诊（诊所）医疗技术操作规程包含：内科/外科/儿科/口腔科/耳鼻喉科/妇科/皮肤科/中西药房/治疗室/医生护士交班制度/会诊/转院/首诊负责制/中医/射片/B超心电图等技术操作规程内科 技术操作规程一、门诊一般诊疗常规1、门诊医师为首先决定疾病诊治方案者，应认真负责，不可草率敷衍，必须全面慎重考虑，以保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。2、热情接待患者，根据主诉重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。3、根据病情需要决定检查项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交代清楚在检查方面和治疗方面应注意的事项。
2、采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应证与禁忌证。4、遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。5、门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。6、检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。7、病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应优先诊治或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。8、言谈低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。9、凡在门诊进行化学疗法、放射治疗或使用激素、利
3、尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。二、内科门诊诊疗工作1、分专科的内科门诊，医师除侧重诊治本科疾病外，亦应兼顾他科疾病，如无必要毋须科内转诊（如有疑问可相互咨询），以免延长诊治时间。2、内科各专科门诊急诊处理注意点：（1）消化系统疾病：慢性腹部疼痛者，应重点询问疼痛的确切部位及特点，注意腹部有无压痛及肿块，并酌情进行X线、内镜、B超、CT及大便隐血试验、AFP等检查，以明确有无慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、原发性肝癌、胰腺癌及结肠癌等。慢性胃炎及消化性溃疡一般可在门诊治疗。症状严重者给予休息或住院。合并上消化道大量或多次出血或幽门梗阻者应转院治疗。如有休克
4、或休克先兆应先在急诊室应急治疗，待血压平稳后再转院。疑为胃癌门诊难以确诊或确诊胃癌可以手术者应转院。起病急，有腹痛、呕吐、腹泻者，应根据病史、体征及大便常规检验，以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒，必要时进行碱性蛋白胨培养以除外霍乱。重症者应转院治疗，不能排除菌痢及霍乱者，可留观察室诊治或邀请传染病专家会诊。原因不明的腹痛，如一般情况良好，症状较轻，经检查又无阳性发现，白细胞及分类正常，可予对症处理门诊随访。如症状较剧、疑有外科或妇科情况者，应请外科或妇科会诊；仍不能确诊者，留观察室观察或转院诊治。慢性腹泻患者，应重点询问腹泻特点及伴随症状，并根据病史、体征及大便常规检验、培养结果，在除
5、外慢性菌痢等后，酌情行纤维结肠镜、钡剂灌肠等检查，以进一步确定病因。轻症患者可在门诊检查。待病因明确后作相应处理，重症患者则应转院进一步诊治。有厌食、恶心、上腹胀痛、乏力等症状者，应询问有无肝炎接触史及输血史，查肝脏是否肿大或压痛，并验肝功能及HAV、HBV及HCV等有关指标，以除外无黄疸型肝炎或慢性肝炎。腹胀患者应首先查明系胀气、腹水或腹部包块，再进一步检查其病因。门诊难以确诊的腹水或包块可转院检查。黄疸患者应查尿三胆、肝功能，必要时查网织红细胞计数、血清结合珠蛋白、游离血红蛋白及尿含铁血黄素，并结合体征区别黄疸性质。肝外胆汁郁积转外科，病毒性肝炎转传染病院，其他肝细胞性黄疸、溶血性黄疸等可
6、酌情在内科门诊或转院诊治。疑为肝昏迷早期的患者，须立即转院抢救。（2）呼吸系统疾病：咯血患者应着重心肺体检，可予胸部X线检查，留痰查耐酸杆菌及癌细胞，疑为肺癌者可予纤维支气管镜或CT检查。少量咯血者可在门诊处理观察；中等量以上的咯血须转院治疗。细菌性肺炎轻者可在门诊治疗，重症肺炎应转院治疗。处于休克状态者，应先在急诊室应急处理，血压平稳后再转院。自发性气胸患者宜住院治疗。张力性气胸或显著呼吸困难者，应立即吸氧并作抽气减压、闭式引流等处理后，再转院。支气管哮喘患者，如不易控制的顽固发作、哮喘持续状态或伴有心力衰竭者，宜入院治疗。一般发作可予解痉药如氨茶碱、舒喘灵、博利康尼、美喘清等片剂及舒喘灵、
