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1、肾上腺疾病影像学诊断,内容提要,一、概述二、影像检查技术 三、肾上腺CT、MRI正常表现四、肾上腺基本影像学概念五、肾上腺疾病诊断步骤六、肾上腺肿块推荐诊断流程七、常见肾上腺疾病的影像学特点,一、概述,肾上腺疾病分为原发和继发性，前者又分为功能性和非功能性肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占4-6%肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要,二、影像检查技术,肾上腺疾病的影像检查：1）超声检查是初查方法2）CT检查是最佳方法3）MRI检查是重要补充4）特殊情况下需要核素成像,（一）
2、超声检查,超声易于操作，常作为肾上腺疾病的筛查技术不足：胃肠道 气体可产生干扰；皮下脂肪厚度影响肾上腺成像质量,（二）CT检查,CT检查方法：1）平扫：层厚：3-5mm，重建层厚0.5mm-1.25mm扫描前口服清水500-800ml充盈胃肠道价值：钙化、肿瘤2）增强：双期扫描(1min、3-5min)价值：病变定性3）双能CT技术：双能扫描，测量140kvP与80kvP时CT值差别，大于6HU提示含脂病变4）能谱CT成像：准确的脂质定量评价,4、肾上腺静脉CTV：肾上腺静脉解剖成像，肾上腺静脉取血生化检查的影像导向。,（三）MRI检查,1）普通检查：轴位T2WI(f/s)、in/out ph
3、ase GRE T1WI；冠状位T1WI或T2WI；层厚3mm2）增强：3D薄层动态增强3）MRS：少用,（四）PET-CT检查,PET-CT较PET评价肾上腺肿块更具有优势18F FDG-PET、131I-间碘苄胍(131I-MIBG)等多种放射性核素机理：基于核素的浓聚，如FDG摄取增加假阴性：肿瘤出血、坏死，或肿瘤小于1cm,三、肾上腺正常CT、MRI表现,1）形态：形态各异：线状、“V”、“Y”形，三维重建呈叶状2）边缘：光滑并稍内凹或外凸3）大小：正常侧支宽度为6-8mm，最大横断面积30-150mm，异常侧支厚度10mm；面积大于150mm。4）密度：均匀，边缘光滑5）强化：均匀，
4、边缘光滑,（一）正常CT表现,白人驹，徐克.医学影像学（第7版），235-240,正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，密度均匀，强化一致,12,平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号大小同CT标准,（二）正常MRI表现,13,增强扫描 均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm,（三）肾上腺区假病变,副脾胃底憩室静脉曲张 肾囊肿，肝囊肿胰腺假囊肿部分容积效应,左膈下曲张静脉,误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿,多平面重组,MPR 对于显示肾上腺和肿物关系非常重要,萎缩正常增生,四、肾上腺基本影像学概念,1、肾上腺增
5、大1）弥漫性增大：大于10mm 肾上腺增生：肾上腺结构正常 肾上腺炎症或肿瘤：TB、转移性肿瘤、淋巴瘤。肾上腺增大，结构破坏,2）局部增大 肾上腺增生结节：局部增大，结构正常 肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏,2、肾上腺肿块1）良性和恶性肿瘤：良性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压 恶性肿瘤：单侧或双侧多发，病变边缘不清，邻近肾上腺组织破坏,2）肿瘤与增生：肾上腺大结节样增生：部分增生呈局限结节或肿块，结节外肾上腺组织亦有增粗肾上腺肿瘤：肿瘤周围肾上腺受压、萎缩或破坏,肾上腺大结节样增生,3、肾上腺钙化：多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。,五、肾上
