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1、腹 外 疝Abdominal external hernia,腹外疝（5 学时，理论 4 学时、课间见习 1 学时）熟悉腹股沟区的局部解剖和腹外疝的病理解剖；熟悉腹外疝的概念，病因与临 床类型；了解腹疝的发病机理和临床表现；掌握腹股沟斜疝与直疝，股疝的鉴别要点；了解腹股沟疝手术修补的基本原则和各种术式的适应症；掌握嵌顿疝和绞窄疝 的处理原则；了解股疝，其他腹外疝的临床表现和手术修补原则。【讲授要点】重点：斜疝与直疝鉴别要点，手术修补的基本原则和多种术式的适应症。难点：嵌顿性和绞窄性疝的处理原则。,概 念,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，
2、称为疝（hernia）。,斜疝,直疝,腹内疝与腹外疝,常见有：腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝和白线疝，其中以腹股沟斜疝和腹股沟直疝最多见,病 因,腹壁强度降低：某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。,病理解剖,腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。腹外疝类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。,疝环,疝内容物,疝囊,疝外背盖,腹外疝病理解剖,概念,以腹股沟疝为例讲解：腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧
3、缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。,腹股沟管解剖,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。,直疝三角,直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发
4、生的疝称为腹股沟直疝。,腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,分类,双侧腹股沟直疝,由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。,斜 疝,直 疝,临床类型,易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。,临床类型,难复性疝(irreducible hernia
5、):疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。,睾丸下降与鞘膜的形成,先天与后天性腹股沟斜疝,鞘膜积液示意图,睾丸鞘墨积液,精索鞘膜积液,交通性鞘膜积液,透光试验,临床类型,嵌顿性疝(incarcerated hernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,临床类型,绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即
6、为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,嵌顿的肠管缺血坏死,绞窄性疝,斜疝与直疝的鉴别,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻,治疗,（一）非手术治疗1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。,手术治疗,（二）传统的疝修补术 1.疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。2.加强或修补腹股沟管前
7、壁的方法(Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。,3.加强或修补腹股沟管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其
8、括约肌作用，然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。,手术治疗,（三）无张力疝修补术1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3.巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）,手术治疗,（四）经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法（TAPP)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1.手法复位：(1)嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,嵌顿性和绞窄性疝的
9、处理原则,2.手术治疗：(1)不具有手法复位指征者。(2)嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3.手术注意事项：(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,复发疝,三、股 疝,上口为股环下口为卵园窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘
10、为腔隙韧带外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。,股管解剖概要,腹股沟韧带,腔隙韧带,股静脉,股环,McVay修补法直接缝合,手术治疗,将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环,概 念,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝(femoral hernia)。,股管解剖,股管有两口：上口为股环，下口为卵圆窝。股管有四缘：前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。,临床表现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,鉴别诊断,腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿,手
11、术治疗,最常用的手术是McVay修补法,四、切口疝,概念,切口疝（incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。,临床表现,腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。,治疗,治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料
12、或自体筋膜组织进行修补。,四、脐 疝,脐疝由脐环突出的疝。脐环闭锁不全或疤痕组织不够坚强，腹压增高时发生。2岁后仍未闭可手术治疗。,概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。,临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术
13、治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。,五、白线疝,概念：白线疝（hernia of linea alba）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补。,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨梳韧带,腹外斜肌
14、,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,腹股沟解剖内面观,人工编织物修补后壁,疝成型术,腹直肌前鞘翻转修补后壁,Ferguson法,腹内斜肌,腹股沟韧带,精索,Bassini法,腹股沟韧带,腹内斜肌,精索,McVay法,耻骨梳韧带,腹内斜肌,精索,