7、喘乐凝、喘康速等气雾剂或博利康尼等吸入剂等。同时可给予祛痰药。成人首次发作者须注意除外心源性哮喘；有喘息性支气管炎、肺气肿病史的气喘患者应除外气胸；并应除外热带嗜酸粒细胞增多症。胸腔积液患者，应首先查明积液性质。若为脓胸或血胸，则请胸外科会诊处理；其他住院诊治。（3）心血管系统疾病：心力衰竭：1）各种心脏病患者，如有呼吸困难、心悸、发绀、水肿等明显心力衰竭表现，应优先就诊。心力衰竭，心功能级者应住院治疗。急性左心衰竭者应先在急诊室作应急处理：给氧；静注或肌注呋塞米（速尿）2040mg；酚妥拉明5mg加入25%葡萄糖2040ml缓慢静注（10min，并观察血压变化）；神志清楚者可用盐酸吗啡101
8、5mg皮下注射；毛花甙丙0.20.4mg加入25%葡萄糖2040ml缓慢静注（10min），待症状稍缓解，立即送入病史抢救。慢性心力衰竭者，可酌情在门诊予以洋地黄类药物及利尿剂治疗。2）洋地黄类药物使用前必须了解患者以往用药史，结合病情选定制剂，应详记药名、用法、剂量，以便查考，并注意随访、复诊。3）根据病情选用利尿剂，用药不宜过久，注意补钾，以免引起电解质紊乱；宜每周复诊1次。冠状动脉粥样硬化性心脏病：1）多为40岁以上患者，如有阵发性心前区疼痛或心律失常，应查心电图、运用试验、血脂等以明确诊断。2）心绞痛发作不频繁，程度较轻，或偶发早搏、或房颤而室率不快者，可在门诊治疗，多源性多发性室性早
9、搏应住院治疗。频繁严重的心绞痛发作，常为心肌梗死的先兆，应及时入院治疗。3）疑有急性心肌梗死者，应急查心电图、心肌酶谱以明确诊断，并及时严格卧床休息，吸氧，应用镇痛、镇静剂如盐酸吗啡510mg皮下注射或哌替啶（度冷丁）50100mg肌注，或罂粟碱 3060mg肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而无心动过缓或传导障碍者，予利多卡因50100mg静注。必要时可用50mg重复23次。早搏消失后改用利多卡因5%10%葡萄糖液500ml，以14mg/min静滴，待病稳定后视情转院；如有休克、急性左心衰竭或严重心律失常者，应就地抢救，防止突然死亡。如出现室颤，用除颤器除颤；心室率过慢或传导障碍者，静注阿托品或
10、静滴异丙肾上腺素；出现三度房式传导阻滞、双侧束支传导阻滞时，应用临时起搏器起搏；待血压稳定、心律失常控制、心力衰竭好转后，方可由医师护送去转院。心肌疾病：患者如有心动过速、心脏扩大、心力衰竭等表现，应作心电图、超声心动图、摄心脏X线片，以明确诊断。门诊不能确诊者，宜住院检查。高血压病：1）凡高血压患者应进行血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能检验，胸部X线、心电图、眼底检查或有关内分泌检查等，以明确病因。2）高血压病患者如合并高血压脑病、心力衰竭、心肌梗死或肾功能不全者，应予住院治疗。3）舒张压持续在16KPa（120mmHg）以上，有眼底出血、视乳头水肿者，应及时住院治疗。4）一般的高血压病患
11、者可在门诊治疗。指导其服降压药及合理安排生活与工作。（4）泌尿系统疾病：凡有尿色异常、尿急、尿频、尿痛或水肿者，应检验尿常规。必要时组中段尿培养菌落计数、药敏试验以及肾功能检查等，以求明确诊断。急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性或慢性肾功能衰竭者，应住院治疗。慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎患者，一般可在门诊治疗观察，并应定期检查肾功能。肾盂肾炎患者，应注意检查有无尿路畸形或梗阻。血尿患者，应着重考虑泌尿系结核、结石肾炎、肾盂肾炎及泌尿系肿瘤等。根据病史、体检情况。可查血沉、尿常规、肾功能、腹部X线平片、肾图、核素肾显像、静脉肾盂造影等，必要时请泌尿外科会诊。（5）血液系统疾病：贫血患者，应进行血
12、常规、血小板计数、网织红细胞计数、红细胞比容、血清铁、血清铁总结合力、血清铁饱和度测定及血清铁蛋白放射免疫测定，骨髓检查（包括细胞外铁和铁粒幼细胞）及尿、便常规检验，以明确病因。贫血严重或病因不明者，应住院治疗。一般贫血患者，可在门诊治疗观察。出血患者，除检验血常规外，应作血小板计数及出血、血凝功能方面的有关检查，以明确病因。出血症状显著者，应住院诊治。白血病及粒细胞缺乏症，应住院治疗。缓解后可在门诊治疗观察或定期住院强化治疗。表浅淋巴结肿大疑有淋巴结核、淋巴系肿瘤或转移癌者，除检验血常规外，应作淋巴结穿刺涂片检查及（或）淋巴结活组织检查以明确诊断。重症患者应住院诊治。（6）代谢及内分泌系统疾