6、腺肿瘤诊断步骤,良性皮质腺瘤 50%髓脂瘤 7%囊肿 2%出血 2%节细胞瘤 2%肉芽肿性病变 1%海绵状血管瘤 罕见,恶性转移 30%嗜铬细胞瘤 4%皮质癌 1%原发性淋巴瘤 罕见肉瘤 罕见成神经细胞瘤罕见,首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%其次鉴别肿瘤的良恶性,第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查,原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾血钾 ALD 和 PRA，或ALD/PRA比值（肾素-醛固酮）嗜铬细胞瘤 和 成神经细胞瘤：阵发性高血压儿茶酚胺，多巴胺，肾上腺素水平 肾上腺性征异常性激素水平，染色体检查 Cushing 综合征：向心性肥胖：满月脸、水牛背血尿皮质醇水平
7、ACTH 水平功能性腺瘤需要影像来定位,第二步:分析形态学特征,依据CT,MRI,US图像：主要根据肿块大小大于4 cm 时，70%恶性大于6 cm 时，85%恶性轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良恶性与以往比较6个月内体积增大提示恶性肿瘤随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系,左侧非功能性肾上腺腺瘤,双侧肾上腺转移瘤,左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤,肿瘤的大小是鉴别良恶性的重要指标之一，但其他征象同样重要,肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断,Six months later,Six months later,良恶性鉴别：肾上腺表现 良
8、性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚 恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清良恶性鉴别：肾上腺形态密度积分：10%的平扫CT值+大小（cm）+分叶（2分）+不均匀（1分）。7分为恶性，敏感性和特异性高（98%）,第三步：区分腺瘤与非腺瘤,探测肿块内脂质成分：腺瘤70%细胞内富含脂质CT密度测量T2 WI信号强度化学位移同反相位成像,对比剂清除率：腺瘤对比剂快速廓清,CT 平扫密度测量法,鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU 敏感性 71%特异性 98%30%乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 当测量标准差较大时，结果不准确,0HU以下像素比例 27.0%,CT平均值 29.38 HU,例1 左侧乏脂
9、性腺瘤,0HU以下像素比例 1.7%,CT平均值 29.28 HU,例2 右侧肾上腺转移,T2 WI 信号强度,恶性肿瘤 T2WI 信号强度较高 腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤与非腺瘤之间有10%30%重叠,右肾上腺转移,右肾上腺腺瘤,粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤,化学位移同反相位成像,SI 指数=(SIIP SIOP)/SIIP 100%腺瘤信号强度下降诊断阈值10-15%敏感性 91-94%,特异性 94-97%目测观察与信号测量的诊断效能相当,同相位,反相位,肾上腺腺瘤,病理（HE染色及苏丹III染色）：肿瘤细胞富含脂质成份,肾上腺转移,同相位,反相位,病理（HE染色）：肿瘤细胞缺乏脂质成
