[工程科技]非车险理赔实务.doc

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1、内部资料注意保密非车险理赔实务（2009版）中国人民财产保险股份有限公司理赔管理部前 言 为贯彻落实“专家治司、人才兴司”战略，适应公司理赔管理的新需要，总公司理赔管理部在原险种理赔实务的基础上，组织骨干人员对财产险、工程险、家财险、机器损坏险、货运险、责任险、意外险、农险等8个险种的理赔实务进行了修改完善，并做为核赔师考试参考教材之一，供系统理赔人员学习应用。在此谨对在实务修订过程中付出辛勤劳动的编写人员和支持此项工作的分公司表示衷心的感谢。理赔管理部 二九年六月目 录财产险理赔实务1第一部分 财产险理赔实务1一、受理案件1二、查勘定损2三、立案6四、责任认定6五、损失核定7六、赔款计算8七

2、、撰写理算报告12八、核赔13九、结案13十、理赔案卷管理13十一、代位追偿赔案处理15十二、诉讼或仲裁赔案处理16十三、预付赔款处理17十四、拒赔案件处理18十五、共保或联保赔案处理18十六、涉及分保的赔案处理19十七、注销案件处理20第二部分 财产保险理赔各环节需注意的问题21一、受理案件环节21二、查勘定损环节21三、责任认定环节24四、核定损失环节35五、计算赔款环节37六、谈判技巧49七、中介合作51八、代位追偿53第三部分 财产保险案例分析55工程保险理赔实务65第一部分 工程保险理赔实务65一、受理案件65二、查勘定损66三、立案71四、责任认定71五、损失核定72六、赔款计算7

3、4七、撰写理赔报告78八、核赔78九、结案78十、理赔案卷管理79十一、代位追偿赔案处理80十二、诉讼或仲裁赔案处理82十三、预付赔款处理82十四、拒赔案件处理83十五、共保或联保赔案处理84十六、涉及分保的赔案处理84十七、注销案件处理85第二部分 工程保险理赔部分环节需注意的问题86一、查勘定损环节86二、责任认定环节88三、定损理算环节92四、核赔环节98五、结案环节99第三部分 工程保险案例100家财险理赔实务109第一部分 家财险理赔实务109一、受理案件109二、出险立案111三、查抄保单111四、现场查勘112五、责任审核117六、核定损失117七、赔款计算120八、缮制赔款计算

4、书和结案报告127九、核赔128十、结案登记和清分129十一、专项赔案处理程序130十二、理赔单证和赔卷管理133十三、客户回访134第二部分 家财险案例136机器损坏保险理赔实务146第一部分 机器损坏保险理赔实务146一、受理案件146二、查勘定损147三、立案151四、责任认定151五、损失核定152六、赔款计算153七、撰写理赔报告156八、核赔156九、结案156十、理赔案卷管理157十一、代位追偿赔案处理158十二、仲裁或诉讼赔案处理160十三、预付赔款处理160十四、拒赔案件处理161十五、共保或联保赔案处理162十六、涉及分保的赔案处理163十七、注销案件处理163第二部分 机

5、器损坏保险案例164货运险理赔实务172第一部分 货运险理赔实务172一、接受报案和登记172二、查勘现场173三、责任分析与确定178四、损失确定181五、赔款理算182六、缮制赔款计算书186七、核赔186八、赔偿处理188九、结案189十、特殊赔案处理程序190第二部分 货运险理赔环节应注意的问题194一、集装箱货物发生货损货差检验的注意事项194二、进口货物发现货损货差，要求船东或其保赔协会出具的损失赔偿担保函时需注意下列几点：195三、关于财产保全与证据保全需要注意的事项195四、救助担保函与共损担保函出具时注意的问题。197五、关于非贸易货物需要注意的问题199六、关于及时通知、索

6、赔，还涉及到保险公司向责任方追偿时应注意的问题200第三部分 货运险案例202责任保险理赔实务208第一部分 责任保险理赔实务208一、接受报案208二、查勘定损209三、立案212四、责任分析与确定213五、损失确定216六、赔款理算221七、核赔222八、结案处理222九、未决赔案的处理225十、特殊案件处理225十一、防灾防损工作230第二部分 理赔环节需要注意的问题232一、关于保险责任确定232二、关于医疗责任保险理赔232三、关于伤亡人员姓名与承保明细表记载不一致的处理233四、关于会审记录的要求233五、事故死亡人数大于企业上报人数的处理233六、关于二次手术费用的赔偿233七、