13、病：一般糖尿病患者可在门诊治疗。重症者应住院治疗，待症状稳定后可在门诊继续治疗，注意调整胰岛素及降糖药物剂量并给予饮食指导。并发酮症酸中毒者应住院。糖尿病昏迷者应先在急诊室给予应急处理，待病情允许，尽早转院。一般甲状腺功能亢进患者可在门诊治疗，重者转院。垂体、肾上腺或其他内分泌系统疾患一时诊断难以肯定者，应住院检查。（7）中毒：凡遇急性中毒患者，不论其神志是否清醒，均应留下陪送人员咨询有关病史。必要时应保留呕吐物备查。体格检查应首先注意神志、呼吸状态及循环状况，然后进行全面检查，以便及时作紧急处理。维持呼吸及循环功能，如保持呼吸道通畅、气管插管、给氧、人工呼吸、输液、纠正水与电解质紊乱或给予呼
14、吸循环中枢兴奋剂。心跳骤停者，应立即采取复苏措施。根据毒物性质及进入途径，分别采取相应措施，迅速清除毒物，并给予解毒剂，情况严重者经急救处理后转院。精神狂躁者或神志清楚繁荣自杀患者，应细心观察，注意患者举动，防止再发生意外。外科门诊技术规程一、门诊一般诊疗常规1、门诊医师为首先决定疾病诊治方案者，应认真负责，不可草率敷衍，必须全面慎重考虑，以保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。2、热情接待患者，根据主诉重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。3、根据病情需要决定检查项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交
15、代清楚在检查方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应证与禁忌证。4、遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。5、门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。6、检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。7、病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应优先诊治或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。8、言谈低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。9、凡在
16、门诊进行化学疗法、放射治疗或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。二、外科门诊诊疗工作1、详询病史，细致检查。尽量采取简单、安全、有效的诊疗方法。对复杂病例，可根据初诊印象进行有关的特殊检查，包括检验、X线、放射性核素、超声、内镜、CT及活体组织检查等，务求早期确诊，为进一步诊治提供必要依据。2、涉及其他专科的疾病，应及时请有关专科医师会诊。3、诊断确定后，须在门诊治疗者，应作出治疗计划（如理疗、药物治疗、门诊手术等）及具体安排（如疗程、药物用量、手术日期、人员等）。4、外科门诊常见疾病处理注意事项（1）疖、痈及蜂窝织炎等软组织感染。如全身症状较轻，一般可在
17、门诊治疗；如炎症已局限形成脓肿者，应及时切开引流，亦可用穿刺抽脓或贴敷中药等方法治疗；对全身症状严重或疑有败血症、脓毒血症等者，应及时住院治疗。（2）深部脓肿及特殊部位的脓肿（如腘窝、肘窝、腹股沟等部位），在切开引流前应先穿刺或超声检查，除外动脉瘤或肿瘤伴液化的可能性。如有困难应住院治疗。（3）体表良性小肿瘤或囊肿可在门诊手术，如门诊治疗有困难时，应住院手术。疑有恶性可能者一般应住院治疗，有时亦可先作活检，确诊后尽早住院。（4）便血患者应常规作直肠指诊及直肠镜检查，以免遗漏直肠肿瘤。对痔、肛裂、肛瘘等一般可在门诊治疗。较为严重的环形混合痔、复杂肛瘘及病变性质不能确定者，应住院进一步诊治。疑有直
18、肠、结肠疾病可先在门诊作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查。通过结肠镜摘取息肉时，基底部应仔细电灼止血，取下之活组织应送病理检查。（5）遇进食不畅、吞咽困难、胸骨后堵塞感及消瘦患者，应警惕食管肿瘤的可能性，可作食管X线钡餐检查及食管镜检查等。（6）对颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位的表浅淋巴结肿大者，如疑有转移癌可能时，除作淋巴结活检或穿刺抽吸细胞学检查。（7）疑为呼吸系统、泌尿系统肿瘤者，应反复作痰、尿的脱落细胞学检查，必要时X线摄片或纤维内镜检查等。（8）门诊手术要严格掌握适应证。一般以局麻为宜。手术后固定包扎必须有效，并向患者讲明注意事项，如取出引流物及拆线的时间、在何种情况下需要及时复诊等。填
