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1、护理查房,病史简介,患者：郭*，女，56岁，无业，主诉：反复口干、多饮8年，右足溃烂10天。入院诊断:,入院时间：2016-1-,1.2型糖尿病 2.糖尿病酮症酸中毒 3.糖尿病足（wagner3级）4.2型糖尿病性肾病 5.2型糖尿病性周围神经病,6.高血压病（3级，很高危）7.中心性肥胖 8.2型糖尿病视网膜病变 9.冠状动脉粥样硬化性心脏病 10.心功能级,病例,现病史 出院后患者坚持重组甘精胰岛素20u ih联合二甲双胍，格列美脲，格列齐特降糖治疗，饮食控制一般，未监测血糖，感口干多饮症状反复，肢体麻木明显，视物模糊，视力下降，偶有下肢麻木，伴全身乏力，活动后胸闷，无胸痛及呼吸困难，无
2、头晕头痛，无恶心呕吐，10天前患者右足第五趾出现水泡，不慎引起破溃，未重视，引起右足第五趾红肿，疼痛明显，遂自行换药，红肿痛迅速进展至右足背及足底，伴足趾甲脱落粘连，行走时疼痛加重，感口 干，多饮多尿症状明显加重，为求诊治遂入我院就 诊，门诊以“2型糖尿病 糖尿病足”收入我科治 疗，患者起病以来食纳一般，精神，睡眠欠佳，大便可，体重无明显下降。,既往史：患者反复口干、多饮6年，肢端肢麻木3年，加重伴颜面部及双下肢水肿8天”第一次入住我科，出院后患者不规律使用胰岛素“甘舒霖30R”“长秀林”，饮食控制一般，血糖波动较大，偶有低血糖症，反复口干，多饮，反复双下肢水肿,个人史：生于原籍，在原籍长大，
3、无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，,体格检查,体查：T：36.4 P：116次/分 R：20次/分 BP：140/70mmHg，HT156cm，WT56Kg，BMI 23.7Kg/，腰围92cm，臀围98cm，发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，扶送入病房，查体合作。未闻及明显血管杂音，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧胸廓对称，呼吸运动两侧对称，语颤两侧正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤。心界无扩大，听诊：心率116次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，生理反射存
4、在，病理反射未引出。,入院时足部情况：左下肢轻度水肿，右下肢中度水肿，足背动脉搏动减弱，肢端浅感觉下降，右足底及足背红肿明显，压痛，皮温高，第五趾溃烂，可见坏死组织，趾甲脱落粘连，明显肿胀，可见脓性分泌物，可闻及异味，足底可见约3*6cm大小水泡，皮肤发白，无明显波动，压痛明显，穿刺未见脓性分泌物，,目前足部情况,辅助检查,辅助检查:抽血结果回报：凝血试验:纤维蛋白原:5.10 g/L;肝功能：总蛋白:49.60 g/L;白蛋白:28.20g/L;明显低蛋白血症，糖尿病肾病所致，血清C肽测定:1.61 mol/L;餐后2小时血清C肽测定:1.11 mol/L;胰岛功能一般，生化:糖化血红蛋白浓
5、度:14.10%;,入院随机血糖随机血糖Himmol/l，血酮2.1mmol/l,右下肢血管彩超:右下肢股总、股浅、股深动、静脉及腘动、静脉未见明显异常声像，腹部B超提示胆囊结石并胆囊炎，血压控制欠佳，加替米沙坦降压，减少尿蛋白治疗，尿蛋白：3860mg/24h,抗炎,换药,胰岛素控制血糖,诊疗计划,护理问题及护理措施,一、疼痛：与双足溃疡、感染有关二、有受伤的危险 与右侧肢体活动受限，头晕乏力有关。三、活动无耐力 与乏力、心肌氧的供需失调有关四、营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关五、感染 与血糖升高机体抵抗力低下有关六、组织完整性受损 与糖尿病足有关七、潜在并发症：糖尿
6、病酮症酸中毒 高渗性昏迷八、知识的缺乏：缺乏糖尿病足部护理相关知识九、焦虑：与担心疾病预后有关,护理问题,一、疼痛：与双足溃疡、感染有关。,1.以卧床休息为主。2.抬高双下肢，改善下肢血流，达到减压目的。3.根据伤口分泌物培养结果，积极给予抗炎治疗，控制感染。伤口给予清创、换药，并保持伤口敷料清洁。4、遵医嘱予以药物止痛,护理措施：,1、避免迅速改变体位、活动场所光线暗，病室内有障碍物、地面滑、长时间蹲厕所等危险因素，2、应在家人或护士的陪伴下下床活动，若乏力严重，3、应将病人的生活用品放在伸手可及处，防止跌倒。,二、有受伤的危险 与右侧肢体活动受限，头晕乏力有关。,护理措施：,三、活动无耐力
7、 与乏力、心肌氧的供需失调有关,1）病人根据活动能力制定合理的活动计划。2）建立良好的饮食及生活习惯，低盐低脂，少量多餐，戒烟酒，劳逸结合等，减轻心脏负担。3）若病人活动中出现明显心前区不适，头晕眼花，面色苍白，极度疲乏，应停止活动，若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15，就地休息。,护理措施：,四、营养失调：低于机体需要量,1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进食易消化的低优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；协助病人采取舒适的体位，饭前保持心
8、情愉快4、创造良好的进餐环境,护理措施：,五、感染 与血糖升高机体抵抗力低下有关,（1）遵医嘱给予抗生素以控制感染（2）保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。,护理措施：,六、组织完整性受损 与糖尿病足有关,足部皮肤的护理 1.每日用温水(低于37)洗脚510 min洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间;2.洗足后仔细检查双足皮肤,特别是检查趾间、足底、易受挤压部位有无皮肤皲裂、水泡、割伤、红肿、变色、皮温高、鸡眼、足癣、胼胝等,足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常;3.皮肤干燥者,尤其在冬季,洗足后涂上润肤膏,以保
9、持皮肤柔润,防止皮肤皲裂,但注意不要涂在足趾间;4、局部伤口的观察处理：观察伤口周围皮肤、色泽、检查局部皮肤感觉、肢端血运、温度及足背动脉搏动情况；清洁、消毒局部伤口；注意观察伤口渗液情况及包扎伤口的血运情况。,护理措施：,七、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷,1）预防措施:定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物;保证充足的水分摄入。2）病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、24h液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。3）准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意
10、保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔护理,护理措施：,八、焦虑 与病情严重担心预后有关,（1）糖尿病患者因病程长,足部坏疽伴有恶臭,给患者带来巨大精神负担,常有自卑心理,易产生焦虑情绪。因此,要掌握患者的性格特点、心理变化,充分理解患者的处境和情绪状态,进行安慰鼓励,适时疏导,使患者心态稳定,治疗顺利进行,促进患者的康复。（2）与患者及家属沟通,鼓励支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望,耐心解释病情;告诉患者精神因素可影响血糖波动，也是重要的糖尿病足的护理措施。,护理措施：,九、知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识,护理措施：1、观察有无与感染发生有关的症状和体征，及早发现，及时处理。2、糖尿病足：护理关键是预防皮肤损伤和感染，其措施包括每日进行足部皮肤的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，与脚趾等缘。鞋袜平整、宽松。动态观察足部皮肤颜色、温度和湿度的变化，检查有无水肿、皮损、脚病以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等情况。有表皮破溃时及时处理。3、使用视频、动画、小手册等增加患者的足部护理认识,护理措施：,其它护理问题,1、睡眠型态紊乱2、自理生活缺陷,健康指导,谢谢聆听！,