10、份,乏脂性腺瘤,同相位,反相位,第四步:功能成像,测量动态强化 CT/MRI廓清率CT灌注成像PET-CTDW-MRI*注:*诊断价值存在争议,动态增强CT/MR时间强度曲线,增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除）速度快清除率计算公式 APW(绝对清除率)=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值)100%RPW(相对清除率)=(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值100%最常用扫描方案：增强峰值时间在1分，延迟15分诊断标准：RPW 大于40%或 APW 大于60%其他扫描方案延迟10分，RPW 50%延迟5分，RPW 50%接近100%敏感性与特异性!,肾上腺肿物
11、TDC,Type I 延迟强化型神经源性肿瘤 Type II 快速廓清腺瘤Type III 中等廓清可疑Type IV 缓慢廓清恶性肿瘤,CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断,肾上腺CT灌注成像：良恶性肾上腺肿物间 BV 存在差异敏感性70%,PET-CT,恶性肿瘤摄取 18F-FDG,大多数良性肿块无摄取可发现早期转移敏感性 93%-100%，特异性 95%少数腺瘤,炎性病变可有对比剂轻中程度浓集恶性肿瘤瘤体坏死和出血会导致假阴性结果,左肾上腺外形正常，PET-CT 18F-FDG 显像可见示踪剂浓集，后证实为肾上腺转移,DW-MRI,DWI 不能可靠区分良恶性肿块、不能可靠区分富脂性腺瘤和
12、乏脂性腺瘤；良恶性肿块ADC 值无显著差异,肾上腺肿块,六、肾上腺肿块推荐诊断流程,US的价值在于肾上腺病变的筛查,七、常见肾上腺疾病的影像学特点,（一）肾上腺皮质腺瘤（二）髓样脂肪瘤（三）嗜铬细胞瘤（四）肾上腺皮质癌（五）肾上腺转移性肿瘤（六）肾上腺淋巴瘤（七）肾上腺增生（八）肾上腺结核（九）其它肿瘤样病变,（一）肾上腺皮质腺瘤,根据内分泌表现分三类：1、醛固酮腺瘤：临床特征为高血压、低血钾（2.7mmol/l）CT特征：肾上腺单发小结节，密度多低于10HU；增强呈快速强化和廓清；肿瘤以外肾上腺无萎缩,MRI特征：T1WI及T2WI信号类似于肝脏；反相位上信号下降；增强扫描需加脂肪抑制，呈轻
13、中度强化,2、皮质醇腺瘤临床特征：向心性肥胖、皮肤紫纹、骨质疏松和性功能紊乱等 CT特点：边缘光滑肿块，多数2-3cm，边缘清楚，中等密度，肾上腺其余部位可见萎缩；增强后均匀轻中度强化MRI特点：T1WI及T2WI信号类似于肝脏；反相位上信号下降；增强扫描需加脂肪抑制，呈轻中度强化,富含脂质腺瘤：平扫CT值小于10HU乏脂腺瘤,肾上腺皮质醇腺瘤：,3、无功能腺瘤肾上腺偶发腺瘤，无临床症状和体征较大腺瘤可出现坏死、出血及囊变，CT密度和MRI信号不均匀,髓样脂肪瘤是良性肿瘤，含骨髓成分病理学特点：肿瘤由成熟脂肪细胞及骨髓细胞构成CT及MRI：边缘清楚肿块，含脂肪的区域及软组织区域，20%可见钙化
14、，单侧性，增强后软组织成份强化,髓样脂肪瘤,（二）肾上腺髓样脂肪瘤,髓样脂肪瘤,女，75岁，偶发右侧肾上腺肿块，手术病理为髓样脂肪瘤。CT表现：两种组织成份：1）脂肪组织：CT值-40HU，增强后无明显强化2）骨髓组织：CT值-11HU，增强后持续轻度强化，CT值增加30HU,来源于肾上腺髓质的节旁细胞瘤，90%为功能性的，肿瘤产生和分泌儿茶酚胺。CT及MRI：肿块较大，不均匀，明显强化，MRI呈长T1长T2信号,嗜铬细胞瘤,（三）嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤称为10%肿瘤：10%为恶性，10%肿瘤为双侧，10%为激素分泌不活跃，10%为肾上腺外；肿瘤常大于3cm，富血供，较大肿瘤易出血坏死,肾上腺