19、写预约单嘱患者按时复诊。手术者应将手术经过、创口内引流物的种类与数量、术后处理及注意事项等在门诊病历上详细记录。术后应注意血压、脉搏、有无创口出血等。如有特殊情况。应及时复诊或留观察室观察。5、外科门诊、急诊常见急症处理注意事项。对外科急症的处理，除见各科常规有关章节外，应特殊注意下列各点。（1）休克及出血：凡患者表情淡漠、面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等，即为休克的征兆，应立即采取急救措施。立即建立静脉通道，留取标本，检验血型。配血及有关各项准备工作，必要时安放留置导尿管，记录每小时尿量。同时迅速补充血容量，根据检测指标随时调节输液的量和速度（参见第十三篇）。给氧及合理应用血管活性药
20、物。对严重休克或休克长达6h以上者，应注意DIC及心、肾、肺、脑等并发症，做好抗凝疗法、气管内插管、心肺复苏等准备。询问病史，进行必要的检查，尽快查明休克原因。如有明显的外出血，应立即止血包扎，疑有内脏破裂大出血时，应立即作体腔穿刺证实，并应在输血的同时即送手术室。如出血性休克急剧加重，虽经输血仍无好转，常表示内出血速度很快，应立即进行探察手术止血。休克患者原则上待血压回升后尽早住院，如病情不允许搬动，应在原地请有关专科医师协同抢救。（2）创伤：创伤往往为多发性，必须作全面检查以免遗漏。颅脑损伤：1）伴有休克时应即查明原因，积极处理。2）注意神志改变，瞳孔大小，肢体活动情况，以及脉搏、呼吸、血
21、压等，并准确记录，如出现颅内血肿征象，应立即手术。3）保持呼吸道通畅。4）有头皮裂伤者，一般须作清创缝合。腹部创伤：有内脏损伤、急性腹膜炎表现时，应立即住院，若有休克应同时予以处理。有内脏脱出者，应用无菌生理盐水纱布及棉垫覆盖后再护送住院，严禁将脱出的内脏复纳入腹腔。胸部创伤：伴有休克者应迅速查明原因，特别要注意有无大量血胸、张力性气胸或开放性气胸、急性心包填塞等。抗休克治疗的同时，应检查与处理其他合并损伤。尿道损伤：可先试放导尿管，如能放入并有尿液流出，则须留置并妥为固定；如不能将导尿管放进膀胱，切勿勉强或盲目放置,以免造成新的损伤,应收入院治疗。烧伤：对四肢轻度小面积烧伤，可立即将局部浸入
22、冷水中30min左右，以减轻组织损伤，然后敷以75%乙醇纱布或其他有效的中西药物，并包扎。必要时给予镇痛剂。中、小面积烧伤均应住院治疗，检查时须严格遵循无菌原则。小儿对烧伤反应差，其度烧伤5%时即应住院。（3）急腹症：详询腹痛发生的时间、部位、性质、程度、是否放射及有无呕吐、腹泻或便秘、排尿异常等。女性患者应询问月经史、妊娠史。过去有无腹部手术史或腹股沟疝史，有无结核、消化性溃疡、黄疸、肠寄生虫、痢疾等病史。进行全面体检。注意全身一般情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、卧姿、痛时表现等。详查腹部，注意检查腹股沟部及阴囊，并作直肠指诊。除外肺炎、胸膜炎、心脏疾病、脊髓神经疾患等。查血、尿常规。疑有急
23、性胰腺炎时应查血、尿淀粉酶。疑有内出血时应测血红蛋白、红细胞比容及血型，有腹泻或便血时，应作大便常规检查及直肠指诊。疑有肠梗阻、消化性溃疡穿孔或泌尿系结石时，应作腹部X线检查。疑有肠套叠或乙状结肠扭转时，可作钡餐低压灌肠检查。小儿肠套叠，早期可用钡剂灌肠法或控制性结肠注气法复位；如复位失败应及早住院手术治疗。急腹症早期应慎防误诊。对腹部阵发性绞痛，一时难以确诊者应予留院观察或住院。幼儿腹部检查不合作时，可酌予镇静剂地西泮（安定）、水合氯醛或苯巴比妥钠，待安静后再检查。急腹症患者伴有脱水、休克、高热等症状者，在检查的同时应进行必要的处理，如防治休克，纠正脱水几电解质紊乱，应用抗生素，防止腹胀等。
24、在未曾确诊或决定治疗方案之前，切勿轻易给吗啡类止痛剂。（4）骨折：凡多发骨折、严重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先应检查有无休克，有休克者应积极抗休克。同时判定有无合并伤，尤其是颅脑伤、胸部伤及腹部伤等。对危及生命的合并伤，应优先处理，病情稳定后再处理骨折。检查患者时动作应轻柔、敏捷与快速（尤其是在大批患者来诊时），并按一定顺序进行。搬动患者前应予临时固定；已经急救固定者，不可随意移去固定物，但对不合要求者应及时予以纠正。对开放性骨折，应在急诊室用无菌敷料包扎及固定，注射破伤风抗毒素，情况允许时送手术室进行清创缝合；对严重创伤患者，应预先通知手术室作好准备，并酌情配血、输液或输血。有休克者，使血