7、关于增值税233第三部分 责任险理赔有关法律法规和案例235一、有关法律法规235二、责任险案例237意外伤害保险理赔实务250第一部分 一般赔案处理250第一节 接受报案250第二节 初审和估损252第三节 立案254第四节 理赔调查255第五节 核定给付和医疗审核259第六节 赔款理算261第七节 核赔262第八节 结案处理263第九节 理赔案卷管理263第二部分 专项赔案处理265第一节 超权限案件265第二节 拒赔案件265第三节 预付案件266第四节 有道德危险的疑难案件267第五节 注销案件268第六节 重开案件269第七节 诉讼仲裁案件269第三部分 赔款计算方法270一、身故保

8、险金的给付计算270二、残疾保险金的给付计算270三、烧伤保险金的给付计算271四、被保险人职业风险等级增加而未向保险人做变更通知的保险金给付计算272五、意外伤害医疗费用的计算273第四部分 关于附加疾病住院医疗保险案件理赔处理要点274一、一般要求274二、责任期限的核定274三、赔款理算274第五部分 疑难问答276一、有关理赔手续问题276二、有关条款的理解问题276三、有关理赔流程的问题278四、有关保险合同的效力，保险范围和保险责任认定问题278五、有关理赔调查和医疗审核问题280六、保险金的领取281七、其他相关问题282第六部分 意外健康险案例283一、完善理赔资料283二、保

9、险补偿原则及残疾赔付比例的适用284三、保险期间的确认（出险时间的确认）285四、团意险的被保险人名单篡改285五、及时查勘286六、举证困难287七、未获得证据证明既往病史288八、残疾赔付比例适用289九、医疗费用已获补偿情况的理赔处理290第七部分 有关单证格式和其他附表292农业保险理赔实务308第一部分 种植业保险理赔实务308一、接报案308二、现场查勘310三、立案313四、定损315五、赔款理算317六、特殊保险的赔偿处理329七、核赔330八、结案、批改、注销保单处理331九、未决赔案的登记、调整和注销332十、特殊赔案及特殊的环节处理332第二部分 养殖业保险理赔实务338

10、一、受理报案338二、查勘339三、立案344四、核赔、理算345五、赔偿、结案352六、未决赔案管理353七、特殊案件处理354八、养殖业保险的防灾防损355九、案例361第三部分 能繁母猪养殖保险理赔实务（暂行）369第一节 报案环节369第二节 查勘环节369第三节 定损环节370第四节 理算环节371第五节 赔付环节371第六节 案卷管理372第四部分 理赔单证管理373中国人民财产保险股份有限公司财产险理赔实务第一部分 财产险理赔实务一、受理案件受理案件是指保险财产发生损失事故后，被保险人根据保险条款规定，及时通知保险人，保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现

11、场查勘的过程。（一）接受报案95518专线信息员接到报案后，应详细询问案情，并做好报案记录。主要记录内容：投保险种、保单号码、被保险人名称、出险原因、出险时间、出险地点、受损情况、报案人姓名、联系电话及方式等。如客户通过县级支公司、柜台或外勤业务人员直接报案，对属于“三个中心”覆盖范围内的报案，接案人员应于10分钟内转报95518；对属于接案公司授权范围内的报案，应立即组织查勘定损，并于接案后10分钟内转报95518。如为共保或系统内部联保案件，当接报案公司为首席承保人时，应于10分钟内转报95518，并立即通知其他共保或联保方，同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同参与现场查勘；如

12、果接报案公司为非首席承保人，在接到首席承保人的损失通知后，也应于10分钟内转报95518，并按照有关协议决定是否参与现场查勘。如发生重大灾害事故，应注意收集灾情，成立理赔工作领导小组，并及时报上级公司。（二）承保查询95518专线信息员接到报案后，应立即查询有关该案的承保信息，核实出险单位是否在本公司投保，并了解有无分保、共保以及保费缴纳等情况。如客户报案险种已进入综合业务处理系统的，应立即进入该系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保情况；客户报案险种未进入综合业务处理系统或虽已进入综合业务处理系统，但在系统中未查到任何承保信息的，应立即调出保险单副本核实承保情况并进行相关记录。（三）通

