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1、2022中国老年2型糖尿病胰岛素抵抗诊疗专家共识（最全版）根据2021年国家统计局公布的第七次全国人口普查数据，我国60岁人口为26402万人,占总人口的18.70%,与2010年相比上升5.44%,人口老龄化程度进一步加深。老年人是2型糖尿病的高发群体，老年糖尿病指年龄60岁的糖尿病患者（包括60岁前诊断）。按照美国糖尿病学会的诊断标准20”年我国6069岁者的糖尿病患病率为28.8%95%C7:26.5%31.3%）z70岁者的患病率为31.8%95%C728.8%35.1%）,均显著高于中青年人。由于增龄等各种病理生理因素，老年糖尿病患者的处理原则、方法与中青年人明显不同，需更加强调个体
2、化与整体性、有效性和安全性的结合。胰岛素抵抗（insu1.inresistance,IR）在2型糖尿病的发病过程中起重要的作用，也是糖尿病治疗的靶点，老年糖尿病患者中IR现象更为常见且处理复杂。目前国内尚缺乏专门针对老年2型糖尿病群体IR问题的统一意见，临床医生对其IR的诊疗也缺乏充分的认识。中国老年医学学会内分泌代谢分会牵头组织内分泌专家，在查阅文献及参考其他相关指南基础上,针对目前老年2型糖尿病患者IR诊疗实践中的常见问题与困惑编制中国老年2型糖尿病胰岛素抵抗诊疗专家共识（2022版）（简称“本共识），以解决临床问题为导向，以循证医学为依据，旨在为临床医务工作者提供切实可行的指导意见，以期
3、对老年2型糖尿病患者IR的早期预防、精准识别和有效干预提供参考，以改善患者预后。共识中推荐意见的证据分级和推荐强度按照GRADE标准（表1）。表1推荐意见的跌等级与推荐强度的描述项目描述证据质量等级高（A）基于多项随机临床试验或Meta分析，证据一致，结论可靠中（B）基于单个随机临床试验或Meta分析、非随机对照试验，结论基本可低（C）基于专家共识或小规模研究、回顾性试验、注册资料，结果有待进一步验证推荐强度强（I）基于高等级证据进行推荐，干预措施或推荐意见明确的利大于弊弱（口）基于较彳氐级别证据进行推荐，干预措施或推荐意见可能有益一、IR的定义及老年IR的流行病学根据ReaVen提出的概念，
4、IR指在稳态条件下机体对相应浓度胰岛素的生物学反应低于正常水平，即不能像正常个体一样处理葡萄糖，包括肌肉、脂肪及肝脏摄取葡萄糖的能力下降和肝脏的葡萄糖输出能力增加。IR常伴有高胰岛素血症，后者是代谢综合征的发病基础，可进一步引起糖、脂、尿酸等代谢障碍，促进慢性炎症及高凝状态的发生，加速动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosc1.eroticcardiovascu1.ardisease,ASCVD)、慢性肾脏疾病、非酒精性脂肪性肝病(nona1.coho1.icfatty1.iverdiseasefNAF1.D)等疾病的形成。目前我国缺乏大规模多中心老年人群IR的流行病学资料。一项针对5O1.
5、O例河北地区6070岁常住居民的调查结果显示JR的患病率为24.3%北京与上海地区60岁体检人群IR的患病率为分别为48.7%及50.5%南京市鼓楼区40岁7523名社区自然人群IR的患病率为53.0%o在各种代谢性疾病中/R的患病率进一步增高，并与心血管疾病的发生密切相关。上述流行病学调查诊断IR均是根据稳态模型评估的胰岛素抵抗(homeostasismode1.assessmentofinsu1.inresistance,HOMA-IR)指数来进行，尽管诊断切点不尽相同，但结果均提示我国老年人的IR患病率高,需给予高度重视。推荐1老年人普遍存在IR,在老年2型糖尿病患者的诊疗过程中需要重视
