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1、肺结节影像学诊断与应用,肺结节的影像学分类及概念2018版肺结节诊治中国专家共识与其他四大国际指南影像学随访策略的区别肺腺癌的WHO病理分类综合应用（结合2019Fleischner 学会肺结节处理策略指南）,肺结节的影像学分类及概念,影像学分类,概念,实性肺结节：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。纯磨玻璃结节（pGGN）磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mGGN），也称部分实性结节。,磨玻璃样
2、密度（GGO）磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）实性肺结节（solid lung nodule，SLN）肺结节（PN）孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule,SPN）纯磨玻璃结节（pGGN）混合性毛玻璃结节(mGGN)容积倍增时间（VTD）低剂量CT（LDCT）,2018版肺结节诊治中国专家共识检查手段解读,影像学检查,(1)虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数1 cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。(2)与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。(3)推荐
3、肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征。(4)薄层（1 mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。(5)建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为：扫描参数：总辐射暴露剂量为1.0 mSv；kVp为120，mAs40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径1.5 mm；扫描层厚5 mm，图像重建层厚1 mm；扫描间距层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器16排，不需要注射对比剂。,解读,1.X线胸片对肺结节的常规评估没有用，不
4、推荐。2.CT 是诊断和处理中用于评估结节生长或稳定性的经典手段。3.强调了对所有患者都应进行胸部 CT 扫描，最好是薄层 CT(层厚 1 mm)。4.若连续的影像学检查显示肺结节明显生长，则其恶性风险高，往往有必要进行组织取材诊断。相反，保持稳定 2 年的实性结节和保持稳定 5 年的亚实性结节很可能为良性，可以避免立即行组织活检。5.评估癌症体积倍增时间(volume doubling time,VDT)的检查，有助于预测 SPN 的恶性概率。大部分恶性结节的 VDT 为 20400 日。6.建议了设定低剂量CT检查参数和扫描的范围，便于大家标准化操作。7.可用于预测结节是否为恶性的 CT
5、特征包括：结节大小、边界、钙化、密度以及生长情况。,体积倍增时间（VTD）,实质性肺结节的平均倍增时间为149天，纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天，混合性磨玻璃结节（mGGN）的平均倍增时间为457天。对于实质性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年（5年）。,肿瘤标志物,(1)目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，(2)但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据：胃泌素释放肽前体（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作为小细
6、胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警
7、惕早期肺癌。,解读,(1)“一滴血可测癌症”这种说法不太严谨，过分夸大了肿瘤标志物在肿瘤诊断中的作用；(2)LDCT联合肿瘤标志物筛查结果显著优于单独使用LDCT；(3)特异性血清肿瘤标志物检测有助于提高组织学类型鉴别诊断能力，尤其对无法活检的患者，为肿瘤诊断、复发、预后及疗效监测提供可量化的观察指标；(4)2016 年 1 月 11 日，CFDA首个批准用于联合低剂量螺旋CT进行早期肺癌检测的一种无创血清检测工具。基于肿瘤免疫抗体的血液免疫组化技术，通过检测特异性肿瘤免疫抗体：MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5七个指标，对辅助临床医生判断肺部
8、结节是否良恶性有重要临床参考价值。(5)该产品对于8mm以下的结节、8mm到20mm之间肺部结节有接近90%阳性准确率，能同时检测小细胞肺癌与非小细胞肺癌;对于肺癌不同亚型都有很好的特异性与敏感性，能有效区分肺部良性疾病与肺癌，在肺癌早期发现方面有重要临床意义。,功能显像（PET-CT、动态增强CT扫描）,PET-CT(1)对于不能定性的直径8 mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）区分良性或恶性。(2)PET-CT对pGGN及实性成分8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势。(3)对于实性成分8 mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤
9、细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节18F-FDG摄取较多。(4)标准化摄取值（standardized uptake value，SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；当SUV值2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。(5)近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%94%。(6)此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。,解读,明确了PET-CT对pGGN及实性成分8 mm肺结节意义不大；对于实性成分8 mm的肺结节，PET-CT有助于鉴
10、别良性或恶性，更便于临床操作。,动态增强CT扫描(1)动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值。(2)在一项评估540 mm非钙化肺部病变良恶性的研究中，动态增强CT扫描显示增强15 HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%。,解读,一般肺小结节不需要增强CT检查，但动态增强CT特别是小结节动态增强CT对鉴别孤立性小结节具有一定的意义，具体应由经验丰富的呼吸科医师或胸外科医师把握。,非手术活检,（1）气管镜检查：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy,TBLB
11、）及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。自荧光气管镜（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB）采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB，较传统TBLB技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。一项随机对照研究结果显示，EBUS-TBLB对20 mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%，而常规气管镜TBLB仅为23%
12、。虚拟导航气管镜（virtual bronchoscopic navigation,VBN）利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径，VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的引导。为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第58级支气管进行活检。电磁导航气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成，将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成
13、为现实。EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。,解读,传统支气管镜对于GGO的应用价值也非常有限。为了找到那么小的肺结节，人们想了各种方法。EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于提高周围型肺部病变的总体诊断率有帮助，联合使用效果更好。,（2）经胸壁肺穿刺活检术（transthoracic needle biopsy，TTNB）：可在CT或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。,解读,该技术是对肺
14、内肿瘤性病变定性诊断的重要手段，能获得满意的病理结果，对临床治疗起到重要的作用。,手术活检,（1）胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。（2）纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补EBUS的不足。,解读,肺结节诊断的终极方法，能获得满意的病理结果，对临床治疗起到重要的作用。可疑结节的手术切除活检仍然是各种原因所致的肺结节的诊断参考标准。微创胸腔镜手术（VATS）方法适用于直径5至50毫米，位置更接近胸膜的PN。只要是手
15、术，就有一定的风险。万一开出来不是肺癌，怎么办？要求病人有一定的承受力和心理准备。临床医师要做好解释工作。,2018版肺结节诊治中国专家共识与其他四大国际指南影像学随访策略的区别,四大指南,美国国家综合癌症网络（NCCN）：非小细胞肺癌临床实践指南美国胸科医师协会（ACCP）：肺癌诊疗指南Fleischner 学会：肺结节处理策略指南肺结节的评估亚洲共识指南,实性结节直径4 mm,1.2018版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；(2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；2.NCCN、AC