25、压回升13.3kPa（100mmHg）时方可搬动。对骨折端哆出体表者，切勿任意复位，只用无菌敷料包扎，然后送手术室消毒清创后方可进行复位等处理。临时固定须注意：1）选用长度和宽度较适合的夹板；2）骨折上下端关节均需固定；3）皮肤与夹板间必须放置衬垫以防压伤；4）患肢应抬高（一般超过心脏平面），注意观察伤肢远端血运，如有发绀、肿胀、疼痛等，应适当放松固定物。可在门诊处理的骨折、小儿青枝骨折、桡骨远端骨折、腕踝部无移位骨折、掌骨骨折及单纯的指趾骨骨折等外，尚包括某些适宜在家中卧床休养或家庭病房的损伤，如外展型股骨颈骨折、无移位的粗隆间骨折、腰椎横突骨折等。经妥善处理后应详细交代注意事项，并预约23
26、d内来骨科门诊复查或定期去家庭随访。如有石膏过紧或疼痛剧烈等，可随时复查。皮肤科门诊工作常规一、门诊一般诊疗常规1、门诊医师为首先决定疾病诊治方案者，应认真负责，不可草率敷衍，必须全面慎重考虑，以保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。2、热情接待患者，根据主诉重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。3、根据病情需要决定检查项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交代清楚在检查方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应证与禁忌证。4、遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上
27、级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。5、门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。6、检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。7、病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应优先诊治或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。8、言谈低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。9、凡在门诊进行化学疗法、放射治疗或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。二、皮肤科门诊诊疗工作1、初诊患者应详细询问病
28、史并作全面体检，复诊患者应重点询问治疗效果及病情变化。2、详细记录病史，确切地描述皮疹的特征，体检时应让患者充分暴露病部位，注意光线和室温，男医师检查女患者时应有第三者在场。3、对疑难或危重患者应根据病情决定是否收治入院。4、涉及其他专科疾病，应及时请有关专科会诊。5、凡需带药回去使用者，应将用药方法及注意事项详细向患者交代清楚，必要时应予示范。6、诊断明确后，须在门诊治疗者，应做出诊疗计划，激光冷冻等特殊治疗应做好具体安排。儿科门诊工作常规一、门诊一般诊疗常规1、门诊医师为首先决定疾病诊治方案者，应认真负责，不可草率敷衍，必须全面慎重考虑，以保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。2、热情接待患者
29、，根据主诉重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。3、根据病情需要决定检查项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患儿家属交代清楚在检查方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应证与禁忌证。4、遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。5、门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。6、检查患儿后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。7、病情危重者，应简化诊断步骤，迅速给予