13、知查勘定损95518专线信息员接到客户报案后应查找相关承保信息，并在通知查勘定损时将有关承保信息转发给查勘定损人员，以便其制作保险单、批单抄件。1、对于待查勘定损地点在“三个中心”覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，95518应迅速通知理赔/客户服务中心相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时，对于一些特定/重大出险案件，立即通知业务所属县级支公司和外勤业务人员参与查勘定损。2、对于查勘定损地点在“三个中心”授权的县级支公司权限范围内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知县级支公司相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。二、查勘

14、定损查勘定损是指接到查勘通知后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并协助被保险人施救、拍照、估损、索取有关单证，作好文字记录的工作过程。（一）查勘准备1、要做到双人以上查勘现场，且查勘前要制定查勘计划和方案，做好查勘分工；2、查勘前应准备好查勘工具，如照像机、皮尺等，对重大赔案件应带摄像机进行摄像；3、查勘时应准备保险单及明细表的抄件、空白损失清单、空白出险通知书、空白定损协议书等有关材料；查勘定损人员接到查勘通知以及相应的承保等信息后，应及时制作保险单、批单抄件，并在保单抄件上记录保险费缴纳、共保、联保以及分保等信息，同时注明抄件日期、抄件人，与报案记录等内容进行详

15、细核对，并加盖骑缝章与“抄单专用章”，由复核人复核签章。 出险通知书可由业务人员指导被保险人填写，要做到真实反映出险情况，尽量做出准确的损失估计，并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。（二）查勘工作内容包括：1、核实出险时间、地点。核实出险日期是否在保险期限内，受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致。如受损财产不属于保险标的或保险期限已经终止的，应作为“拒赔案件”处理。2、查明出险原因。通过查验出险标的的损失情况、被保险人或目击者叙述的事故经过,初步掌握出险原因。同时应争取消防、气象、公安等部门的支持和配合，必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为准确定责提供可靠的依据。

16、对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定。 3、初步确定保险责任。对于在现场就能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件，应作出初步责任认定。对不属于保险责任的，应明确告知被保险人，作为“拒赔案件”处理。一时难以确定责任的，查勘人员不能轻易在现场向被保险人表态，应将案件带回理赔中心，责任认定明确后再告知被保险人处理结果。4、现场拍照、绘制草图：现场照片是保险事故现场的真实记录，力求清晰、准确、完整的效果，注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等。同时要绘制现场草图，标明受损财产的存放地点、分布情况以及损失现场

17、周围建筑物、地形地貌等，并作简要的文字说明。作为赔案的必备材料，现场照片、草图要尽量完整记录保险事故现场，注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等，粘贴照片要作简要的文字说明。（1）现场照片、草图能准确反映保险财产坐落地址、被保险人名称；（2）火灾照片应尽可能拍摄起火点。（3）受损建筑物应重点从建筑平面、立面角度反映现场概貌、建筑结构与室内外装饰等的受损程度，其中建筑结构、内外装饰应进一步细化，如梁、柱、墙结构受损状况以及内墙、外墙及顶棚装饰受损情况。（4）机器设备应着重从整体与局部分别拍摄受损状况，对设备尚能显示铭牌的，应清晰拍摄。对设备进行现场拆卸修理的，应对予以更换的零

18、部件受损状况进行拍摄。（5）对室内外管线附属设施，包括水、电、暖、气（汽）等管线，应结合受损情况采取近距离与整体布局走向相结合的方式拍摄，尽可能显示管线规格、型号以及管线布局。（6）受损存货应反映其存放地点及受损数量、损失程度以及清点整理与施救的存货情况；有外包装的应打开外包装拍摄。5、协助施救：督促和协助被保险人，及时清理现场，采取有效措施，做好事故发生中或发生后的施救工作，避免损失的进一步扩大。6、分类清理受损财产，记录受损财产名称、数量、金额，必要时还要记录未受损财产的名称、数量、金额，同时根据被保险人提供的“损失清单”与受损财产进行核对，初步估计各类财产损失及合计损失金额，并要求被保险