16、CP、Fleischner 协会指南均建议不需要随诊；3.亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT。,实性结节直径46 mm,1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；(2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在612个月之间随访，如果没有变化，则在1824个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；2.NCCN协会指南建议低危人群1年后复查CT；建议高危人群半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT。3.ACCP指南处理方案与NCCN大致相同，只是人群分类标准不同，ACCP指南中把人群分为有、无肺癌危险因素，而NCCN和Fleisch
17、ner协会则根据危险因素的多少，更加详细的分为低风险人群和高风险人群。4.Fleischner协会指南建议不需常规随访。5.亚洲共识指南建议低危人群每年复查CT，中、高危人群在NCCN指南基础上每年复查1次CT。,实性结节直径68 mm,1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，应在 612个 月之间随访，如未发生变化，则在 1824 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。(2)CT 检测实性结节8 mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。(3)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在最初的 36 个月之间随访，随后在 912 个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常
18、规年度检查。(4)CT 检测实性结节8mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。2.NCCN 指南建议低危人群在半年到 1 年之间、1 年半到 2 年之间复查 2 次 CT，建议高危人群 3 个月到半年之间、9 个月到 1 年之间、2 年复查 3 次CT。3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同。4.Fleischner 协会指南建议半年到 1 年复查CT，之后再考虑1年半到2年之间复查CT。5.亚洲共识指南建议低危人群半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT，以后每年复查1次CT；中、高危人群分别在第3个月、半年、1年复查3次CT，以后每年复查1次CT。,实性结节直径8 mm,1
19、.2018 版中国专家共识：(1)建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率；(2)恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%65%）者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征。(3)恶性肿瘤的预测概率为高度（65%）者：视情况决定是否使用功能成像，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行 PET-CT,因其可同时进行手术前的预分期。(4)建议在 36 个月、912 个月及1824 个月进行薄层、低剂量 CT 扫描。,实性结节直径8 mm,2.NCCN 和 ACCP 指南均建议在第 3 个月、第 9 个月、2 年复查 3 次 CT，可行动态增
20、强 CT、PET 和（或）活检。3.Fleischner 协会指南建议 3 个月后复查 CT、PET-CT 或活检。4.亚洲共识指南建议低危人群 3 个月到半年之间、9 个月到 1 年之间、1年半到2年之间复查 3 次 CT，若肺结节较前增大，则建议外科活检；建议中危人群行 PET-CT 扫描，高度怀疑者可行外科活检，中低度怀疑者建议定期监测；建议高危人群行外科手术活检，若活检结果为阳性，建议手术切除。,孤立性纯磨玻璃结节5 mm,1.2018版中国专家共识：建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；2.NCCN、Fleischner协会和ACCP指南均建议不需要随诊；3.亚洲共识指南
21、建议每年复查1次CT。,孤立性纯磨玻璃结节5 mm,1.2018版中国专家共识：建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超过10 mm，需非手术活检和（或）手术切除。2.NCCN指南建议3个月、1年、2年、3年共复查4次CT。3.ACCP指南与NCCN指南大致相同，但强调3个月内不需要复查CT。4.亚洲共识指南建议每年复查1次CT，亚洲共识指南与Fleischner协会指南的区别在于亚洲共识要求连续3年复查CT后，如果结节无明显变化，仍需继续年度复查CT，而Fleischner协会则建议3个月-6个月复查CT，确定病灶是否还存在，如果病灶不变或者实性成分维持在6 mm，需每年
