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1、四月份手术病例检查分析汇总 持续改进一 计划阶段（P）:手术病例检查作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方 面。全力做好手术的分级管理 手术医师资格分级授权管理制度，有利于手术安 全的管控，利于年轻医生手术技巧 经验培养的有序进行，利于医师业务阶梯的 形成。指标控制目标：手术病例质控率80%手术同意书术前患者本人签字 （印章）率95%.手术分级管理制度 手术医师资格分级授权管理制度执行率 90%手术安全核查制度正确执行率90%围手术期管理制度执行率 90%.手术部位正确标识率90%计划通过条形图、饼图、折线图等对制度落实 情况进行对比，用鱼骨图对制度落实不到位情况进行分析；以柏拉
2、图对80%主要 原因进行分析，后期将重点监测 控制督导。二 执行阶段（D）:成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术质量控制第一责任人。 本次检查采取全面覆盖、后期回顾性检查；调取4月份所有手术病例38例。执行方式： 加强思想教育，强化安全意识；重视人员培训，规范核查流程； 严格执行手术部位标识制度；规范手术安全核查表记录方法；建立健全监督评价机制。三 检查阶段（C）:本次手术病例全部进行质控，4月份手术病例38例，质控38例，质控率 100%科室手术病例不算太多，数据量不大，建议后期继续全部质控；根据手术 分级管理、手术医师资格分级授权管理制度、术前病例讨论记录、术前患者确认制度、围手
3、术期管理制度、手术安全核查制度等执行 情况分析：、“级手术18例，占47.4%; II级手术手术分级管理12例，占31.6%； III级手术8例，占21 %按 照医师资格分级管理制度，所有级别手术术者均符合手术级别或 21% 者咼于手 术级别，达标率100%未发I级手术47%II级手术32%现术者级别不符合、低于手术级别； 切口分类：I类切口 26例，占68.4%； II类切口 9例，占23.7%;III类切口 3例，占7.9%;其中甲类愈合37例，占97.4%,乙类愈合1例,占 2.6%；I类切口68%手术按切口分类三类切口8%II类切口24% 类切口抗菌药物使用率：(8/9)88.9% ；
4、 III类切口抗菌药物使用率：(3/3)100%o其中按照抗菌药物 应用 指导原则规定，丨类切口抗菌药物使用率30%抗菌药物使用率题标轴标坐806040%0%抗菌药物使用率I类切口50%II类切口III类切口88.90%100%120% 100% 手术安全核查制度正确执行率：(33/38)86.8%,其中5例手术安全核查表医生术后未及时签字，术后必须立即签字，未签字说明手术信息核对、病人 信息核对不到位、不准确、不及时。围手术期管理制度执行率：(29/38 )76%;其 中1例为手术签字只有家属签字，无授权委托书或患者本人签字 印章或手印； 3例为急诊手术，血常规 血型 凝血功能检查未及时出报
5、告 粘贴；1例违反 院感、手术原则，同一病人先行II类切口手术再做I类切口手术，虽切口愈合良好，未造成任何后果，但一旦发生问题则属原则性问题；4例为术前小结术者未签名，只有患者及家属签名，出院时再补签的情况！ 手术部位标识率：（31/38）81.6%,正确标识率：（20/31） 64.5%, 手术手术部位标识率情况部位正确标识率：52.6%o其中很多为随便在手术方位上表示一下，简单马虎， 并未就手术、患者体质、病情等情况进行综合考虑、分析。手术部位正确标识率标识不 正确 标识正47%确53%丁术部位已标识82%手术分科分类占比 术前病例讨论制度执行率为0,主要原因为术前病例讨论制度4月制 定、