19、人签章确认。7、查对财务资料：出险后，应及时查阅被保险人的会计账册、报表、原始票据及出入库登记等，必要时应封存被保险人财务报表和有关台账，并组织专门人员查账，以便核实受损财产的数量、价格，了解出险时的保险价值。同时查验投保时的会计明细帐，了解投保时的保险金额的明细项，并与保险单进行对照，同时要做好查帐笔录，索取各种查帐资料复印件，并请被保险人签章确认。8、确定损失：对案情较简单、损失清楚、被保险人无异议并属于查勘人员权限范围内的案件，在确属保险责任的情况下，可根据受损财产的保险金额、损失程度及施救费用等，核定分类财产损失金额及合计损失金额，填制定损协议书，要求被保险人确认后在定损协议书上签章。

20、9、对损失原因难以确定，或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性，或损失较大时，可以聘请公估机构、技术专家或权威技术鉴定部门等外部力量参与赔案处理。外部力量的聘请工作要严格遵循公司相关管理规定，聘请时须得到被保险人书面同意，以免日后引起纠纷；要加强对外聘力量的管理，切忌放手不管。10、根据公司授权和转授权等相关规定，超过本级公司理赔权限的案件，必须及时报上级公司，并按照上级公司的决定处理。 11、了解出险标的是否存在重复保险，如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细，以便计算赔款。12、向被保险人索取涉及赔案处理的资料。如：出险证明材料、索赔报告、技术鉴定材料、有关财务资料等。13、现场查勘

21、后，查勘人员应及时向95518反馈查勘定损情况，以便其掌握查勘进程。（三）缮制查勘报告查勘报告是查勘人员反映整个查勘工作过程和内容的工作报告，是进行审核、确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据。查勘报告必须做到要素齐全、内容完整、字迹清楚、文字简练、情节明了，此外还应对赔案的承保、出险、查勘、查账以及定损、定责等情况予以必要的文字叙述。查勘报告由查勘人员缮制，一人缮制、一人复核、两人签章，并交由查勘定损岗负责人审核。三、立案对一时不能排除保险责任的赔案，应根据有关查勘定损资料及时作立案处理。立案要素齐全，立案金额不能随意确定，要结合损失查勘合理确定，并随理赔进展及时调整。对不在保险有效期、明显不属于

22、保险责任、超过法定索赔时效或非本公司承保的赔案，按拒赔案件流程处理。四、责任认定责任认定是理赔人员根据查勘记录、事故证明及有关材料，遵照保单中保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。（一）理赔人员应根据出险查勘报告、查勘记录、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释的有关规定，确定事故是否属于保险事故。对无法确定的可进一步索取有关资料请权威部门或其他部门进行分析鉴定。（二）审定保险责任应根据保险基本原则（如近因原则等）、保单责任范围和有关权威部门（如政府的行业安全技术部门、公证、公估机构等）的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。科研、学术

23、部门的事故分析也可作为责任认定时的参考材料。 （三）对于火灾、爆炸等意外引发的保险事故，要求从被保险人消防设施是否健全、电缆设备是否年旧失修、存货堆放是否符合消防要求等方面分析，对于被保险人内部管理存在过失所导致的损失扩大部分予以合理剔出。（四）对超权限的重大案件或有争议的疑难案件,应报上级公司审批后，最终确定责任。（五）发生保险责任范围内的灾害事故，如根据国家法律规定或有关约定，应由第三者负责的，应劝导被保险人先向第三者索赔。如第三者不予赔偿，根据被保险人的要求，可先予以赔付，并要求被保险人填具权益转让书，掌握充足的证据和证明资料，便于以后向第三者进行追偿。五、损失核定损失核定就是在保险责任

24、认定后，根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单，审核受损财产是否属于保险财产，施救费用支出是否“必要”、“合理”等，以确定保险赔偿范围的过程。（一）核定受损标的范围根据承保的内容、项目，核对受损财产的范围，凡不属保单承保范围的财产均应剔除。（二）核定受损标的价格、数量根据被保险人提出的保险标的的损失清单，与实物核对，固定资产应逐项核实损失程度及损失金额；流动资产（存货）应查对报损单价与帐面单价是否一致；清点受损物资，并与帐册、出入库单据等进行核对，做到“帐实一致”。1、对于受损的固定资产（建筑物、机器设备、办公设施等），全部损失的可按保险金额与保险价值的低者扣除残值后的金额确定损