6、(证据质量等级B,推荐强度I)。二、老年糖尿病患者IR的发生机制除遗传、肥胖引起IR的共性原因外，老年人有如下特殊机制导致更易发生IR。(-)骨骼肌数目减少及质量下降骨骼肌是机体主要的能量消耗组织，其能量来源主要是来自胰岛素介导的葡萄糖代谢。胰岛素通过胰岛素受体底物1在肌细胞内发挥促进葡萄糖摄取、加速肌糖原合成的作用，为骨骼肌提供收缩能量的同时维持血糖稳态。衰老、活动量减少、蛋白质营养不良、激素水平变化及维生素D摄入不足等造成的肌少症和衰弱在老年人群中普遍存在，尤其是糖尿病的老年群体中此种现象更为常见。另外,病程较长的老年糖尿病患者由于长期的糖基化终末产物和活性氧自由基生成增加，使得肌肉内毛细
7、血管及II型肌纤维数目减少、肌肉蛋白合成不足。这些异常使静息代谢率下降，能量消耗减少,造成脂肪沉积，尤其是内脏脂肪沉积，加重老年人IR的程度。而IR除导致血糖升高外还使肌肉的蛋白合成能力下降，又加速了肌少症的发生,如此形成恶性循环。(二)内脏脂肪沉积加重随着年龄的增长，老年人内脏及腹部脂肪沉积逐渐加重，其原因包括能量摄入和消耗不平衡、生长激素及胰岛素样生长因子-1分泌减少、迟发性性腺功能减退、慢性应激反应引起的皮质醇分泌增多、甲状腺功能变化、瘦素及脂联素水平下降等。内脏脂肪沉积造成脂解增加，游离脂肪酸进入肝脏增多,促进糖异生及抑制胰岛素的清除,进一步加重高胰岛素血症及IRo内脏脂肪组织也可以分
8、泌多种细胞因子、炎症介质及激素，促进IR的发生。（三）运动量减少老年人由于合并衰弱、骨骼肌肉疾病、认知能力下降等因素，往往缺乏体力活动。久坐与肥胖可导致肌肉内甘油三酯、饱和型二脂酰甘油和神经酰胺水平增高，从而促进IR的发生。研究表明,70-80岁的老年人久坐与代谢综合征密切相关，特别是与血糖升高和高密度脂蛋白胆固醇降低的关系更为密切。（四）合并用药的影响老年2型糖尿病患者常常是多病共存群体，服药种类繁多。其中受体阻滞剂、糖皮质激素、部分抗肿瘤药物、抗精神疾病药物、抗抑郁药物、大剂量曝嗪类利尿剂、他克莫司等免疫抑制剂及蛋白酶抑制剂类抗人免疫缺陷病毒药物等，均可能导致IRo第3代受体阻滞剂卡维地洛
9、、奈比洛尔等，能通过增加一氧化氮含量及扩张肌肉内血管等途径来增加胰岛素敏感性，从而部分抵消老T弋受体阻滞剂增加IR的作用。Meta分析表明，非典型抗精神病疾病药物奥氮平对糖脂代谢的不利影响高于阿立哌嘤及齐拉西酮等药物。（五）合并其他自身免疫性疾病老年人也可发生严重的胰岛素抵抗综合征，如在合并其他自身免疫性疾病时,会产生胰岛素受体抗体，从而出现B型胰岛素抵抗综合征。（六）营养素缺乏由于合并糖尿病胃肠道自主神经病变、胃肠功能紊乱、口腔问题造成的进食困难及进食量减少等原因，老年糖尿病患者往往存在多种营养素的缺乏。如缺乏维生素D可以通过影响胰岛素受体后途径加重IRe络元素可促进胰岛素与胰岛素受体的结合
10、、增加胰岛素受体数量和促进胰岛素受体底物磷酸化。人体内铭元素随着年龄增加逐渐减少,使老年人发生IR的风险增加。（七）不恰当的降糖治疗由于治疗惰性的存在、担心低血糖风险、治疗模式升级不够等原因，老年糖尿病患者血糖控制不尽如意。长期的血糖控制不佳会出现高血糖毒性，既影响胰岛细胞功能，又影响周围组织对胰岛素的敏感性。另一方面，不恰当的或激进的胰岛素或胰岛素促泌剂应用也会增加体内胰岛素水平。细胞暴露于持续升高的胰岛素血症环境中，胰岛素受体磷酸化水平下降，胰岛素信号传导下调，产生IR,这一现象被一些学者称为高胰岛素毒性。机体维持稳定的葡萄糖代谢所需要的胰岛素水平远高于脂肪合成所需，故体内高胰岛素血症存在
11、时虽然未发生低血糖，但胰岛素抑制脂解、促进内脏脂肪合成的作用已经产生。在证明了胰岛素对AScVD安全性的前瞻性研究中，胰岛素剂量大多40IUd或0.6IU-1.kg-1.d-1.故对胰岛素每日剂量超过上述剂量的患者，则应考虑IR的存在并给予干预。推荐2增龄导致的骨骼肌数目减少、运动不足、内脏脂肪沉积及营养素不足等因素，促进或加重老年2型糖尿病患者IR的发生，在处理IR时要给予关注并且采取相应措施促进改善（证据质量等级B,推荐强度I）。推荐3在治疗老年2型糖尿病患者的伴发疾病时，要注意选择对糖脂代谢影响小的药物，避免加重IR。降糖过程中，要注意在高剂量胰岛素使用的情况下血糖控制仍不满意时，应该考