15、外的副节瘤,影像学表现 超声、CT和MRI检查：1）肾上腺肿块：单侧、偶为双侧性，呈圆形或椭圆形，常较大，直径多在3cm以上2）密度或信号：肿块密度类似肾脏、T1WI上为低信号而T2WI上呈非常高的信号；较大肿瘤易发生出血、坏死和囊变，可明显钙化,3）强化：强化明显，较大肿瘤多不均匀。,手术病理：腹膜后异位嗜铬细胞瘤,腹膜后富血供、有明显缺血坏死的肿瘤，即使无高血压、低血钾表现，嗜铬细胞瘤也应列为诊断中,若肾上腺区未发现异常，则应检查其它部位，有可能查出异位嗜铬细胞瘤，后者常位于腹主动脉旁，表现类似肾上腺嗜铬细胞瘤,肾上腺皮质癌罕见临床表现：腹痛、腹部肿块、cushing综合征（50%）CT表
16、现：常大于5cm；不均匀密度及强化肿块，中心坏死多见，20-30%可见钙化,典型肾上腺皮质癌呈巨大不均匀肿块，中心钙化,（四）原发性肾上腺皮质癌,恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为27%，以肺癌、乳腺癌最为常见肾上腺组织破坏90%才会出现肾上腺功能低下征象癌症病人检出肾上腺转移很重要,转移性肿瘤致双侧肾上腺弥漫增大和不均匀强化，累及周围脂肪间隙,（五）肾上腺转移性肿瘤,大多数肿瘤经血行（肺、肝和骨）及淋巴途径转移转移至同侧肾上腺，双侧肾上腺同时转移亦可见,右侧肾上腺小肾癌侵犯下腔静脉，形成癌栓,结肠癌肝转移部分肝叶切除术后，左侧肾上腺转移,（六）肾上腺淋巴瘤,继发病变，非霍奇金淋巴瘤多见CT
17、及MRI特点：肾上腺弥漫肿大，轮郭保留；密度或信号均匀，DWI显示水分子扩散受限，轻度均匀强化（CT值增加20-40HU）；常伴腹膜后淋巴结增大；治疗后可坏死、钙化,（七）肾上腺结核,临床常见结核中毒症状及PPD阳性，肾上腺功能低下CT及MRI特点：双侧肾上腺增大、破坏；肾上腺内干酪坏死呈低密度，增强后环状、花环状强化；肾上腺区多种形态钙化，肾上腺萎缩,肾上腺结核，病灶活动,肾上腺增生绝大多数发生在在皮质，属于功能性病变。1）库欣综合征(Cushing syndrome)，增生所致者占库欣综合征70%-85%，临床常见于中年女性，表现向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹和血、尿皮质醇增高。,萎缩正常增
18、生,（八）肾上腺增生,2）原发性醛固酮增多症即Conn综合征增生所致者占其中5一35，易发生于中年女性，主要表现为高血压、肌无力、低血钾和血、尿醛固酮水平增高,影像学表现:CT检查：双侧肾上腺弥漫性增大，侧支厚度大于l0mm和或面积大于150m,但密度和形态正常。有时于增大，肾上腺边缘可见一个或多个小结节影，且与肾上腺等密度。,手术病理：双侧肾上腺大结节样增生,弥漫性肾上腺出血可发生于任何年龄，可发生于手术、化脓感染、烧伤、高血压等,慢性肾上腺出血,出血,（九）其它肿瘤样病变,大多为单侧，可以任意大小病理上包括上皮的、内皮的、寄生虫性、假性囊肿大多数病灶薄壁，无强化,肾上腺囊肿,囊肿,小结,1
19、、肾上腺影像检查技术：超声、CT、MRI2、肾上腺解剖特征：叶形，密度均匀，强 化均匀，径线小于10mm3、肾上腺增大、肾上腺破坏、肾上腺肿块：区分肾上腺组织的异质性是诊断的关键4、肾上腺肿瘤的诊断，临床及实验室检查很重要，影像学的价值在于病变定位及良恶性的区分。,肾上腺肿块的特点,检查技术：CT：口服清水、薄层扫描、多平面重组、CT值测量、动态廓清、双能技术、能谱CT成像、PET-CTMRI：常规序列、化学位移成像、DWI与PWI、MRS常见肾上腺肿块CT与MRI特点醛固酮腺瘤：高血压、低血钾。近似水的密度，反相位信号下降，中度强化皮质醇腺瘤：Cushing综合征，软组织密度，反相位信号下降，中度强化及快速廓清无功能腺瘤：CT与MRI类似Cushing腺瘤肾上腺皮质癌：50%内分泌异常，较大的不均匀肿块，强化明显，转移及邻近结构侵犯征象,神经节细胞瘤：较低密度，T1WI低信号及T2WI高信号，轻中度强化，常不均匀神经母细胞瘤：幼儿腹部最常见肿瘤之一。易转移，肾上腺不均匀大肿块，不均匀强化嗜铬细胞瘤：高血压及儿茶酚胺代谢产物增多，肾上腺较大肿块，易出血，强化明显肾上腺髓样脂肪瘤：内见脂肪，实性部分强化肾上腺淋巴瘤：单侧或双侧肿块，轻度强化肾上腺转移瘤：常见，单侧或双侧，较大者不均匀，中度至明显强化其它肾上腺肿块性病变：结核、血肿、增生、囊肿,
