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1、颈椎病,【概 述】【相关解剖】【病因病理】【临床表现】【辅助检查】【针刀治疗】【术后手法及康复】,【概 述】,颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨性关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，以颈椎椎间盘、椎体及其骨关节、韧带、肌肉等组织原发性或继发性退行性变为基础，造成相邻神经根、血管、交感神经、脊髓、椎动脉等组织受到压迫、刺激、失稳等损害，从而引起相应的临床症状与体征。,【相关解剖】,1.关节突关节,自枢椎以下开始，由上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成，关节面较平，角度接近水平位，稳定性较差。关节面覆盖一层透明软骨，关节囊附着于关节软骨的边缘，较为松弛。椎间关节构成椎间孔
2、的后壁，前与椎动脉、神经根相邻。下部颈椎的椎间关节所承受的压力较上部大，引起骨质增生的机会较多。,图8-1 颈椎椎骨关节,关节突关节的宽度约为10mm，其内侧缘连线距正中线约15mm，外侧缘连线距正中线约25mm，第12颈椎关节突关节位于第2颈椎棘突上缘水平线；其他的颈椎关节突关节位于相应下位颈椎的棘突水平线（如第23颈椎关节突关节位于第3颈椎棘突水平线），这一数据可作为针刀临床治疗时的参考。,2.枕下小肌群,又称椎枕肌，位于枕骨和寰枢椎之间，头半棘肌的深面。包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌，具有使头颅旋转和后仰的作用。头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌形成三角形间隙（枕下三角），枕
3、动脉及枕下神经由此间隙穿出，第2颈神经的后支（枕大神经）由头下斜肌的下方穿出。,（1）头上斜肌：起自寰椎横突的后结节，斜向内上止于下项线外侧部稍上方，附着部呈内厚外薄的楔形，止点上缘平下项线，止点的中心约位于枕外隆凸与外耳道连线的中点。头上斜肌呈梭形，单侧收缩时头向对侧旋转，双侧同时收缩使头后仰。,图8-2 颈部肌肉,（2）头下斜肌：起自枢椎棘突，止于寰椎横突后缘，头下斜肌呈圆柱形，其作用为旋转寰枢关节，单侧收缩时头向同侧旋转，并向同侧屈。（3）头后小直肌：起自寰椎后结节，止于下项线的内侧部，头后小直肌呈长条形，位于头后大直肌内侧并受其叠掩。单侧或双侧收缩均使头后仰。,（4）头后大直肌：起自枢
4、椎棘突，止于下项线的外侧部，附着区的外侧缘被头上斜肌内侧缘所遮盖。附着区的中点位于耳垂中点水平线上，耳垂中点与后正中线连线的中内1/3交界处。头后大直肌呈三角形，单侧收缩时头向同侧旋转，双侧同时收缩时使头后仰。,3.项韧带,由棘上韧带在颈部移行而成。项韧带为倒三角形弹力纤维膜，底部向上、尖端向下平铺于枕部及上颈部正中线两侧，上方附着于枕外隆凸和枕外嵴，尖部向下附着于寰椎后结节及以下6个颈椎棘突的尖部，后缘游离而肥厚。斜方肌附着在项韧带上，因此项韧带成为两侧项肌的纤维隔。项韧带有协助肌群支持头颈部的作用。颈神经后支从外上至内下穿行于项韧带与头半棘肌之间，部分穿行于项韧带内。,4.棘间韧带,位于相