22、复查CT，满5年。,孤立部分实性结节,1.2018 版中国专家共识：(1)单个 mGGN 直径 8 mm者：建议在 3、6、12 和 24 个月进行 CT 随访，无变化者随后转为常规年度随访。(2)mGGN 直径8 mm 者：建议在 3 个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。(3)若结节持续存在，随后建议使用 PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估。(4)对于6 mm 及以上实性成分的 mGGN，应考虑 36 个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分8 mm 的 mGGN，建议采用 PET-CT、活检或切除术。,孤立部分实性
23、结节,2.NCCN 指南建议结节稳定或实性成分8mm时，3 个月复查 1 次CT，如果结节持续存在，需考虑 PET、非手术活检或手术切除。如果结节发现时即15 mm，直接进行PET，非手术活检或手术切除。4.Fleischner 协会指南建议结节6 mm 时，3 个月-6 个月复查 CT，确定病灶是否还存在，如果病灶不变或者实性成分维持在8mm 时，3 个月复查 1 次 CT，可行抗炎治疗、手术或非手术方式活检，活检前可先行 PET-CT 检测。,高危因素与影像学诊断,定义我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量 CT 筛查,年龄40 岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟20包/年（或400支/年）
24、，或曾经吸烟20包/年（或400年支），戒烟时间15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。,恶性肺结节高危因素,如有吸烟史的患者，特别是当前吸烟的患者，其结节为恶性的概率总是更高。有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）患有肺气肿、肺纤维化；有肺癌家族史、接触二手烟史，恶性可能性更大；恶性的概率随患者年龄增加而增大。3539 岁：3%，4049 岁：15%，5059 岁：43%，60 岁及以上：50%以上。女性比男性在磨玻璃结节中有更高的恶性风险。,病灶大小分类和
25、管理,外观评估,外观评估,根据外观判断良恶性是以貌取人，尽管分叶、毛刺、胸膜凹陷征是恶性病变的特点，但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。,内部特征,（1）密度：密度均匀的pGGN，尤其是5mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（AAH）；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大，但也有报道微浸润腺癌（MIA）或浸润性腺癌（IA）也可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。（2）结构：
26、支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。,功能显像（PET-CT、动态CT增强扫描）,对于pGGN和8 mm的肺结节一般不推荐功能显像；对于不能定性的直径8 mm的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT扫描区分良恶性。动态增强CT扫描显示增强15 HU，提示恶性结节的可能性大。,注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征,定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征，对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。,注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特
27、征,1.随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；（2）密度均匀或变淡；（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速变大，倍增时间15d；（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（AIS）和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。,注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征,2.肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）病灶稳定或增大，并
28、出现实性成分；（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；（4）血管生成符合恶性肺结节规律；（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。,Tips,尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的。GGO约34是恶性；如果其直径15mm或呈圆形，则恶性可能性增加。部分实性更可能是肺癌，15mm中40-50是肺癌；随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包含了侵袭性腺癌部分(invasive adenocarcinoma)。,Tips,根据病理性质：1.非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血等。2.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hy