30、抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。8、言谈低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。9、凡在门诊进行化学疗法、放射治疗或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患儿，应及时复诊，观察反应与调整剂量。二、儿科门诊诊疗工作1、初诊患儿应详细询问病情及全面检查，合并营养缺乏症者，应询问喂养史及生长发育情况，幼婴及新生儿要问分娩史（有无产伤、窒息）、生长史、传染病接触史及预防接种史。复诊时如病情好转又无其他变化，可重点复查。如病情复杂，须全面检查。2、小儿腹泻病，应向家长详细交代饮食治疗的具体措施，注意大便次数及性质的变化、呕吐情况及精神状态等，防止病情加重。同时须注意除外急性
31、菌痢。疑为小儿肠炎者，应争取在治疗前送大便做致病性大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门菌等培养，如有条件可行肠道病毒抗体或行轮状病毒电镜检查者，应住院治疗。3、一般肺炎患者可在门诊治疗，23d内无效者应转院。婴幼儿肺炎、毛细支气管炎、重症肺炎、新生儿肺炎，或合并肺大泡、肺不张、肺脓肿或心力衰竭等并发症者，应立即住院。4、上呼吸道感染、支气管炎及哮喘性支气管炎，门诊治疗不见效的患者，应住院治疗。5、急性肾炎及肾盂肾炎患者，应予住院治疗；但病情较轻、血压正常、尿常规变化不大、浮肿轻微或发病已12周以上而病情较稳定者，可在门诊治疗，定期复查；并向家长说明应卧床休息、低盐或无盐饮食等注意事
32、项。并发高血压、高血压脑病、心力衰竭和急性肾衰者，应立即送急诊室急救后转院。6、先天性心脏病准备行心导管或心血管造影检查者，急性心肌炎，心脏病并发心衰者，活动性风湿病或疑有感染性心内膜炎者，心脏病合并其他较重感染或发热原因不明者，应予住院诊疗。7、贫血患儿，应检查血常规、血小板、红细胞比容、网织红细胞计数，尿及便常规；并详询病史，查明原因，进行治疗。重症贫血或原因不明者，应住院诊疗。8、出血、溶血性疾病病情不重者，可在门诊查血常规及有关出血、凝血或溶血机制的有关检验，然后考虑入院检查治疗；重症应急处理。9、急性白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜患者，应住院治疗，待症状缓解，病情稳定后，可
33、在门诊继续治疗。10、黄疸患儿应考虑病毒性肝炎的可能，高度疑似者应转院。新生儿黄疸排除生理性黄疸者，应予住院诊治。11、肠蛔虫病、蛲虫病患者可在门诊治疗。蛔虫性肠梗阻时可请外科会诊。其他如绦虫病及较重的钩虫病患者确诊后入院治疗。12、小儿阑尾炎、骨折、肠套叠等小儿外科疾病患者应及时请相应科室会诊或转院治疗。13、重病者应在观察室治疗观察或转院治疗。三、儿科急症处理注意点1、高热（1）应详询病史及全面检查，检验白细胞计数及分类，查明病因，适当处理。（2）患儿若有前囟饱满紧张、颈有抵抗、呕吐、嗜睡或烦躁不安、克尼格征及布氏征阳性，且经眼底检查无视乳头水肿时，应予腰椎穿刺以助诊断。如颅内压高，宜先行
34、脱水治疗后再作腰穿。（3）疑有败血症者，在应用抗菌药物前，取血或病灶分泌物培养。高热逾35d，疑沙门菌属感染者，同时送检血培养及肥达反应。（4）有传染病接触史者，慎重考虑是否为传染病前驱期，必要时留观或邀传染病科会诊处理，病情较重须住院时，联系转传染病院观察治疗。（5）高热伴腹痛而疑为菌痢者，虽无腹泻及脓血便，应用冷盐水灌肠或行流动灌肠查大便，以期确诊。疑为急腹症者应请外科会诊。（6）伴有尿频尿急者，应查尿常规以除外肾盂肾炎，女婴尤为重要。（7）高热应注意检查咽、喉、耳、口腔及皮疹（注意皮疹出现的时间和分布特点）防止漏诊、误诊。（8）体温39.5以上或有高热惊厥史者，应予物理降温或予解热镇静药
35、物，用药应依当时测定体温为准。2、惊厥【诊断】（1）病史 注意惊厥发作情况、时间、次数及伴随的症状。有无发热、外伤、咳嗽、腹泻。有无寄生虫病、颅内外感染，包括急性传染病、结核病、脑炎、脑膜炎、尿路感染等。有无因细菌性痢疾、败血症、中毒性肺炎、百日咳等引起的中毒性脑病。有无破伤风、食物中毒或毒物中毒可能。有无颅内出血、血栓形成、肿瘤、癫痫、脑发育不全可能。有无营养障碍如低钙血症、低镁血症，低血糖、低钠或高钠血症、维生素B6缺乏、肝昏迷、尿毒症的可能。新生儿惊厥应注意有无产伤、核黄疸、维生素B6依赖症、新生儿破伤风、败血症的征象。婴幼儿应考虑上呼吸道感染、维生素D缺乏等。（2）体检 立即作简要体检