25、失；可修复的部分损失，分两种情况：被保险人自行修理的可按工人人工费用、加班费用及零部件的成本费用等项确定损失金额；对需运至外地或由外部人员修理的设备，可按运费、修理费和零部件的成本等项确定损失金额。财产（一切）险中固定资产的保险价值是出险时的市价，财产基本、综合险中固定资产的保险价值是出险时的重置价。2、对于受损的流动资产（存货），通过与承保明细的核对，并根据“查帐笔录”，逐一核实损失数量、单价等，核清有无虚报多报的现象。财产（一切）险和财产基本、综合险中流动资产（存货）的保险价值都是出险时的帐面余额。3、财产（一切）险如果附加重置价值条款，应根据被保险人对受损财产进行重置、重建或修复的价格核

26、定固定资产损失金额，但重置、重建、修理后的财产状态既不能好于也不能差于受损前财产的标准。如果有附加定值保险条款，核定损失应以保险单上确定的保险金额核定损失金额。六、赔款计算赔款计算是指保险人在受损标的损失金额核定完成后，根据条款赔偿处理的有关规定，计算赔款金额的工作过程。（一）固定资产（建筑物、机器设备、办公设施等）1、全部损失：受损固定资产的保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额以不超过保险价值为限；保险金额低于保险价值时，按保险金额赔偿。2、部分损失：当保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额按实际损失或受损财产恢复原状所支付的修复费用计算；保险金额低于保险价值时，其赔偿金额应根据实际损

27、失或受损财产恢复原状所支付的修复费用乘以保险金额与保险价值的比例计算赔偿金额。赔款=保险金额保险价值实际损失或受损财产恢复原状所支付修复费用财产（一切）险中固定资产的保险价值是出险时的市价，财产基本、综合险中固定资产的保险价值是出险时的重置价。（二）流动资产（存货）1、全部损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的帐面余额时，其赔偿金额以不超过出险时帐面余额为限；受损财产的保险金额低于出险时帐面余额时，其赔款不得超过受损财产的保险金额。2、部分损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的帐面余额时，按实际损失计算赔偿金额；受损财产的保险金额低于出险时帐面余额时，应根据实际损失或受损财产恢复原状所需修

28、复的费用乘以保险金额与保险价值的比例计算赔偿金额。赔款=保险金额保险价值实际损失或受损财产恢复原状所支付修复费用 财产（一切）险和财产基本、综合险中流动资产（存货）的保险价值都是出险时的帐面余额。（三）帐外财产和代保管财产如果加保了帐外财产、代保管财产，根据财产的性质分别按照相应的固定资产或流动资产的赔款计算方法进行计算。1、全部损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的重置价值或帐面余额时，其赔偿金额以不超过出险时重置价值或帐面余额为限；受损财产的保险金额低于出险时重置价值或帐面余额时，其赔款金额不得超过受损财产的保险金额。2、部分损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的重置价值或帐面余额时，

29、按实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用计算赔偿金额；受损财产的保险金额低于出险时重置价值或帐面余额时，应根据实际损失或受损财产恢复原状所需修复费用乘保险金额与出险时重置价值或帐面余额的比例计算赔偿金额。赔款=保险金额保险价值实际损失或受损财产恢复原状所需修复费用（四）残值的计算1、受损保险财产无论全部损失或部分损失，其残值应作价归被保险人，并在赔款中扣除，保险人有权不接受委付。对于确要回收的损余物资，应认真详细做好登记，交由有关单位定价、销售、拍卖，回收款项冲减赔款。2、受损保险财产赔款计算不进行比例分摊的，残值也不比例分摊；反之则要进行比例分摊，即：应扣残值=残值*（保险金额/保险价值）

30、（五）免赔额的处理按保单约定，在最终赔付金额中扣除免赔额。 （六）进行赔款计算时，还应注意以下几项内容：1、凡能够确定损失程度的受损标的，都可以按如下公式进行计赔。赔款=受损标的的保险金额该标的的损失程度如果受损标的的保险金额高于该标的出险时的保险价值时，上述计算公式中的“受损标的的保险金额”应改为“受损标的的保险价值”。2、如果某些固定资产遭受部分损失后，其整体损失程度或修复费用很难确定时，可采用“分割赔付法”进行计赔。即先将某标的按总体结构分为若干部分，并确定每一部分价值占总体的百分比。再将每一受损部分的损失程度分别加以确定，然后根据保险条款的赔偿规定计赔。总体赔款=A部分赔款+ B部分赔