29、perplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸润性腺癌等。,Tips,吸烟者肺结节据文献报道，大多数吸烟者薄层CT都会显示有小结节，Swensen的研究显示最终约71%的上述人群有非钙化肺结节，通常直径7mm以下，大多数是良性的。资料显示，不到1%的5mm以下微小结节(无肿瘤病史者)可能显示恶性表现(如随访2年显示增长或转移)。2019年以前的指南提示CT发现的每一个未定性或不确定(every indeterminate nodule)的非钙化结节都需要
30、至少2年的系列CT随访。,Tips,非实性结节的良恶性鉴别毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。GGN的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛刺和不规则样。,Tips,动态观察GGN的变化直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值体积：最大横径*最大矢状径*重建层数质量：结节质量=结
31、节体积*结节密度注：1.图像重建层厚和层隔=1.0-1.25mm；2.pGGN内实性成分的含量与其CT密度正相关，故通过测量CT值可以反映病灶的生长变化，即pGGN的CT值每增加100HU，则肿瘤体积增大10%。Zhang L,Yankelevitz D F,Carter D,et al.Internal growth of nonsolid lung nodules:radiologic-pathologic correlationJ.Radiology,2019,263(1):279-286.,Tips-钙化,典型良性钙化：弥漫性钙化，爆米花样钙化，层状钙化，靶心样钙化,然而，弥漫性钙化可
32、以出现在有骨肉瘤或软骨肉瘤的患者；爆米花样钙化可以出现在有胃肠道肿瘤或有化疗的病人上；斑块状钙化见于硬化性血管瘤。,Tips,据报道：小于3cm的周围型肺癌很少出现钙化，若有钙化，一般位于病灶中心或者偏心性，呈斑点状；小于3cm的结节出现钙化多为结核球和错构瘤，HRCT表现为弥漫性、条形和中心性。爆米花样钙化在错构瘤中出现率26.5%，结核球的典型钙化出现率大约32.0%，而肺癌的钙化约为2.0%.,肺腺癌的WHO病理学分类,2015肺肿瘤病理分类,上皮型肿瘤腺癌：鳞癌：神经内分泌肿瘤小细胞癌大细胞神经内分泌癌类癌肿瘤侵袭前的病变大细胞癌腺鳞癌癌肉瘤样癌其他未分类癌唾液型肿瘤乳头状瘤腺瘤,20
33、15肺肿瘤病理分类,间叶性肿瘤肺错构瘤软骨瘤PEComatous 肿瘤先天性支气管周肌纤维母细胞肿瘤弥漫性肺淋巴管瘤病炎症性肌纤维母细胞瘤上皮样血管内皮瘤胸膜肺母细胞瘤滑膜肉瘤肺动脉内膜肉瘤 肺黏液肉瘤伴EWSR1CREB1易位肌上皮肿瘤淋巴细胞组织细胞肿瘤结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT 淋巴瘤)弥漫性大细胞淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿血管内大B细胞淋巴瘤肺朗格罕细胞组织细胞增生症ErdheimChester病,2015肺肿瘤病理分类,异位肿瘤生殖细胞肿瘤畸胎瘤，成熟畸胎瘤，不成熟肺内的胸腺瘤黑色素瘤脑膜瘤转移性肿瘤,2004年肺腺癌WHO分类2011年版IASLC ATS ERS肺腺癌分
34、类系统2015年肺腺癌WHO分类,细支气管肺泡癌（BAC）非典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）：局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（3 cm）。微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）：孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶0.5 cm的小腺癌（3 cm）。附壁生长型腺癌（LAP）浸润型腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）,腺癌,混合型,乳头状腺癌,细支气管肺泡癌,伴黏液产生的实性腺癌,腺泡状腺癌,1、细支气管肺泡癌，非黏液性2、细支气
35、管肺泡癌，黏液性3、细支气管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能确定,2004年分类,1、胎儿性腺癌2、黏样性（胶样）腺癌3、黏液性囊腺癌4、印戒细胞癌5、透明细胞腺癌,2011年肺腺癌分类,国际肺癌研究协会（IASLC）美国胸科学会（ATS）欧洲呼吸学会（ERS）,Travis领衔,47名专家参与,以病理为基础，结合影像学、分子生物学，参照大量的循证医学证据。建立的一个对治疗、预测及预后更有意义的分类系统。,浸润前病变（AAHAIS）,微小浸润性腺癌(MIA）,浸润性腺癌(IAC),浸润性腺癌变异型,按照肺腺癌发生发展的线性关系 组织分类系统,2011年分类特点,2011版与2004版的变化,终