12、虑IR的存在并进行干预（证据质量等级B,推荐强度口）。三、老年糖尿病患者IR的危害（一）IR是2型糖尿病发生的重要始动因素并增加血糖控制的难度IR是2型糖尿病的有效预测因子，是病程早期的主要病理过程。在疾病早期，胰岛细胞可代偿性分泌多量的胰岛素以维持正常血糖，出现高胰岛素血症。长期持续分泌胰岛素以及IR导致的血中游离脂肪酸等水平升高造成的脂毒性,可导致胰岛细胞功能衰竭,患者逐渐发展为2型糖尿病。近期一项针对近10万人的研究结果表明，中国成人2型糖尿病患者发生过程中IR的作用大于胰岛细胞功能缺陷。老年糖尿病患者上述病理改变更为明显，只有倡导实施包括减肥等在内预防IR的早期干预策略，才能有效减少糖
13、尿病的发生。同时，根据患者IR的程度来调整降糖方案，会明显改善血糖控制水平。(二)IR与ASCVD的发生密切相关IR及高胰岛素血症可刺激血管平滑肌细胞生长、增殖和分化；激活炎症通路；促进极低密度脂蛋白胆固醇合成及分泌；减少内皮细胞一氧化氮的合成。上述过程促进了糖尿病患者ASCVD的发生。多个大型临床研究表明，IR及伴发的高胰岛素血症是ASCVD的危险因素；IR程度高，ASCVD的预后则更差对于既往卒中的患者IR程度与ASCVD的再发生明显相关，用叱格列酮适度干预IR能有效进行ASCVD的二级预防。()IR促进糖尿病微血管并发症发生有研究显示，正常血糖高胰岛素血症者的脉搏波传导速度已经高于正常胰
14、岛素者。无论对1型还是2型糖尿病患者JR均是增殖性视网膜病变及黄斑病变重要的影响因素。由于IR患者的盐敏感性增加，肾小球滤过压增高，故伴严重IR的糖尿病患者更容易罹患糖尿病肾病。（四）IR增加肿瘤发生风险IR会影响多种肿瘤的发生、发展及预后，如肺癌、甲状腺癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌和结肠癌等。老年人本身也是肿瘤的高发人群，如合并IR则肿瘤的发生风险进一步提高。在长期慢性高胰岛素血症的状态下，胰岛素可结合并激活胰岛素样生长因子-1受体，促进细胞有丝分裂活动。胰岛素还可上调肝脏生长激素受体的表达，增加胰岛素样生长因子-1的产生，促进肿瘤生长。在许多癌细胞中胰岛素受体A型异构体表达增加
15、，可以结合过量的胰岛素或胰岛素样生长因子-2,进而激活有丝分裂信号转导途径，促进癌症发展。（五）IR与NAF1.D相关老年人因肝细胞老化、脂肪含量增加等生理和病理特点，本身就是NAF1.D易患人群。IR在NAF1.D的发病中起重要作用，IR可使胰岛素抑制激素敏感性脂肪酶的能力下降，导致外周脂肪组织分解增加，血中游离脂肪酸水平增加，进而向肝脏转运增加，甘油三酯合成增加，以致脂肪在肝脏沉积，形成肝细胞脂肪变。而肝脏脂肪的沉积反过来加重IR和肥胖，并导致肝功能异常，为糖尿病的治疗增加了障碍。（六）IR与老年人中枢退行性疾病相关中枢神经系统的IR可引起神经可塑性缺陷，淀粉样蛋白多肽异常沉积,神经细胞内
16、磷酸化的微管相关TaU蛋白自聚集增加，从而导致认知功能下降和神经精神障碍，如血管性痴呆、阿尔茨海默病等疾病的患病风险增加。同时，1高血糖、高血压可促发脑内微循环的病变，从而进一步加重认知功能障碍。出现认知障碍的老年糖尿病患者对治疗依从性差，对低血糖等危险因素缺乏预警，进而成为老年患者治疗过程的一大阻碍。推荐4IR既是2型糖尿病的始发因素，又熠加了老年2型糖尿病患者发生并发症与合并症的风险，需要在临床诊疗中加以重视并予以处理(证据质量等级A,推荐强度I)o四、老年糖尿病患者IR的评估方法IR的评估是一个既简单又复杂的问题。简单地根据患者存在的肥胖、黑棘皮、高甘油三酯血症、伴发NAF1.D及高尿酸