5、邻两椎骨的棘突之间，向前与黄韧带融合，向后移行于项韧带。颈椎和上胸椎棘间韧带较松弛而薄弱。,5.关节囊韧带,为包绕相邻椎体间关节突关节囊外面的韧带，较坚韧，增强了对关节突关节囊的保护作用。,6.椎动脉,是锁骨下动脉的分支，多起自锁骨下动脉第1段的后上方，少数发自主动脉或无名动脉，正对前斜角肌和颈长肌外缘之间的间隙，上行进入第6颈椎横突孔，再上行达脑部。椎动脉供给大脑血流量的10%15%，供应脊髓、脊神经根及附属组织90%的血流量。椎动脉左右各一，左侧常比右侧略粗。,【病因病理】,颈后软组织损伤长期处于高拉应力状态下，机体的代偿机制会对局部细微的结构加以改造以适应异常的力学状态。肌组织内部血管被
6、挤压而缺血，同时导致肌纤维部分撕裂、出血，最后机化，形成粘连、瘢痕、挛缩；腱纤维断裂、变性，形成瘢痕；腱围结构水肿、充血；关节囊增厚，前纵韧带、后纵韧带、黄韧带等亦可发生肥厚、粘连、挛缩等改变。,这种应力变化及软组织的痉挛和挛缩，必然引起骨结构的改变：轻者曲度变化，前后、左右、旋转等错位；重者则可见明显的椎体滑移，造成椎管、椎间管、横突孔、钩椎关节和关节突关节的形态和位置的变化，产生对脊髓、神经根、椎动脉、交感神经及相伴随的血管牵张、挤压等一系列病理改变。引起以上改变的具体原因如下。,1.颈椎退变 椎间盘变性，韧带-椎间盘间隙的出现和血肿形成，椎体边缘骨赘形成，关节和韧带退变等引起相应症状。2
7、.姿势不当 睡眠体位不当、工作姿势不当等造成慢性劳损，使椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调，张力大的一侧易疲劳并导致程度不同的劳损，椎管外的平衡失调可波及椎管内组织。,3.外伤 颈部外伤、交通事故等引起的颈椎急性损伤，如高速行驶的车辆突然刹车所造成的颈部软组织损伤和关节半脱位，运动过程中高速度或大负荷对颈椎所造成的损伤。4.咽喉与颈部炎症 颈部炎症可直接刺激邻近的肌肉、韧带，或是通过淋巴组织使炎症在局部扩散造成该处的肌肉张力降低、韧带松弛和椎节内外平衡失调。,【临床表现】,1.颈型颈椎病,（1）症状：颈部、肩部及枕部感觉酸、痛、胀等不适，患者常诉说头颈不知放在何种位置为好。头颈部活动因疼痛而受限制
8、。常在早晨起床时发病。（2）体征：颈部多取“军人立正体位”，患节棘突间或棘突旁可有压痛。,2.神经根型颈椎病,（1）症状根性痛：该症状最为多见，其范围与受累椎节的脊神经分布区一致。多表现为劳累或轻伤后，或“落枕”后出现颈肩痛，疼痛呈放射性，几天后疼痛放射到一只手的2个或3个手指，感觉麻胀。患者间或有头晕、头痛，白天不能工作，夜间无法入睡；颈部活动受限，后伸时症状加重。根性痛以麻木、痛觉过敏、感觉减弱等为主，是该神经分布区的感觉障碍。,第3颈神经根受累：疼痛剧烈，疼痛表浅，由颈部向耳部、眼及颞部放射，患侧头部、耳及下颌部可有烧灼、麻木感。第4颈神经根受累：以疼痛症状为主，疼痛由颈后向肩胛区及胸前
9、区放射，颈部后伸可使疼痛加剧。第5颈神经根受累：肩部疼痛、麻木，上肢上举困难，难以完成穿衣、进食、梳头等动作。,第6颈神经根受累：常见，仅次于第7颈神经根受累。疼痛沿肱二头肌放射至前臂外侧、手背侧（拇指与示指之间）及指尖。第7颈神经根受累：临床最为常见，疼痛由颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧及中指。第8颈神经根受累：环指及小指尺侧有麻木感，但很少超过腕部，疼痛症状常不明显。,根性肌力障碍：该症状以前根受压者最为明显，早期肌张力升高，但很快即减弱并出现肌萎缩症状。其受累范围也仅局限于该神经所支配的区域，在手部以大、小鱼际肌及骨间肌为主。患肢有沉重感，握力减弱；随后不能提重物，手臂肌肉萎缩。,