36、止使用“BAC”的概念。新分类分为浸润前、微浸润性、浸润型。将浸润前病变扩展为两个亚类，AAH、AIS（肺腺癌的癌前病变）。增加原位腺癌（AIS）、微浸润性（MIA）。对于小活检及细胞学标本提出了新要求和标准，诊断分型尽可能明确。强调：免疫组织化学、分子检测、影像学和手术时应该注意的事项。,2015年WHO肺癌分类,2015版的WHO肺癌分类方法中融入了更多肺癌的遗传学信息重视免疫组化和分子诊断对肺癌分类的作用.整合了外科、病理学、肿瘤学、分子生物学和影像学等多个学科的集体智慧。提出了早期腺癌。基于预后因素：将 AIS、MIA、以及部分附壁生长型腺癌LAP归为早期肺腺癌。,但少数肺腺癌。在发生
37、的初期就是侵袭能力极强的浸润性腺癌，通常直径小于2cm，就已经有纵隔或肺内淋巴结转移。这类腺癌的组织学类型多数是微乳头型或实体伴粘液分泌型,目前（公认）大多数肺腺癌是通过AAHAIS-MIA，最终发展成为浸润性腺癌（IAC）,非典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌(AIS)：原来3cm的BAC,微浸润型腺癌(3cm原位腺癌为主，浸润灶5mm)MIA,部分附壁状为主型腺癌，原来的非粘液性BAC，浸润灶5mm（LPA）,早期肺腺癌,浸润前病变,(2015WHO)浸润性腺癌,将原WHO分类中透明细胞型、印戒细胞腺癌归为实体为主型,粘液腺癌胶样癌胎儿性癌肠型腺癌,在浸润性腺癌中，按生长方式分为,贴壁为主腺
38、泡为主乳头为主微乳头为主实体为主,伴粘液分泌,浸润性腺癌的变异型有,病理：局限性的II型肺泡上皮细胞或Clara细胞的增生性病变，（一般小于或等于0.5cm）增生的细胞呈圆形、立方形、低柱状或钉样，有轻-中度异型性；细胞间常有空隙；沿肺泡壁呈附壁状生长；与AIS是一个连续的演变过程。薄层CT特征：pGGO 0.5cm,（毛玻璃斑片影），可单个或多个。,非典型腺瘤样增生（AAH）,CT of preinvasive lesion(AAH or AIS).Axial2-mm image through the left upper lobe shows a 5 mmpure ground-glas
39、s nodule(GGN),which has remained stablefor 8 years(arrow).AAH and AIS can be single or multiple.AIS,adenocarcinoma in situ;CT,computed tomography.,CT of a peripheral 2 cm nonmucinous AIS.A,Axial CT section.B,Coronal maximal intensity projection(MIP)image shows a pure GGN in the left lower lobe.Vesse
40、lsand lung architecture are seen through the nodule.AIS,adenocarcinoma in situ;CT,computed tomography;GGN,ground-glass nodule.,原位腺癌（AIS）,病理：严格局限于肺泡结构，沿肺泡壁呈单层附壁样生长的小腺癌（2004版的BAC），3cm，无腺泡、乳头、微乳头、实性结构；间质增宽常见；无间质，血管及胸膜的浸润。包括非粘液和粘液性两种，但几乎为非粘液性。CT特征，mGGN 3cm，（毛玻璃密度中见实变影）发展缓慢。但也有例外,微浸润型腺癌（MIA）,病理：单发的体积小的（3
41、cm）局限性腺癌，以附壁样生长为主要特征，局灶浸润0.5cm,（出现了腺泡、乳头、微乳头或实性，间质中可见肿瘤成分）.肿瘤侵犯淋巴管、血管、胸膜或出现坏死；不诊断MIA，而要诊断LPA几乎为非粘液性改变，CT表现：mGGN(混杂密度毛玻璃结节)，实性成分多位于中央0.5cm,CT of nonmucinous minimally invasive adenocarcinoma.Axial 2-mm CT section shows a peripheral,predominantly ground-glass,part-solid nodule in the right upper lobe
42、that includes a 4 _x0008_ 3 mm solid component(arrow),which corresponded to invasion by pathology.CT,computed tomography.,贴壁状为主,腺泡为主,乳头、微乳头为主,实性为主伴粘液,在浸润性腺癌中，废弃了混合型，而以“XX生长方式为主型，其后列出其他亚型极其含量”的方式表述肺腺癌成分，域值也有过去的10%下降为5%,（2015WHO）浸润性腺癌IAC,按生长方式分为,附壁状为主的腺癌（LPA）,以附壁样生长为主的腺癌，形态学于AIS和MIA相接近，但浸润灶至少一个最大径0.5c
43、m 如有淋巴管、血管 和胸膜侵犯及肿瘤坏死，也应诊断为LPA 仅适用于非粘液腺癌,原位腺癌（AIS)/微浸润型腺癌（MIA）/附壁状为主的腺癌（LPA）归为早期腺癌，完全手术切除病灶（锲型、肺段或肺叶）可达几乎100%的5年无病生存。,浸润性腺癌（腺泡、乳头、微乳头为主型）,圆形或卵园形腺样结构 腺腔或癌细胞内含有粘液 筛孔样结构,腺泡为主型腺癌（APA）,肿瘤细胞呈立方形或柱状，衬覆在含有纤维轴心的乳头状结构表面，突向肺泡腔内,乳头呈簇状生长，中央缺少维血管轴心，转移早，侵袭力强，预后差。,乳头状为主的腺癌（PPA）,微乳头状为主的腺癌（MPA）,浸润性腺癌（实体为主型）,主要为实性、成片排