17、血症或痛风等临床表现，即能定性判断患者存在IR。但流行病学调查、科研工作或考察治疗效果则需要更精准地定量评估IR,目前尚无既简单易行又精准可靠的完美方案。特别是在老年人群，目前没有经过大样本研究验证的诊断切点。(-)基于实验室检测的评估方法高胰岛素正葡萄糖钳夹(hyper-insu1.inemiceug1.ycemicc1.amp，HEC)技术可直接测定胰岛素敏感性，是目前评价IR的金标准。胰岛素抑制试验(insu1.insuppressiontest,1ST)也是直接测定方法。这两种检测方法的基本原理均是抑制内源性葡萄糖产生后，通过输注外源性胰岛素及葡萄糖或是根据葡萄糖输注率(M值)的大小或
18、稳态时血浆葡萄糖水平(steadystatep1.asmag1.ucose,SSPG),来反映机体对外源性胰岛素的敏感性。方法均繁琐复杂，需要特殊仪器，主要用于科学研究，不适于临床应用及流行病学研究,对老年患者的安全性及可操作性均较低。基于空腹血糖及胰岛素测定的间接胰岛素敏感性评估方法相对简单，通常用于临床及流行病学调查。这些方法的基本原理都是认为在稳态条件(即基础状态)下，机体葡萄糖与胰岛素的水平是由其交互作用形成的反馈环所决定。模拟基础血糖与胰岛素的调节模式，通过各种算法可以推导得到不同的公式。如HOMA-IR及改良的HOMA-IR(H0MA2-IR)指数，定量胰岛素敏感性检测指数(qua
19、ntitativeinsu1.insensitivitycheckindex,QUICKI)及胰岛素活性指数(insu1.inactivityindex,IAI)等。基于糖负荷后血糖与胰岛素水平来判断胰岛素敏感性的方法有静脉葡萄糖负荷后的微小模型技术(minima1.-mode1.techno1.ogy,MMT)x口服葡萄糖负荷后的全身胰岛素敏感系数insu1.insensitivityindex,ISI;也称为Matsuda系数(松田系数)等。上述间接的评估方法在应用时需要注意以下问题：(1)由于胰岛素测定方法没有标准化，目标人群存在各种人口学差异，各个地区及实验室应建立自己的诊断切点。(2
20、)用公式计算时要注意胰岛素的计量单位，推荐的转换公式：1mU1.=6.0pmo1./1.o(3)如果使用了钠-葡萄糖共转运蛋白2(sodium-g1.ucosecotransporter2,SG1.T2)抑制剂，由于尿糖排泄增加，血糖与胰岛素的平衡模式发生了改变，所以上述测定方法需用尿糖排泄量进行校正。(4)由于胰岛细胞功能障碍的存在，血清胰岛素水平会相应下降，故上述公式在应用时会低估IR的情况。各种常见胰岛素敏感性评估方法的原理、优势与局限性、诊断阈值等详见表2。表2常见的基于实验室检查的胰岛素敏感性评估方法类别评估方法基本原理优势局限性诊断阈值或参考范围主要HEC外源性给予大剂1评价IR1
21、.需要特M值在研用于量胰岛素抑制内的金标准殊设备和究背景人科研源性肝糖输出2.测定结熟练技术群的下1/的技后，同时输注葡果稳定、人员操4范围内术萄糖和胰岛素，重复性好作，过程即认为有通过调整葡萄糖复杂、费IR；亚洲的输注速度使血时、成本人群4.9糖稳定在4.45昂贵3mgkg-Ommo1./1.1.由2.需采血1mi-此测定的M值可2003001即可判以反映机体对胰m1.,献断为IR岛素的敏感程度时间23h,较难用于老年人群1ST输注生长抑素或与HEC具1.如用普SSPG在普奈洛尔联合儿有良好的蔡洛尔及参考人群茶酚胺来抑制内相关性（S儿茶酚胺的上1/3源性胰岛素的分SPG与M抑制肝糖区间即可泌
22、后，输注固定值负相输出，有认为存在剂量的胰岛素和关）一定的心IR；亚洲葡萄糖，通过测血管风险黄种人IR定SSPG来反映2.操作过人群的SS胰岛素的敏感性程相对繁PG为（1琐，耗时2.92.0)长，费用mmo1./1.iWjMMT根据生理条件下1.与HEC1.对于缺中国人小葡萄糖与胰岛素具有良好乏胰岛功样本研究反馈调节模式，的相关性能的糖尿结果显利用正常人静脉2.能同时病患者评示：正常注射葡萄糖后多评估IR和估欠准人的S1.为次采血获得的葡胰岛B细确，虽可(6.19萄糖与胰岛素浓胞功能静脉注射3.11)1度，通过计算机3.操作较甲苯磺丁04min-建模，预设血糖HEC简服或胰岛1.m11.与胰岛