10、第5颈神经根受累：三角肌肌力减退，冈下肌、冈上肌及部分屈肘肌也可受累。第6颈神经根受累：早期即可出现肱二头肌肌力减退，其他肌肉如冈下肌、冈上肌、前锯肌、旋后肌、拇伸肌及桡侧腕伸肌等也可受累。,第7颈神经根受累：肱三头肌肌力在早期即可减退，但常不被在意，偶尔在用力伸肘时方可察觉。有时胸大肌受累并发生萎缩，其他可能受累的肌肉有旋前圆肌、腕伸肌、指伸肌及背阔肌等。,颈部症状：症状可依神经根受压原因不同而有所区别。因髓核突出所致者，多伴有明显的颈部痛、压痛，尤以急性期明显；而因钩椎关节退变及骨质增生所致者则症状较轻微或无特殊表现。,（2）体征臂丛神经牵拉试验阳性：患者取站位或坐位，头稍前屈，检查者立于
11、患者之患侧，一手推压患侧头部，另一手握住患者腕部进行牵拉，两手向反方向用力。若患者出现上肢的反射性疼痛或麻木则为阳性，这是由于臂丛受牵拉、神经根受刺激所致。加强试验：在上述检查动作的同时迫使患者做内旋动作。该试验对诊断以臂丛神经受累为主的中、下段神经根型颈椎病最为敏感。除颈椎病外，臂丛损伤、前斜角肌综合征等患者也可出现阳性。,椎间孔挤压试验阳性：患者取坐位，头向患侧倾斜并后伸。检查者立于患者后面，以一手扶患者下颌，另一手掌压其头顶，若患者感觉颈部疼痛，且疼痛放射到上肢，即为阳性。这是由于在颈椎侧弯并后伸位置挤压头顶时可使椎间孔变小，从而使神经根受到挤压所致。,感觉检查：病变早期，神经根受到刺激
12、时，表现为其分布部位痛觉过敏，针刺时较正常一侧更为疼痛；病变中晚期表现为神经分布部位痛觉减退或消失。第3颈神经根受累检查可见颈后、耳周及下颌部感觉障碍；若上臂外侧、三角肌区感觉异常，表明第5颈神经根受到压迫或刺激：若前臂桡侧及拇指痛觉异常，表明第6颈神经根受压或受刺激；若为中、示指痛觉减退，表明第7颈神经根受压；若前臂尺侧及小指感觉异常，表明第8颈神经根受压或受刺激。,腱反射异常：病变节段的神经根所参与的反射出现异常。如肱二头肌腱反射主要由第6颈神经根支配，肱三头肌腱反射主要由第7颈神经根支配，相关神经根受累，早期可呈现反射活跃或亢进，中后期则减弱或消失。,3.椎动脉型颈椎病,（1）症状：主要
13、症状有偏头痛、迷路症状、前庭症状、视力障碍、精神症状、发声障碍、猝倒等。偏头痛：偏头痛为多发症状，约占70%；常因头颈部突然旋转而诱发，以颞部为剧，多呈跳痛或刺痛状。一般均为单（患）侧。迷路症状：主要有耳鸣、听力减退等，发生率为80%90%。,前庭症状：多表现为眩晕，约占70%。有旋转感、浮动感、摇晃感或下肢发软、站立不稳、有地面倾斜或地面移动等感觉，并有头晕眼花等感觉，常伴有恶心、呕吐及出汗等症状。头颈部伸屈或左右侧弯及旋转，或转换体位后均可诱发眩晕或使其加重。有时眩晕为本病早期的唯一症状，在疾病发展过程中常夹杂其他症状和体征。,视力障碍：约有40%的患者突然出现视力模糊、复视、幻视及短暂失
14、明等，持续数分钟后视力逐渐恢复，还可表现为眼睛闪光、冒金星、黑蒙、幻视、视野缺损等现象。精神症状：约占40%，以抑郁为主要表现，还可主诉记忆力减退。发声障碍：症状较少见，约占20%。,猝倒：也称倾倒发作，是本病的一种特殊症状，发生率占本型病例的5%10%，多突然发作，并有一定规律性。发作前并无预兆，头部过度旋转或伸屈时易发生，反向活动后症状消失。患者倾倒前察觉下肢突然无力而倒地，意识清楚，视力、听力及语言均无障碍，并能立即站起继续活动。,运动障碍：a.延髓麻痹症：讲话含糊不清、喝水反呛、吞咽困难、软腭麻痹等。b.肢体瘫痪：为偏瘫或四肢瘫，多数轻瘫，完全瘫者少见，有时患者并无肢体不适，但可查出锥