44、列的肿瘤细胞，缺乏可识别的腺泡，乳头，微乳头或附壁样生长的结构；与鳞癌及大细胞癌难以鉴别，免疫组化常作为鉴别手段。,浸润性腺癌变异型,胎儿型腺癌:腺癌伴胎儿型特征，常发生在较年青的患者中，多数为低级别的，预后较好肠型腺癌：细胞与组织结构，免疫组化特征与结直肠癌类似，在肺腺癌中少见，需排除原发于胃肠道的肺转移胶质样腺癌，腺癌含大量粘液粘液囊腺癌,综合应用（结合2019Fleischner 学会肺结节处理策略指南）,肺癌？,线样或二维显示纸片样阴影不是结节，也无需随访，即便8mm以上。,M42，外地CT横断面显示混合密度小结节，超高分辨率扫描横断面显示结节分叶状、多结节状、混合密度。,MPR矢状面
45、和冠状面显示病变呈线样，VR显示呈盘状。排除肺癌。,推荐指南一：孤立的、直径5mm的pGGO,1、孤立的、直径5mm的纯GGO不需要随诊。尤其是年老者，因为其在病理上可能是AAH，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的GGO。薄层靶重建是选择方法的共识。pGGN平均倍增时间超过3-5年，而且常常没有任何表现。,补充说明：,连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对pGGN。避免在层厚图像（通常是5mm）上将实性结节误以为非实性结节。任何大小的pGGN，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，pGGN罕见转移灶。,技术条件：薄层1mm,1mm层厚上的
46、GGO才能保证是真正的GGO,厚层与薄层扫描：A：5mm层厚示左肺上叶胸膜下pure GGN；B/C:同层面1mm层厚肺窗及纵膈窗显示结节呈实性，似钙化性肉芽肿。,5mm层厚,1mm层厚,技术条件：薄层1mm,靶成像,靶扫描：小视野，最小层厚。靶重建：更小视野，最小层厚，重叠。靶重建略改善图像质量。,500mm，单纯放大,C-FOV180mm,靶扫描C-FOV 180mm,单纯放大及靶扫描、靶重建区别,扫描层厚必须为1mm，薄层靶重建是选择方法的共识。,技术条件：薄层靶重建,mIP,1mm,F56，体检,7mm常规CT平扫显示右上叶前段小片状影。,1mm层厚中心层面显示病灶呈混合磨玻璃密度，边
47、界清楚，略见分叶。,MIP 3mm,推荐指南二：孤立的、直径5mm的pGGO,2、孤立的、直径大于5mm的纯GGO，3月后复查，以观察病变是否是否“持续存在”。如持续存在，则每年复查，至少持续3年。病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。不建议使用抗生素。不推荐CT引导穿刺，阳性率较低。PET检查价值不大。对于病变增大、病变密度增高或实性成分增多等具有恶性特征的病变，应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段或亚段切除，而不是传统的肺叶切除。,补充说明：,随访检查应该包括连续1mm层厚图像，并使用低剂量技术。短期随访的价值：首先，纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后消失，如病变消失则可以
48、避免患者过长时间的猜疑和焦虑。第二，最初的短期随访还能确保迅速增大的病变得到有效检测。第三，如果在发现病变后，并没有保存其薄层图像，执行短期随访还可继续获得薄层图像作为基线。密切监测其形态学细微变化，强调使用CT长期随访复查，可避免过度诊断和不必要的手术。,随访病灶消失：非特异性感染,随访在良性病变的价值：A/B：分别为5mm及1mm靶重建示右肺上叶局灶性磨玻璃病灶，可见扩张的细支气管（小泡征）及胸膜牵曳征，这种征象强烈提示周围型腺癌。A图中下箭头处示正常肺组织。,非特异性感染,C、D：3月后同一水平5mm及1mm层厚CT扫描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特异性炎症，C中下箭头新
49、出现淡淡的磨玻璃密度影，与非特异性炎症再次一致。,随访病灶消失,体检CT发现左肺下叶mGGN，3个月后复查CT病灶吸收消散（未经抗炎治疗）。,随访病灶扩大：AIS,CT连续1mm图像扫描：3年的随访病灶逐渐增大。,A:1mm层厚示右肺上叶pGGN;B:20个月后复查示病灶略有增大。术后病理“侵袭性腺癌”。,随访病灶扩大：侵袭性腺癌,随访pGGNmGGN：混合型腺癌,一年后随访结果，尽管病灶范围无增大，内见实性结节,随访病灶扩大：粘液性腺癌,通过右下叶同一解剖水平间隔3月1mm层厚连续CT扫描显示病灶由pGGN进展为部分实性结节（mGGN).随后病理证实为粘液性腺癌。,炎性假瘤,F45，手术：炎
50、性假瘤,手术：AIS,体检发现,推荐指南三：孤立的mGGO,3、孤立的mGGN，特别是实性成分5mm的病变，3个月后复查。发现病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。虽然GGN病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌，但内部实性成分5mm的病变常被证实是AIS或MIA，提示保守处理。如果根治性切除，其生存率100%。大量研究证明，不管结节大小，mGGN较pGGN及实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断。,补充说明：,（1）随访中体积缩小、密度增加的病变也可能是恶性。（2）不推荐CT引导穿刺。（3）对于直径810mm的mGGN，建议18F-FDG PET-CT进一步分析，有利于更准