31、款+C部分赔款+其中：某一部分赔款=标的整体的保险金额或保险价值该部分标的占总体的百分比该部分的损失程度（七）施救费用的赔偿计算施救费用必须是为减少保险标的损失所支付的“必要”的、“合理”的费用。1、施救费用要注意区分保险财产与非保险财产所发生的施救费用的区分。能够明确区分的，只负责保险财产的施救费用；不能区分的，应根据保险财产价值占全部施救财产价值的比例计算。计算公式如下：保险财产施救费用=全部施救费用（被施救保险财产价值/全部被施救财产价值）2、施救费用在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，但以保险财产的保险金额为限。当保险标的的损失或施救费用超过保险金额时，可按推定全损处理。3、计算保险财

32、产赔款时不进行比例分摊计算的，施救费用赔偿金额也不比例计算，反之则按保险财产的比例计算施救费用的赔偿金额。应赔施救费用=保险财产施救费用*（保险金额/保险价值）（八）追偿费用的赔偿处理在保险人同意的前提下，由投保人向有责任的第三方进行追偿所发生的合理费用，或由保险人亲自向有责任的第三方进行追偿所发生的实际费用，均由本公司承担。（九）仲裁、诉讼费用的赔偿处理当保险双方在事故损失赔偿问题上有争议时，一般应由双方本着实事求是，公平合理的精神，协商解决；如双方不能协商解决，可提交仲裁机关仲裁或由法院裁决，保险人败诉时应承担有关的仲裁或诉讼费用。（十）重复保险的赔款计算保险标的在发生保险责任范围内的索赔

33、时，如存在其他同样的保险单，且所有保险单承保的保险金额之和大于保险损失，保险人将按各自的保险金额比例责任分摊计算赔偿金额，具体公式如下：本保单项下应付赔款=总赔付金额本保单项下的保险金额/各保单保险金额总和（十一）缮制赔款计算书赔款计算书是支付赔款的正式凭证。各栏应与保险单底、出险查勘报告及有关单证填写一致，项目、内容要齐全。赔款计算一栏应按标的的损失、施救费用等分列清楚，要列明计算公式。七、撰写理算报告 赔款金额确定后，根据已有的资料，即可编制理算报告，该报告要反映从承保到出险查勘、定责定损及赔款计算的全过程。八、核赔核赔人员须按照保险条款及公司内部有关业务规章制度，对现场查勘、责任认定、损

34、失核定、赔款计算等环节以及赔案单证进行审核，并出具核赔意见：（一）对于赔案所附材料不齐全的，要求赔案经办部门补充所需材料。（二）对于不属于保险责任的案件，按拒赔案件流程处理。（三）同意赔付的案件出具审核意见后，按不同权限的规定报上级核赔。 九、结案（一）案件经审核批准（包括超权限赔案经上级公司审核批复）后，标志核赔工作结束，即可将保险责任、赔付日期、赔付金额等内容在综合业务处理系统中进行结案登记。如属第三方引起责任事故的，进行结案登记时，应同时进行“权益转让及追偿处理”登记，并在追偿登记簿记录。（二）通知被保险人领取赔款，同时通知财务部门支付赔款，被保险人领取赔款时，应要求其在赔款收据上签章。

35、赔款收据业务联应粘贴到赔案案卷中。（三）赔款支付后，业务人员应出具批单减少保险金额，正本送被保险人，副本留存。如被保险人要求恢复保险金额，应交纳自损失之日起至保险单规定的保险终止之日止按日比例计算的保险费，被保险人交纳保险费后，业务人员再出具批单恢复原有的保险金额。一次赔款金额达到保单保额时，保单责任终止，注销该保单。十、理赔案卷管理理赔案卷需一案一卷整理、装订、登记、保管。案卷要做到单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片及原始单证一律粘贴整齐并附说明。财产险的赔案应包括以下各项单证：（一）卷宗目录（二）批复及请示（超权限赔案）（三）理赔报告 （四）赔案审批表 （五）出险通知书及被保险人

