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1、动脉粥样硬化症（Atherosclerosis,AS）,常见，严重，发达国家：主要死因。我国：尸检40-49岁 冠状A 58%;主A 88%；北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势，40-49发展最快。,概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉硬化性疾病。,累及 大中动脉 脂质在动脉中膜沉积、内膜灶性纤维性增厚、深部组织坏死、崩解形成粥样物纤维动脉壁硬化。,Whats atherosclerosis?,动脉粥样硬化是动脉硬化症之一,动脉硬化还包括 1.动脉粥样硬化：大、中A，内膜粥样硬化斑;2.动脉中层钙化(medial calcification)：老人颈A、四肢A，中层坏死，钙化，意
2、义不大。3.细动脉硬化：高血压病。,一、病因和发病机制 危险因素 1.高脂血症 最重要的相关因素，可预测AS形成 血浆LDL、VLDL 发病率 正相关 HDL清除A壁胆固醇，防止LDL氧化 阻抑LDL与内皮受体结合抗粥样硬化 负相关,2.高血压 重要相关因素 发病早、病变严重 血流冲击力 内皮 病变 血管分支处病变重、发生早,3.吸烟 与剂量相关 血LDL易氧化，CO 内皮损伤 刺激SMC4.能引起继发性高脂血症的疾病 高血糖 LDL，易氧化（被单核细胞摄取）迁入内膜，HDL 高胰岛素 SMC，HDL 肾病综合征 高胆固醇血症 LDL5.年龄 6.遗传 因素 家族性：家族性高脂血症 LDL受体
3、基因突变7.其它 性别、肥胖,发病机制损伤应答学说：各种原因 内皮损伤 单核C迁入 斑块,正常动脉,内皮细胞功能异常,内膜平滑肌迁入,巨噬细胞与平滑肌细胞吞噬脂质,平滑肌细胞增生，胶原、脂质与细胞外基质沉积,二、基本病变 部位 大、中动脉 分支开口,分期 按病理变化发展形成过程可分为1.脂纹（fatty streak,FS）早期 年龄 检出率 9岁 11.5%10-19岁 48.9%大体 宽 1-2mm 平坦或微隆起 长 1-5cm 黄色斑点或条纹,镜下 内皮下泡沫细胞（FC）聚集 单核细胞迁入 内膜的SMC增生,泡沫细胞 圆形 体积较大 胞浆内有大量小空泡（脂滴）,主动脉脂纹,主动脉脂纹苏丹
4、红染色,内皮细胞下泡沫细胞沉积,2纤维斑块（fibrous plaque，FP）大体 隆起，初淡黄或灰黄色斑块 表面胶原纤维玻璃变瓷白色 镜下 表面 纤维帽覆盖，其下 SMC、MC、FC、基质、脂质、炎C,动脉粥样硬化纤维斑块,纤维斑块镜下,3.粥样斑块(atheromatous plaque)“粥瘤”（atheroma）大体 灰黄斑块，既向内膜表面隆起 又向深部压迫中膜 切面 纤维帽 瓷白 深部 多量黄色粥糜样物,镜下 表层纤维帽，玻变 基质有SMC 深部无定形坏死物，胆固醇结晶，钙化 底周肉芽组织，少许FC、淋巴C 严重 中膜 SMC萎缩变薄,粥样斑块,动脉粥样硬化重、中、轻比较,AS镜下
5、改变,AS镜下改变：大量泡沫细胞、脂质沉积物,表层 纤维帽,大量胶原玻变,基质,SMC 深部 大量无定形坏死物,胆固醇结晶,钙化 底周 肉芽组织，少许FC、淋巴C 中膜 SMC萎缩变薄,弹力纤维破坏 外膜 不同程度外膜炎,炎细胞浸润,AS镜下改变：,斑块内出血(Hemorrhage):斑块突然增大,阻塞斑块破裂(Rupture):溃疡形成(Ulceration)血栓形成(Thrombosis):附壁血栓,栓塞,梗死 钙化(Calcification):A壁硬脆 A瘤形成(aneurysm):局限性扩张或壁内大血腔,粥样斑块继发病变,复合病变(Complicated lesion)斑块内出血斑块
6、破溃 血栓形成；钙化；动脉瘤形成,动脉粥样硬化出血(Hemorrhage),动脉粥样硬化溃疡(Ulceration),动脉粥样硬化血栓形成(Thrombosis),动脉粥样硬化钙盐沉积(Calcification),动脉粥样硬化动脉瘤(aneurysm),aneurysm,夹层动脉瘤形成(Aorta Dissecting Aneurisms),2.重要器官动脉病变,(1)主动脉粥样硬化(Aorta AS)部位 腹主A,后壁,分支开口，病变 主动脉瘤形成Rupture 大出血致命,(2)冠状动脉粥样硬化(Coronary AS),左冠状A前降支右冠状A干左冠状A旋支Outcomes 心肌急剧暂时