23、素的关单，不需素来刺激1.2型糖系。根据实验对要特殊的胰岛素分尿病组约象实际测得值与设备泌，但准为正常人预估值的差异来确性仍欠的50%左计算机体的胰岛佳51右，即（3.素敏感性（insu1.2.主要用062.0insensitivity,I于糖调节4)10S）和葡萄糖效应能力正常4min-来评估IR的程度个体。对1.mU-1.1.-I糖尿病患者的精准度欠佳3.需要多次采血，采血量大能比空腹胰岛在糖耐量受损和与HEC的1.不同实空腹胰岛较方素水平非2型糖尿病受相关性较验室的胰素水平1便地试者中，只有空好；只需岛素测定8mUmU用于腹胰岛素水平与测定空腹方法缺乏/1.可以认临床IR显著相关，空血糖
24、和胰标准化，为存在IR的算腹胰岛素越高,I岛素即能故可能导法R越重计算出H致各个研OMA-IR;究中的胰简单、便岛素测定捷、经济；值缺乏可可用于流比性行病学调2.免疫活查性胰岛素测定不能区分真胰岛素与胰岛素原，故测定的准确性会受影响3 .可能受胰岛素促泌剂、注射外源性胰岛素的影响4 .胰岛功能严重障碍的患者葡萄糖浓度与胰岛素分泌水平的反馈调节失衡，评估准确性会出现明显偏差，造成低估IRHOMA-IRHOMA-Ir=FPG(mmo1./1.)F同空腹胰岛素水平同空腹胰岛素水平HOMA-IR值高于INS(m1.)/2评估方法评估方法非糖尿病2.5人群的第75百分位数可判断为存在IRo中国40岁自然
25、人群第75百分位数男性为4.31,女性为4.51。60岁者为2.78H0MA2-在HOMA-IR基同空腹胰同空腹胰成人HoIR及其扩础上进一步考虑岛素水平岛素水平MA2-IR展模型了葡萄糖与胰岛素的非线性关系、肾糖阈改变、高糖本身造成的IR等因素，用计算机软件进行直评估方法评估方法1.4认为存在IR及代谢综合征接计算QUICKI空腹胰岛素和血同空腹胰同空腹胰糖代谢正糖水平的变化与岛素水平岛素水平常人群及HEC及MMT获评估方法评估方法新诊断的得的胰岛素敏感2型糖尿性最相关。对空病患者可腹数据进行各种分别用0.转换，获得如下339及0.公式：QUICKI=299为阈1IogFPG(m值g/d1.
26、)+1.ogFINS(mU/1.)IAI在清晨空腹状态同空腹胰同空腹胰糖代谢正下，血糖、胰岛岛素水平岛素水平常人群IA素和组织胰岛素评估方法评估方法I范围为0.敏感性间达到稳0052定平衡，血浆胰0.0271,岛素及组织胰岛糖耐量异素敏感性都与血常人群为糖呈负相关。由0.0041此可转换为IAI=-0.0151/FINS(m61.)FPG(mmo1.)统计时常取自然对数ISI(MatsOGTT期间肝脏1.能同时同空腹胰韩国小样uda系和外周组织的IR获得空腹岛素水平本3080数）越强，平均血糖及负荷后评估方法岁人群研浓度的上升幅度的胰岛素究结果显就越大。即OGT与血糖数示，糖耐T期间的全身胰据
27、，信息量正常者岛素敏感性与平量更丰富Matsuda均血浆胰岛素和2.能弥补系数为9.平均血浆葡萄糖单次胰岛34.9,1浓度的乘积成反素及血糖GT者为6.比。将OGTT期测定的误54.7o-间与基础状态期差项对361相结合，可得出例中国2涵盖肝脏和外周型糖尿病组织的ISI:患者的研ISI=IO000究结果显FPG(mg/d1.)示MatsuFINS(mU1.)da系数的XOGTT各点PGM为4.67平均值（mgd1.）（四分位XOGTT各点IN间距为5.S平均值（m50）1.）正注：HEC高胰岛素正葡萄糖钳夹；1ST胰岛素抑制试验；MMT微小模型技术;HOMA-IR稳态模型评估的胰岛素抵抗；HO
28、MA2-IR改良的HOMA-IR;QUICKI定量胰岛素敏感性检测指数；IAI胰岛素活性指数；ISI胰岛素敏感系数；M值葡萄糖输注率；SSPG稳态时血浆葡萄糖浓度；IR胰岛素抵抗；FPG空腹血浆葡萄糖；FINS空腹胰岛素；OGTT口服葡萄糖耐量试验；PG血糖；INS胰岛素；IGT糖耐量异常；,取IoOOo为系数是为使该值处于012,开平方根是为了使数据呈现正态性分布（二）人体测量学的评估方法人体测量学是临床上容易操作的评估IR的方法。1 .体重指数（bodymassindexzBMI）:是衡量全身肥胖的常用指标,普通人群BM1.18.524.0kgm2为正常。对中国老年男性的研究表明，BMI2