36、索赔申请（必要时附索赔清单）（六）承保材料（包括：投保单、保险单及批单、风险问询表或风险评估、超权限业务审批表、保费收据复印件）（七）保险财产损失清单（或者定损协议书）（八）现场查勘报告（九）出险证明材料（应视灾害事故性质由相应权威部门出具）（十）技术鉴定或公估理算材料（需聘请公估公司或专家的案件）（十一）有关资料（出险时上月份的资产负债表、固定资产明细帐、存货分类明细帐、领用零配件和原材料的购货发票复印件、受损标的价格构成的其他证明材料等）（十二）残余物资回收价格或协商价值证明（十三）现场照片（十四）赔付协议书（十五）赔款计算书（十六）赔款收据 （十七）权益转让书（保险事故涉及第三者责任的赔

37、案）（十八）赔款批单（十九）预付赔款申请书（有预付赔款的案件）（二十）受灾现场平面图十一、代位追偿赔案处理当保险标的发生了保险责任范围内的事故造成损失后，如果是由于第三者责任所致，被保险人应向第三者索赔；如果要求保险公司先行赔偿，保险公司赔偿以后，被保险人应将其向第三者索赔的权利转让给保险公司，保险公司有权站在被保险人的地位向第三者索赔，被保险人应协助保险公司向第三者追偿。在代位追偿赔案处理的过程中，保险人应坚持紧密依靠被保险人的工作方式。由于代位追偿权是被保险人转移其债权的结果，因此，被保险人与第三者之间的权利义务关系如何，以及被保险人是否协助保险公司追偿，对保险公司能否实现其代位追偿权至关

38、重要。（一）首先要求客户保留向责任方索赔的权利。代位追偿权的行使是以保险公司的赔偿为先决条件，只有从赔付之日起才能行使代位追偿权，而从事故发生之后至保险赔款之日往往有一段不确定的时间，可能会因被保险人的过失或其他行为造成向第三者追偿的时效届满，那么保险公司的代位追偿权就会丧失。所以，在保险条款中规定“不论本公司是否已赔偿被保险人，被保险人应立即采取一切必要的措施行使或保留向该责任方索赔的权利。”一般要求被保险人以书面形式向责任方提出索赔。（二）收集有效的追偿材料 凡涉及向第三者追偿的案件，被保险人向保险人提出先予赔偿要求时，应向保险人提供下列材料：1、足以说明第三者应对保险事故的发生和损失的造

39、成承担民事赔偿责任的有效证据。2、有关法律依据。3、被保险人向第三者交涉索赔的证明。4、将向第三者追偿权转让给保险人的权益转让书。5、承诺协助保险人追偿的书面承诺。6、保险人认为必要的其它证据材料。（三）保险公司代位追偿以保险赔偿的金额为限。保险公司向第三者追偿到的赔款小于或等于保险赔偿，则全部归保险公司所有，如果追偿到的赔款大于保险赔偿，超出部分就偿还给被保险人。因为，对保险公司来说，行使代位追偿权的唯一目的，就是为了减少由于履行保险合同而支付的赔款，而不是因此而获得额外利益。（四）不足额保险中的代位追偿。在不足额保险的情况下，被保险人与保险公司对代位追偿的利益是共同的，只是双方承担责任的大

40、小不同而已。所以，保险公司行使代位追偿权向第三者追偿取得的赔偿金，应由被保险人和保险公司按各自承担的不同保险责任的比例分享。（五）保险公司代位追偿的方式。一般采用协商、诉讼或仲裁的方式加以解决。先以协商的方式开始追偿，而在协商不能解决时，则采取诉讼或仲裁方式。在采用诉讼或仲裁方式时，应在时效届满前提出。十二、诉讼或仲裁赔案处理诉讼是指当事人将纠纷向法院提出，由法院根据查明的事实和国家的法律法规对争议作出处理决定。仲裁亦称“公断”，是指争议双方根据在发生争议之前或争议发生之后达成的协议，自愿将争议提交给第三者居中作出公正裁决，并对双方当事人均有约束力的一种解决争议的方法。在实际工作中，当保险公司