15、体束征。c.面神经瘫；d.平衡障碍及共济失调：表现为躯体位置及步态的平衡失调、倾倒等。,感觉障碍：可有面部感觉异常，如针刺感、麻木感等，偶有幻听、幻嗅或肢体感觉减退。意识障碍：偶见于头颈转动，可表现为晕厥、发作性意识障碍。,（2）体征：椎动脉扭曲试验阳性。患者取坐位，检查者立于患者身后，一手扶其头顶，另一手扶其后颈部，使其头后仰并向左或右旋转45，约停顿15秒，若患者出现眩晕、视物模糊、恶心、呕吐等反应则为阳性。检查过程中切忌用力过猛，以防造成患者晕厥。,4.脊髓型颈椎病,患者年龄在4060岁，发病缓慢，有“落枕”史，约20%的患者有外伤史。（1）症状：先从下肢双侧或单侧发麻、发沉，随之行走困
16、难，下肢肌肉发紧（如缚绑腿感），抬步沉重，行走缓慢，有踩棉花感，重者步态不稳，渐至跛行，易跪倒、足尖不能离地、步态拙笨。颈发僵，颈后伸时易引起四肢麻木。出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，手无力，拿小物件常落地，不能系扣子；重者写字困难，甚至不能自己进食，部分患者出现排便或排尿障碍；间或有头晕、头痛、半身出汗等症状及“束胸感”，渐而呈现为典型的痉挛性瘫痪。,（2）体征四肢肌张力增强，可有折刀感。生理反射异常：视病变波及脊髓的不同节段而出现不同的生理反射异常，包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡反射，下肢的膝腱反射和跟腱反射，早期多为活跃或亢进，后期则减弱或消失。此外，腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或
17、消失。,病理反射阳性：如上肢霍夫曼征，下肢巴宾斯基征、夏道克征、髌阵挛和踝阵挛等。感觉障碍：上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。屈颈试验阳性：突然将头颈前屈，双下肢或四肢可出现“触电”样感觉。这是由于椎管前方的骨性致压物直接“撞击”脊髓及其血管所致。,5.交感型颈椎病,（1）症状：症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。头部症状：如头晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。眼部症状：眼胀、干涩、眼裂增大、视物不清、眼前好像有雾等。耳部症状：耳鸣、耳堵、听力下降
18、。胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气及咽部异物感等。,心血管症状：心悸、心律失常、心前区疼痛、血压升高等。周围血管症状：因肢体血管痉挛，可出现肢体发凉、怕冷，局部温度稍低，或肢体遇冷时有瘙痒感，继而出现红肿或疼痛加重等，还可表现为头颈、颜面或肢体感觉疼痛、麻木，但其表现又不按神经节段或走行分布。出汗异常：面部或某一肢体多汗或无汗，也可局限于一个肢体或手足。,以上症状往往与活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。,（2）体征：颈部活动多正常，颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛，有时还可伴有心率