29、4.0kgm2可用于该类人群的肥胖、IR及心血管危险因素聚集的评定切点。也有研究表明，中国40岁人群预测代谢综合征BMI的最佳切点为男性26.0kgm2女性25.0kgm20BM1.不能区分瘦体重/脂肪比例，不能判断蛋白质营养不良及内脏脂肪沉积程度，对卧床等情况下测量身高及体重困难的老年人不能实施。研究表明，随着年龄的增加BMI在老年人中有逐渐下降的趋势，而腹部内脏脂肪没有减少。所以用于评估老年人肥胖及IR时，可将BMI与其他测量学指标结合使用。2 .腰围、腰臀比：是衡量脂肪在腹部蓄积程度最简单、实用的指标。腰围测量时受试者取站立位，双足分开2540cm,平稳呼吸时测量。一般取肋骨最下缘和骼骨
30、上缘之间的中点水平。中国2型糖尿病防治指南2020版）指出，腹勖巴胖与代谢综合征诊断的腰围切点为男性90cm、女性85cm;国际糖尿病联盟的腹型肥胖标准则为男性N90cm、女性80cmo一项针对40岁人群的研究表明，我国中老年人群中诊断代谢综合征的腰围最佳切点男性为91.1cm、女性为83.8cm,比较接近中华医学会糖尿病学分会的标准。臀围的测定方法是绕能部左右大转子骨的尖端1周，腰臀比二腰围（cm）/臀围（cm）z一般保留到小数点后2位1.WHO建议男性.90、女性0.85即为中心型肥胖。3 .颈围：由于老年人腹壁皮肤松弛、脂肪下移，有时准确测量腰围较为困难，目前有用颈围测量来评估体内脂肪沉
31、积的情况。颈围可以评估上身皮下脂肪的含量,与睡眠呼吸暂停综合征、IR、代谢综合征及其各组分相关。测量时取垂直端坐位，平视前方，平静呼吸，使用软皮尺紧贴受检者喉结下缘，水平测量颈周径，精确到0。cmo男性颈围随年龄增大而减小，女性则相反。一项包括2092名中国社区老年人（平均年龄72岁）的横断面研究显示，颈围的大小与代谢综合征密切相关，与BM1.及腰围等有很好的相关性，诊断代谢综合征和肥胖的最佳颈围截断点均为男性38cm、女性35Cm。上述结果与2型糖尿病患者用颈围预测代谢综合征的切点相似。另一项针对老年人群的研究结果则显示,男性36.9cm、女性31.8cm颈围可预测中心曲巴胖。观察时的不同年
32、龄、测量方法的准确性均可能影响诊断切点的确立。(三)生化指标与人体测量学指标相结合的评估方法1 .脂代谢指标及人体测量学评估：由于IR常伴有脂质代谢异常及内脏脂肪沉积,新型的体脂评估指标脂质蓄积产物(IiPidaccumu1.ationproduct,1.AP)及内脏脂肪指数(viscera1.adiposityindexrVAI)可较好地反映内脏脂肪的积蓄程度，预测代谢综合征及心血管疾病的发生风险。公式如下：(I)1.AP(男)=WC(cm)-65TG(mmo1./1.)(2)1.AP(女)=WC(cm)-58TG(mmo1./1.)(3)VAI(男性)=WC(cm)39.68+1.88BM
33、I(kgm2)TG(mmo1.1.)1.031.31HD1.(mmo1.1.)(4)VAI(tt)=WC(cm)39.58+1.88BMI(kgm2)TG(mmo1.)0.811.52HD1.-C(mmo1.1.)(注：WC腰围；TG甘油三酯；1.AP脂质蓄积产物；VAI内脏脂肪指数;BMI体重指数；HD1.-C高密度脂蛋白胆固醇)中国老年男性及绝经期后女性用上述指标诊断代谢综合征均优于BMI评估。1.AP预测糖尿病和高脂血症的受试者工作特征曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)最佳切点为30.60和36.84;VAI预测糖尿病和高脂血症的ROC