41、与被保险人发生争议时，保险公司一般不会选择诉讼或仲裁，绝大多数是由被保险人提出的。在处理诉讼或仲裁赔案时，保险公司应慎重对待。（一）争取双方协商解决。这样可简化手续节省诉讼或仲裁费用。（二）严格监控。诉讼或仲裁案件发生后，应报公司领导或上级公司审理，得到指导或协助。（三）作好咨询。咨询公司法律部门或法律顾问，并委托法律顾问开展诉讼或仲裁工作。（四）精心应对。站在维护公司合理利益的立场上，本着实事求是的原则，充分尊重法律和保险条款，针对与被保险人矛盾的焦点，写出有理、有事实、有说服力的答辩书。十三、预付赔款处理保险公司在理赔过程中，为了满足被保险人恢复财产的资金需要，在保险责任确定后、最终赔款数

42、额未确定之前，预付给被保险人一定数额的赔款。对预付赔款的操作，应当谨慎。（一）预付赔款要有基本的事实条件：1、根据已掌握材料，明确判定保险责任成立；2、 已有一个初步的估损金额；3、 被保险人有预付赔款的要求(应书面提出申请)。（二）预付赔款操作办法：1、由被保险人填写预付赔款申请书一式二份，详细说明申请原因和申请预付金额。2、按公司管理权限规定报批，并附上被保险人预付赔款申请书及相关资料。3、保险公司在预付赔款时，对损失金额的评估不甚准确，所以，在财产险实务操作中，预付赔款金额一般控制在估损/定损金额的50%以内。4、保险公司最终确定赔偿数额后，在支付赔款时，应当扣减预付赔款，只支付其差额部

43、分。十四、拒赔案件处理拒赔是保险公司对被保险人提出的索赔要求予以明确拒绝的行为。（一）拒绝的理由应充分。其法律依据为保险法、保险公司签发的保险单以及相关的其他法律和法规等，且事实证据要确凿。（二）认真研究，逐级把关1、提出拒赔可能发生在理赔的任何环节，无论哪个环节提出拒赔，都应提出书面的拒赔意见，并按管理规定报批。2、按照公司有关规定，拒赔案件应征询法律部门的意见。（三）沟通说服。在向被保险人发出正式书面拒赔通知书之前，应向被保险人明确解释、说明拒赔理由，避免矛盾激化，并根据沟通情况权衡是否正式向被保险人发出拒赔通知书。（四）起草拒赔通知书。说明拒赔的原因、依据，要做到理由充分、证据确凿、语言

44、平易，态度诚恳。因为它可能会成为将来法庭上的证明，不能存有任何疏漏。（五）出具拒赔通知书拒赔通知书应送交被保险人，并必须有被保险人签收或送交记录；以寄送方式发出的，要留存邮寄凭证。同时还应与被保险人加强沟通、争取理解，维系双方良好的合作关系。（六）保管拒赔资料。拒赔案件所有材料必须妥善保管，必要时应做好应诉的准备。十五、共保或联保赔案处理共保是指我公司与其他保险公司使用同一保险合同、对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额进行的保险。联保是指我公司系统内部各分支机构使用同一保险合同，对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额进行的保险。（一）首席保险人负有损失通知

45、义务。首席保险人在接到被保险人的损失通知后，应通知其他共保或联保方，无论我公司为首席还是非首席承保人，接案后10分钟内都应向95518进行转报案。（二）首席保险人可以召集其他共保或联保方共同参与现场查勘。这要看具体的共保或联保协议规定，并不是所有的赔案都参与。 （三）首席保险人牵头完成理赔全过程。首席保险人牵头负责有关责任确定、损失核定、赔款理算、核赔等赔案处理全过程，其他共保或联保方应予以配合。（四）赔款划付。如根据共保或联保协议，首席保险人已先行支付全部赔款，则其按协议规定要求其他共保或联保方划还赔款时，应提供被保险人索赔申请书、理算报告或损失确认书、赔款计算书、赔款收据等资料。（五）赔款与费用的分担。赔款以及一些为共同利益而支付的查勘、追偿等费用均按各自的承保份额进行分担。（六）追偿所得分摊。追偿所得也应按各自的承保份额进行分摊。 十六、涉及分保的赔案处理从理赔部门的角度来讲，对涉及分保的赔案应解决好公司理赔处理与再保处理的衔接问题。（一）及时通知再保部门。理赔人员接到涉及分保业务的