19、、心律、血压等的变化。,【辅助检查】,1.颈型颈椎病,X线片上可见颈椎生理曲度变直或消失，颈椎椎体轻度退变。侧位可见椎间隙松动，表现为轻度梯形变，或屈伸时活动度变大。CT或MRI检查可见病变节段椎间盘向侧方突出或后方骨质增生，并可借以判断椎管矢状径。MRI检查可发现椎体后方对硬膜囊有无压迫，若合并有脊髓损害者可见脊髓信号的改变。,2.神经根型颈椎病,（1）X线检查（图8-3）：正位片可见颈椎侧斜、棘突水平移位（为相应椎体旋转移位所致）、Luschka关节骨刺形成等。侧位片可见颈椎生理曲度前凸减小、变直或成“反曲线”，椎间隙变窄，椎体前后缘骨刺形成，后骨刺更为多见。一般有2个以上椎间隙改变。,侧
20、位及过屈、过伸位片可见颈椎不稳（邻近两椎体后缘纵线平行，距离超过35mm），颈椎不稳尤以第45颈椎椎间多见。在病变间隙常见相应的项韧带骨化。斜位片可见钩椎关节及关节突关节骨刺及神经根孔的改变，以第4、5颈椎最为多见。这些改变可随年龄增加而愈加明显，有时无临床症状者也可有上述表现。,图8-3 颈椎X线片,（2）CT检查（图8-4）：可发现病变节段椎间盘向侧方突出或后方骨质增生，并可借以判断椎管矢状径。（3）MRI检查（图8-5）：可较准确地显示突出的颈椎椎间盘组织对神经根的压迫，其中以轴位相更具诊断价值。,图8-4 颈椎CT片,图8-5 颈椎MRI片,3.椎动脉型颈椎病,（1）MRA检查：即磁共
21、振血管造影，利用MRA检查可以清晰地显示椎动脉的形态、走行。椎动脉型颈椎病患者MRA可表现为椎动脉局限性折角扭曲、局限性弧形压迹、蛇形扭曲及椎动脉全段管腔变细等。（2）TCD检查：即经颅超声多普勒检查，利用TCD检查可以测定椎动脉及基底动脉的血流速度、血管阻力等指标，对于分析椎-基底动脉血流状态具有重要意义。,4.脊髓型颈椎病,（1）X线检查：正侧位X线片上可见颈椎变直或向后成角，多发性椎间隙变窄，骨质增生，尤以后骨刺更为多见。钩椎关节骨刺形成。颈椎侧位过屈过伸片可见颈椎不稳。（2）CT检查：可发现病变节段椎间盘向侧方突出或后方骨质增生，并可以判断椎管矢状径。（3）MRI检查：可发现脊髓有无受
22、压、是否变细等。若合并有脊髓功能受损者，尚可看到脊髓信号的改变。,5.交感型颈椎病,（1）X线检查：可显示颈椎节段性不稳定。（2）CT及MRI检查：表现为颈椎间盘及周围组织有不同程度的退变。,【针刀治疗】,1.体位,俯卧位，上胸部垫枕，头低位，项部暴露好，保证鼻呼吸畅通。,2.体表标志,第1颈椎横突、第2颈椎棘突、第7颈椎棘突、关节突关节、颞骨乳突、枕外隆凸、枕骨上项线。,3.定点,（1）头上斜肌止点：枕外隆凸与外耳门连线的中点。（2）头后大直肌止点：耳垂中点水平线上、耳垂中点与后正中线连线的中内1/3交界处。（3）寰椎横突点：乳突尖与下颌角连线的中点，乳突下触摸到的第1个骨性突起即为寰椎横突
23、。,（4）枢椎棘突点：枕外隆凸沿后正中线向颈部触摸到的第1个骨性突起即为枢椎棘突。（5）枕部浅中层肌肉及项韧带止点：枕外隆凸下缘1点，两侧上项线上、枕外隆凸两侧25mm各l点。（6）各颈椎棘突点：从枢椎棘突沿后正中线向下触摸，可扪及第37颈椎棘突。,（7）关节突关节点：后正中线旁开20mm处。第12颈椎关节突关节位于第2颈椎棘突上缘水平线，其他的颈椎关节突关节位于相应下位颈椎的棘突水平线（如第23颈椎关节突关节位于第3颈椎棘突水平线）。,4.消毒与麻醉,常规消毒，铺无菌洞巾，0.5%利多卡因局部麻醉，每点注射l2mL，注入麻醉药时，必须先回抽注射器确认无回血。,5.针刀器械,I型4号针刀,6.