6、5月份才开始执行，之前所要求的为疑难 病例讨论制度。泌外手术科、胸外科 及泌外科等。其中普外手术15 例，占39.5%；骨外手术20例，占52.6%； 泌外手术3例，占7.9%.所有手术中，平均术前1.6天，术后 6天，有些手术属非急诊手术而做急诊手术, 充分，存在安全隐患；再有 就是术后时间较长,53% 我院属于综合性二甲医院，所设科室 较多，但鉴于硬件设施 人员条件和病源特 点限制，未能分出细化的二级分科。所以科 室内外科病人包 括骨外科、普外科、脑外这样容易因为术前准备不及时、不 有些病人术后长期住院占床，不 仅降低了病床使用率，而且浪费医保资金，导致辅助用药时间较长。四、处置阶段（A）
7、:1.手术分级管理、手术医师资格分级授权管理制度执行率必须90%,这样才能保证手术风险减小到最低。否则一旦出现任何事情，都会是原则性问题，后果会很严重。但是科室也必须有细致的带教制度，没有好的带 教制度，年 轻医生的培训教育跟不上去，医院的手术 医疗水平就更不上去，这也涉及到了三 级医生查房制度方面；分级是为了更好的管理，为了规范诊疗工作，也是为了更好 的培训年轻医生技术力量；2I类切口抗菌药物使用率50%,还包括I类切口抗菌药物使用时限过长、使用药物分线过高、治疗性使用抗菌药物使用时间长、分线高及抗菌药物使用不规 范等情况，我们已在抗菌药物应用管理工作记录本中关于4月份 抗菌药物使 用情况已
8、进行了分析。但其中1例病例存在严重缺陷，应全科通 报批评：1例违 反院感、手术原则，同一病人先行II类切口手术再做I类切口手术，虽切口愈合 良好，未造成任何后果，但一旦发生问题则属原则性问题；下个月目标是I类切口 预防性使用抗菌药物比率30%；3手术安全核查制度正确执行率：(33/38)86.8%,围手术期管理制度执行 率：(29/38)76% o手术同意书术前患者本人签字(印章)率：(3刀38)97.4 %。根 据医疗机构管理条例医疗机构第三十三条规定：“施行手术、特殊检查或者特 殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取 得患者意见时，应当取得家属或者关系人同
9、意并签字；无法取得患者意见又无家属 或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在 取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施” O其他情况一律必须患者本人签字，不会写字或因特殊情况签 不了字的，可以代写名字后按手印确认。非上 述情况未签字的，容易产生医疗纠纷，患者任何时候都可以否定医生手术的合理 者年龄较大，不会写字，家属已代签字，但未签授权委托书、未按手印确认！以后 应注意避免，要定期对新进引进人员进行培训指导。下个月目标为：手术安全核查 制度正确执行率：90%,围手术期管理制度执行率：90%。手术同意书术前患者 本人 签字(印章)率：95%o任何一项未达标
10、，都很容易导致医疗纠纷，且均为原 则性缺陷，应予以改正。性，所有此项指标为硬性定，必须达标，否则后果主管医生自负！其中一例为患4. 手术部位标识率：(31/38)81.6% ,正确标识率：(20/31)64.5% ,手术 部位正确标识率：52.6%o手术部位一旦出现错误或存在瑕疵，都容易导致严 重错误、甚至医疗事故，手术部位标识制度执行不到位，说明术者 主管医师术前 并未就手术、患者体质、病情等情况进行综合考虑、分析。这种情况 就容易出现重 大失误，一旦有突发情况会手足无措，未有预备方式方案。拟 下个月目标：手术部 位标识率：90%,正确标识率：90%,手术部位正确标识 率：80%05. 术前病例讨论制度执行率为0,主要原因为术前病例讨论记录于4月 底才制定出来，5月份开始执行，之前所要求的为疑难病例讨论记录，拟下 个月要求术前病例讨论记录执行率90%。6. 控制术后平均住院天数，提高病床使用率，下个月拟平均术后住院天数 5.5天，减少辅助用药，药剂科定期检查无指征辅助用药，处罚科室费用由辅助 用药不合理医生承担。