36、，注意意识状态、脑膜刺激征、颅内压增高征，病理反射、运动障碍。皮肤瘀点、心肺情况。惊厥停止后作详细体格检查，注意有无黄疸、损伤、皮下出血、浮肿，特别注意全面神经检查，必要时检查眼底。呼吸节律、心律等应予重视。（3）检验 血常规，血涂片找疟原虫。尿常规，必要时查酮体，粪常规，必要时直肠拭子或生理盐水灌肠，注意有无脓血便。必要时检查脑脊液，或行血钙、血糖、尿素氮及二氧化碳结合力或血气分析测定。有服毒物史者，应送洗胃液、呕吐物及大小便作毒物鉴定。（4）特殊检查 必要时作胸部X线、脑超声波、脑电图、头部CT等检查。【治疗】（1）速予下述方法止痉，可以单用或酌情合并使用。安定0.3-0.5mg/kg，肌
37、注或缓慢静注，对惊厥持续状态有效，必要时1-2/d，密切观察呼吸频率及心率。苯巴比妥钠7-10mg/kg，肌注。水合氯醛50mg/kg，以10%溶液（5ml/kg）或6%水合氯醛合剂（0.5-1ml/kg）灌肠。以上二药4-6h后再用。副醛0.1-0.2ml/kg。肌注，或0.3ml/kg灌肠，有呼吸衰竭者禁用。氯丙嗪及异丙嗪各1mg/kg，肌注。硫喷妥钠2.5%溶液1ml/kg肌注，可抑制呼吸，宜慎用，3月龄以下者勿用。安宫牛黄丸注射液，可酌情应用。惊厥持续状态首选安定静注，无效时递次选用副醛、硫喷妥钠、乙醚吸入等，密切观察呼吸改变。（2）病因治疗如疑有急性感染，及早采用适当抗感染疗法。血糖
38、过低者立即静注葡萄糖溶液。低钙血者，立即静脉注射葡萄糖酸钙。维生素B6依赖者可肌注维生素B610-50mg，以后每日口服较大剂量。（3）高热者按高热常规处理。（4）有中毒史者按急性中毒诊疗常规处理。【昏迷】（1）应立即检查体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔反应、昏迷程度，有无发绀、苍白、呼吸困难、出血与皮疹等。如有呼吸循环障碍时，应迅速给氧，注射呼吸兴奋剂、血管扩张药、升压药及洋地黄类等。如有脑水肿，应行脱水疗法，并注意保暖及呼吸道通畅。（2）在急救同时，询问病史及体检，着重了解昏迷为骤发抑缓起，昏迷前有无发热、惊厥、头痛、呕吐等前驱症状，有无外伤、服药、癫痫、糖尿病、肝肾疾病等病史，同时应作必要的
39、检验，查明原因，作出诊断。（3）伴有高热或惊厥者，可按各类常规进行处理。（4）有休克症状者，应按病因进行抗休克处理。（5）有脱水及酸中毒症状者，应取血测定钾、钠、氯、二氧化碳容量及PH等，根据病史及临床表现拟定初步补液计划，纠正脱水及酸中毒。（6）疑颅内病变时，行腰椎穿刺查脑脊液。（7）如有感染，在留取血及（或）脑脊液培养标本后，即予抗感染治疗。（8）经初步检查及急救处理，病情好转后可入院诊治。4、心跳与呼吸骤停【适应症】因心脏疾病、脑卒中、颅脑外伤、电解质紊乱、酸碱平衡失调、过敏反应、药物中毒、气道异物、喉头水肿、窒息、心血管介入性操作、手术及麻醉意外、溺水、电击、自缢等引起的心跳骤停与呼吸
40、停止。心跳骤停的心电图可表现为心室颤动、“电-机械分离”或心室停顿，此时心脏虽然丧失了泵血功能，但并非心电和心脏活动完全停止。【诊断注意点】（1）具有上述可引起心脏骤停和呼吸停止的原发疾病病史。询问病史时应简明扼要，切忌因详细了解病史而贻误抢救时机。（2）症状和体征依次表现为：心音消失；脉搏扪不到，血压测不出；意识突然丧失或伴全身短阵抽搐；叹息样呼吸，呼吸间断，随后呼吸停止；心脏停搏30-60s后出现瞳孔散大。强调突然意识丧失和大动脉搏动消失即可诊断为心脏骤停。（3）气道异物、喉头水肿、溺水、窒息、脑卒中、脑外伤和药物中毒等可先发生呼吸停止，因气体交换中断，心肌和全身严重缺氧而导致心脏骤停。【
41、复苏方法与步骤】（一）第一期复苏（人工有效循环的建立）、畅通气道：通常将、手置于患者前额部加压使头后仰，便可使下颌前移而使舌根离开咽喉后壁，气道便可畅通，或用一手抬举后颈部，另一手指将下颌推向前上方，注意避免软组织压迫气道。、人工呼吸：对自主呼吸已经停止者，应迅速作人工呼吸，以口对口呼吸效果最好。、人工胸外按压【适应症】各种创伤、电击、溺水、窒息、心脏疾病或药物过敏等引起的心搏骤停。【方法】（1）患者仰卧硬板或地上（如系软床应在背部加垫硬木板）。（2）术者以一掌根部放于患者胸骨体中下1/3交界处，将另一手掌压于其上，前臂与患者胸骨垂直，以上身前倾之力向脊柱方向作有节奏的带冲击性的按压，每次按压
42、使胸骨向下压陷3-4cm左右，随即放松，以利心脏舒张。放松时，术者的手不要离开胸骨接触面，以免移位。（3）按压约70-80/min（小儿约100/min），直至心跳恢复。【注意点】（1）按压位置要正确，偏低易引起肝破裂，偏高影响效果，偏向两侧易致肋骨骨折、气胸、心包积血等。（2）按压用力要适宜，以能扪及股动脉搏动或瞳孔不散大为满意。（3）在本操作的同时，应行人工呼吸。（二）第二期复苏（维持生命活动、恢复自主心博）、进一部维持有效换气和循环；条件允许时应尽早给纯氧并加强通气，可用面罩或气管插管法，后者效果好且便于吸痰，并能防止胃胀气和胃内容物返流入肺。插管时间一般在30s内完成。在给予面罩或气管