7、缺血心绞痛（Angina pectoris)严重持久缺血心肌梗死(myocardial infarction)慢性供血不足心肌硬化(myocardial fibrosis)突然停搏,心室颤动心源性猝死(1h,6h)(Sudden coronary death，SCD),(3)脑动脉粥样硬化Cerebral Vessels AS,基底动脉,大脑中动脉,Willis环脑萎缩 痴呆脑梗死 Brain Infarct(Stroke)脑出血:动脉瘤形成破裂偏瘫死亡,大脑中动脉血栓形成,(4)肾动脉粥样硬化(Renal AS),肾动脉开口,主干叶间动脉肾血管性高血压动脉粥样硬化性固缩肾(不规则瘢痕),下肢
8、A,股A间歇跛行足趾干性坏疽,(5)四肢动脉粥样硬化(Limbs vessel AS),肠梗死:剧烈腹痛,腹胀,发热,便血,肠梗阻,休克,(6)肠系膜动脉粥样硬化(mesenteric arteries AS),冠 心 病(coronary heart disease)，(CHD),1.心绞痛（angina pectoris）心肌急剧暂时缺血2.心肌梗死（myocardial infarction）心肌严重持久急性缺血3.心肌纤维化（myocardial fibrosis）长期慢性缺血,慢性心衰4.冠状A性猝死（Sudden coronary death，SCD）6h(1h),突然停搏、心室颤
9、动,原发性心脏骤停型冠心病,Types:coronary heart disease,部位:左前降支,心壁侧,新月形,偏心性狭窄分级 25%26 50%5175%76%,Lesion:coronary heart disease,冠AS,左旋枝,前降枝,右冠A,1.心绞痛（angina pectoris）,Clinic 突发、短暂、一过性胸骨后压榨性或紧缩疼痛感,放射至心前区、左上肢Pathogenesis 急剧、暂时心肌缺血缺O2 乳酸等酸性代谢产物,组胺、缓激肽刺激痛觉神经末梢,Types:angina pectoris,稳定性心绞痛 较稳定狭窄75%不稳定性心绞痛进行性加重、发作频繁冠A
10、大支显著狭窄或多支狭窄心肌弥漫性坏死伴纤维化心室扩张、心力衰竭变异性心绞痛 休息或梦醒时发作 冠状动脉痉挛ST段升高,Causes:痉挛或血栓形成急速持久，缺乏侧枝循环代偿Sites:左室前壁，心尖,室间隔前2/3左室后壁，右室,室间隔后13左室侧壁,膈面,左房,2.心肌梗死(myocardial infarction),冠状A血栓形成冠状A痉挛过度负荷心肌供血不足,冠AS伴血栓形成,心肌梗死类型,(1)薄层梗死（subendocardial MI）室壁1/2,小灶多发,环状梗死 三大支严重狭窄+诱因,(2)厚层梗死 1/2全层 某大支严重狭窄+血栓形成/痉挛,(3)全层梗死 全层 某大支完全
11、阻塞,Lesion:myocardial infarction(6h),Lesion:myocardial infarction,myocardial infarction:凝固性坏死,myocardial infarction:凝固性坏死,生化变化(Biochemical changes)肌红蛋白释放血尿谷-草转氨酶（GOT）谷-丙转氨酶（GPT）(GOTGPT)肌酸磷酸激酶（CPK）(CK-MB)肌钙蛋白（cTnT/cTnI）,心肌梗死,心肌梗死并发症,乳头肌功能失调，心力衰竭(二尖瓣乳头肌断裂),二尖瓣关闭不全,心脏破裂(rupture of heart)3-13%左室前壁下1/3破裂心
12、包填塞急死 室间隔断裂(septal rupture)血室入右 右心功能不全,乳头肌断裂,心脏破裂,室壁瘤(ventricular aneurysm)5-20%薄弱局限性膨出无博动或反常搏动,室壁瘤(ventricular aneurysm),Complications:myocardial infarction,附壁血栓形成（mural thrombosis）6-10%急性心包炎(acute pericarditis)10-15%心源性休克(cardiogenic shock)20%心律失常(arrhythmia)75-95%,二尖瓣血栓形成,小结:atherosclerosis,AS基本病
13、变冠心病,脂斑脂纹纤维斑块粥样斑块 复合病变,心绞痛心肌梗死心肌纤维化 冠状A性猝死,1.动脉粥样硬化最好发的部位是A.主动脉B.冠状动脉C.肾动脉D.脑动脉E.四肢动脉,2.冠状动脉粥样硬化最好发的部位是A.左总干B.左前降支C.左旋支D.右总支E.右回旋支,3.与动脉粥样硬化形成有关因素有 A.肾病综合征B.肺动脉高压C.吸烟D.高血压E.高胆固醇血症,4.粥样斑块的继发性变化包括A.内膜溃疡形成B.斑块内钙盐沉积C.附壁血栓形成D.斑块内出血E.斑块吸收，内膜修复正常,5.有关动脉粥样硬化正确的描述是A.主动脉病变以前壁最重B.冠状动脉中左前降支易受累C.可引起细颗粒固缩肾D.大脑中动脉易受累E.下肢动脉比上肢动脉易受累,6.请简述心肌梗死的 好发部位 形态特点 并发症。,