34、最佳切点为1.95和2.26o由于年龄、性别和种族等差异，1.AP、VAI针对不同疾病的诊断切点需进一步行多中心研究验证。2 .血糖控制水平等临床指标结合人体测量学评估：葡萄糖毒性会增加IR,故有一些胰岛素敏感性评估指数增加了糖化血红蛋白(g1.ycosy1.atedhemog1.obin1.HbA1.c)等参数,如估算的葡萄糖处置率(estimatedg1.ucosedisposa1.rate,eGDR)及估算的胰岛素敏感性(estimatedinsu1.insensitivity,eIS)等。计算公式如下:eGDR=24.31-12.22XWHR-3.29XHTN-0.57XHbAIe(%
35、)1.og(eIS)=4.64725-0.02032月要围(cm)-0.09779HbA1.c(%)-0.00235甘油三酯(mg/d1.)(注：eGDR葡萄糖处置率；eIS估算的胰岛素敏感性；WHR腰臀比;HTN高血压家族史，有为1,没有为0；HbA1.c糖化血红蛋白)在1型糖尿病患者eGDR6.4mgkg-imin-时,糖尿病微血管并发症风险明显增加，eGDR2.34mgkg-imin-时，大血管并发症明显增加。推荐5可以根据不同目的选择不同的判断IR方法。科研中首选HEC技术，临床中可以选择HOMA-IR.HOMA2-IR.Matsuda系数等，但是需要根据各自实验室测定方法及参考人群建
36、立的正常参考值范围。目前上述方法评估老年糖尿病患者IR的切点尚无可靠的循证医学证据支持（证据质量等级B,推荐强度II）。推荐6可以用BM1.腰围与腰臀围比等人体测量学方法进行简易IR评估。但对于BMI正常的老年患者，应结合其他反映内脏脂肪沉积、脂代谢紊乱及糖毒性的指标，进行综合考虑（证据质量等级B,推荐强度I）。五、老年2型糖尿病患者IR的干预措施将医学营养治疗、运动疗法、药物治疗等综合干预手段相结合，加强老年患者体重管理、扬长避短选择合适的药物、强调个性化处理，是减轻老年患者IR的重要原则。（-）生活方式干预与青年人糖尿病患者不同，合并IR的2型老年糖尿病患者生活方式干预的目的更应该强调减轻
37、内脏脂肪沉积、增加肌肉容积(增肌)、合理控制体重、避免矫枉过正、保证生理机能、提高生命质量。对于肥胖的老年2型糖尿病患者，应在逐渐改变饮食习惯、减少总摄入量的基础上，实现循序渐进减少体重5%7%,结合运动疗法，改善脂肪/肌肉比例，实现减脂与增肌相结合。1.医学营养治疗:控制总热量是肥胖糖尿病患者减轻体重和改善IR的重要措施，需要注意的是，老年人减重应配合运动治疗，以达到在减重的同时肌肉量不变或增加的目的。目前尚无大型的前瞻性研究来确定老年糖尿病患者每日合适的摄入总热量，因此仍采用普通糖尿病人群的标准，即根据理想体重2030kca1.kg-id或女性1200-1500kca1.d.男性1500-
38、1800kca1.do充足的蛋白质摄入能保持老年患者的肌肉量，改善IR,尤其是富含必需氨基酸的优质蛋白更为有效。老年人1.01.3gkgrd-的蛋白质摄入量是必需的，即使是合并糖尿病肾病的老年糖尿病患者，膳食蛋白质摄入量也不应该08gkg-idZ对于合并肌少症的老年患者每餐均匀摄入2530g蛋白质可最大程度地刺激肌肉蛋白的合成。大豆蛋白等优质植物蛋白能改善胰岛素敏感性，可作为蛋白质来源的优先选择。老年人摄入碳水化合物时应考虑血糖指数(g1.ycemicindex,GI)对IR的影响。高GI的食物往往会促发餐后高血糖和高胰岛素血症，加重IR。而进食低G1.(Gk55)食物如豆类、燕麦、大麦、意大
39、利面和蒸谷米的升高血糖和促进胰岛素分泌的作用较弱，有降低HbA1.c和低密度脂蛋白胆固醇的作用。老年人应增加膳食纤维的摄入量，每千卡热量最少有14g膳食纤维。麦数等不溶性纤维有缓解老年人便秘的作用，而燕麦、大麦、黑麦等含有的可溶性纤维有助于减弱餐后血糖和胰岛素的反应，改善胰岛素敏感性。建议老年人膳食纤维摄入量的增加应循序渐进，并应注意增加液体的摄入量。老年人应严格控制脂肪摄入量，脂肪酸与胆固醇供能比例应30%,其中饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的供能比均应10%,剩余部分由单不饱和脂肪酸提供(约为10%15%)o生酮饮食不适合老年糖尿病患者。目前缺乏大样本前瞻性研究证明微量元素补充对没有潜在营养素