24、针刀操作,（1）头上斜肌止点：刀口线与矢状面平行，针体垂直于颅骨切面，按四步规程进针刀达颅骨骨面，然后调转刀口线90并向上摆动针刀柄，使针刀刃向下并紧贴颅骨骨面，沿骨面铲切34 次，幅度为 34mm。（2）头后大直肌止点：刀口线与矢状面平行，针体垂直于颅骨切面，按四步规程进针刀达颅骨骨面，然后调转刀口线90并向下摆动针刀柄，使针刀刃向下并紧贴颅骨骨面，沿骨面铲切34次，切割幅度为34mm。,（3）寰椎横突点：刀口线与躯体纵轴平行，针体垂直于寰椎横突尖端骨面之切面，按四步规程进针刀达寰椎横突骨面，移动针刀刃至寰椎横突上缘，同时调整刀口线方向使之平行于横突边缘，轻提针刀12mm，沿骨缘切开23次以
25、松解头上斜肌张力；然后移动针刀刃至寰椎横突下缘，重复上述操作以松解头下斜肌张力。,（4）枢椎棘突点：刀口线与躯体矢状面平行，针体垂直于皮肤表面，按四步规程进针刀达枢椎棘突骨面，移动针刀刃至棘突分叉处骨面外侧缘及上缘，同时调整刀口线方向使之平行于骨突缘，轻提针刀12mm，沿骨突之上缘及外侧缘分别切开23次以松解头后大直肌与头下斜肌的张力。,（5）枕外隆凸下缘：刀口线与矢状面平行，针体垂直于皮肤表面，按四步规程进针刀达颅骨骨面，调转刀口线方向90，将针刀提至皮下，再切至骨面34次。（6）枕外隆凸外侧25mm处：刀口线与矢状面平行，针体垂直于皮肤表面，按四步规程进针刀达颅骨骨面，调转刀口线方向90，
26、将针刀提至皮下，再切至骨面34次。,（7）各颈椎棘突点：刀口线与矢状面平行，针体垂直于皮肤表面，按四步规程进针刀达棘突，然后调转刀口线方向90，将针刀提至皮下再切至棘突尖骨面，并继续沿棘突上缘或下缘切割棘间肌，幅度23mm，以上过程反复34次。,（8）关节突关节点：刀口线与矢状面成45角，针体垂直于皮肤表面，按四步规程进针刀达关节突关节骨面，将针刀提至皮下再切至骨面34次。然后在关节突关节骨面调转刀口线方向约45，使之与水平面平行至关节突关节缝隙，轻提针刀23mm至关节囊表面，再切开至骨面23次。术毕，拔出针刀，局部压迫止血1分钟后，无菌敷料覆盖伤口。,图8-6 颈椎病针刀治疗,7.疗程,每次治疗的治疗点数量视患者病情而定，一般每次定点不超过10个。如患者耐受能力差可分多次完成治疗。同一治疗点治疗间隔37天，不同定点可于次日治疗。一般4次为1个疗程，视患者病情确定疗程。,【术后手法及康复】,1.术后手法 颈部整复手法、颈肌牵拉手法。2.康复训练 呼吸训练、核心稳定性训练、感觉运动刺激训练、颈部稳定性训练。,【思考题】,1.颈部有哪些重要的解剖结构？2.颈椎病分哪些类型？,