43、插管后，给予人工球囊挤压或用人工呼吸机进行机械通气辅助呼吸。在维持有效换气的同时应坚持人工胸外按压，尚可酌情使用人工胸外按压器、主动加压-减压胸外按压器或开胸心脏按压。抬高下肢和腹部加压以增加回心血量，提高复苏成功率。、建立静脉通道和应用碱性药物：按常规方法行静脉穿刺，或作颈内静脉或锁骨下静脉，扩张后插管，固定后连接输液管道，各种复苏抢救药物均可从该通道直接滴注或推注。静脉通道建立后，常规给予碳酸氢钠1mmol/kg，在有效循环恢复前，每10min重复给予0.5mmol/kg。应用碳酸氢钠后应注意保持有效通气和监测血钾浓度。、促进自主心搏恢复，改善有效循环：心脏骤停后酌情选用以下药物以促进心肌
44、的兴奋性，改善传导，加强心肌收缩力，增加心排量，改善有效循环。可酌情选用以下药物：肾上腺素1-3mg静脉注射，必要时3-5min重复1次，如静脉通路未建立，可经气管插管内给药。自主心跳恢复后也可用该药1-3mg溶于5%葡萄糖液250ml中持续静滴，以增加心排量和维持血压。异丙基肾上腺素1-2mg,自主心搏未恢复前静注。阿托品1-2mg静注可解除迷走神经对心脏的抑制。钙制剂，可用10%葡萄糖钙10ml或5%氯化钙10ml加等量葡萄糖液稀释后缓慢静注，该药非心脏复苏常规用药，主要用于高血钾、钙通道阻滞剂过量、低钙血症引起的心脏骤停，对电-机械分离伴QRS综合波宽大用其他药无效者也可试用。甲基强的松
45、龙80-120mg或地塞米松10-20mg静注，可提高心肌和血管平滑肌细胞对复苏药物的敏感性。多巴胺80-200mg、多巴酚丁胺20-40mg加入5%-10%葡萄糖液250ml中静滴，可增加心肌兴奋性与收缩力，提高心排量。阿拉明10-20mg，往往在心脏复跳后血压仍然低于正常时，溶于含有多巴胺和多巴酚丁胺的葡萄糖液中静滴，可提高血压，改善组织灌注。去甲肾上腺素1-2mg溶于5%-10%葡萄糖液250ml中静滴，一般在用阿拉明效果不理想时改用该药。、心电监护和抗心律失常治疗，建立人工呼吸和循环后尽早记录心电图，明确心脏骤停性质，并连续检测，针对不同心律失常药物或电技术治疗。如心电图显示室颤，应首
46、先电击除颤（一般从200J开始，不成功可加至300-400J重复电击除颤，重复2-3次仍不成功，应继续人工胸外按压）。如室颤波细小，可选用肾上腺素1mg，待室颤波增大后再行除颤。如除颤不成功或复发可选用利多卡因100mg或溴苄胺250mg静脉注射，也可静注普鲁卡因酰胺。如心电图示反复室颤发生于缓慢心律失常或房室传导阻滞基础上，宜用阿托品、肾上腺素、异丙基肾上腺素，有起搏条件时可试行人工心脏起搏治疗。第二期复苏有效的标志是自主心跳恢复并可扪及大动脉搏动，继而散大的瞳孔缩小，出现自主呼吸，意识恢复。但全身重要脏器可因缺血缺氧和代谢紊乱而发生急性损伤，功能严重受损，因此需要第三期复苏。（三）第三期复
47、苏（心搏恢复后的处理）、稳定有效循环，加强血流动力学监测：自主心跳恢复后，及时应用气囊漂浮导管监测中心静脉压、心排量、肺楔压和血管阻力等血流动力学参数，有条件时可行氧代谢动力学监测，结合临床表现，调整血管活性药物，必要时在适当扩容基础上应用血管扩张剂如酚妥拉明、硝酸甘油、异舒吉等。如经上述处理心排量以加强心排量仍然低下，则宜选用洋地黄药物以加强心肌收缩力，药物效果效果不满意且有条件时可试用主动脉内气囊反搏以辅助循环。、呼吸管理：对心跳恢复而不出现自主呼吸者，可静注呼吸中枢兴奋剂，可拉明0.75-1.5g，或洛贝林3-6mg或回苏灵4-8mg。自主呼吸未完全恢复前需用呼吸机维持。使用呼吸机过程中
48、应进行氧分压。二氧化碳分压及血气分析监测，并酌情调整呼吸机的通气模式与参数。气管插管通常应用3d左右，如需继续人工机械通气，则应作气管切开。在进行通气过程中注意及时在无菌操作下吸痰，加强气道管理，预防感染。、脑复苏；脑复苏是心肺复苏最好成功的关键。主要措施有：保证充分供氧，控制过度换气使动脉血氧分压控制在13.3kPa（100mmHg）以上，二氧化碳分压在3.3-4.7kPa（25-35mmHg）之间。PH在7.3-7.6水平。亚低温与冬眠疗法：降温开始越早越好，可用冰帽进行头部重点降温，在体表大血管处置冰袋，用冰水毛巾全身擦洗。冬眠药物不但有助于降温且可防止降温中的寒战反应。可选用异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，哌替啶（度冷丁）100mg溶于5%葡萄糖液100ml静滴，应注意氯丙嗪的降血压作用和哌替啶的抑制呼吸作用。降温一般掌握在33-34，维持3-5d恢复听觉痛觉即可逐步复温。注意低于31可诱发室颤，降温过程中避免起伏。利尿脱水：可静滴20%