40、缺乏风险的糖尿病患者有益，但老年、严格素食者和限制热量饮食者可能会从补充多种维生素制剂中受益,如高钙和高乳制品摄入量可降低中老年女性代谢综合征的患病率。但是不提倡单纯全营养补充,尽管这种补充可以提高营养不良患者的体重，但不能增加骨骼肌质量，相应的体重增长主要来自体脂肪量的增加，造成内脏脂肪过度蓄积等潜在风险。2.运动疗法：每周150min的中等强度有氧运动可以达到有临床意义的体重减轻，但是对于增加肌肉含量的作用不大。老年患者进行抗阻训练能更好地促进肌肉糖原合成，提高肌肉质量，改善IR,从而在血压、心肺健康、血糖和血脂控制方面提供额外的益处。可将向心抗阻锻炼（如慢速提起和放下重物）、爆发力抗阻锻
41、炼（如快速提起重物）及离心抗阻锻炼（如脚踏车训练）相结合，既能增加肌肉量，又能提高活动能力，预防运动损伤和促进损伤康复。耐力锻炼（如游泳或慢跑等）可以增加肌肉组织线粒体密度、提高肌肉内葡萄糖转运蛋白4的表达、增强肌糖原合酶途径，从而改锻炼、有氧锻炼和抗阻锻炼的时间比例，以达到增肌效果。建议在增肌阶段，抗阻运动的频率为23次/周，同时进行的耐力有氧锻炼时间不宜过长。老年2型糖尿病患者通过运动锻炼改善IR时应遵循个体化原则，结合既往运动方式、目前心肺功能、关节健康状况等情况选择适合的锻炼方式,循序渐进。运动过程中要注意运动安全，避免跌倒、骨折等运动损伤。推荐7医学营养治疗是减轻肥胖老年患者IR的重
42、要途径。控制总热量有助于减轻体重，而适度增加蛋白质的摄入，特别是优质蛋白的摄入则能避免减重过程中的肌肉损失，改善IR（证据质量等级B,推荐强度I）。推荐8合理的运动锻炼能够增加肌肉数量和改善肌肉质量，是实现减脂、增肌的重要手段，运动处方应遵循个体化.有效、安全的原则（证据质量等级B,推荐强度I）。(二)药物治疗随着对糖尿病发生病理生理改变的认识逐渐深入，降糖药的种类在不断增加。理论上说，有效的降糖药物都能通过降糖、减轻葡萄糖毒性来增加胰岛素敏感性。具有改善胰岛素抵抗作用的药物作用机制及使用注意事项如下。1.胰岛素增敏剂(1)睡嘤烷二酮类Qhiazo1.idinedionezTZD):包括罗格列
43、酮和毗格列酮，主要作用机制为激活过氧化物酶体增殖物激活受体(peroxisomepro1.iferator-activatedreceptorgammazPPAR)PPARY在全身组织中的分布广泛，特别是脂肪组织分布最多。TZD药物通过调控一系列靶基因转录，如脂肪酸转运蛋白、磷脂酰肌醇-3-激酶、葡萄糖转运蛋白4等来提高胰岛素敏感性，发挥降糖作用。另外，其促进脂肪细胞的分化，减少炎症因子表达，促进脂联素受体表达，减少瘦素分泌等机制也能改善IRo多个随机对照研究表明JZD药物可降低HOMA-IR或者血清胰岛素水平。上述机制使TZD药物能降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，其中叱格列酮可减少合并I
44、R的高危人群心血管事件。罗格列酮的心血管事件结局研究上瞰具有争议性，研究结果并不支持罗格列酮在心血管事件方面获益。两种TZD药物大血管事件结局不同的原因可能是其对血脂谱的影响不尽相同，口比格列酮能升高高密度脂蛋白胆固醇和降低甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平，而罗格列酮未发现此类结果。其原因可能为，虽然两种TZD药物都是弱的PPAR-a激动齐I1.但是毗格歹I酮激活PPARy的效力几乎是罗格列酮的10倍。TZD药物的不良反应主要是增加水钠潴留和脂肪沉积，造成水肿、贫血、心脏容量负荷增加和体重增加。尽管相较于对照组，雷米普利及罗格列酮减少糖尿病发生(diabetesreductionassessmentwithramipri1.androsig1.itazonemedication,DREAM)研
