《2022中国心脏死亡捐献器官评估与应用专家共识（最全版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022中国心脏死亡捐献器官评估与应用专家共识（最全版）.docx（12页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2022中国心脏死亡捐献器官评估与应用专家共识（最全版）摘要我国器官捐献与移植事业已进入发展新阶段，心脏死亡捐献（DCD）在器官捐献中的占比逐年下降。为了更科学、规范地指导DCD器官的评估与应用，保障移植疗效。中国医师协会器官移植医师分会、中华医学会器官移植学分会、中华医学会外科学分会移植学组和中国医院协会器官获取与分配工作委员会组织专家，在中国心脏死亡捐献器官评估与应用专家共识（2014版）基础上，综合近年循证医学证据及临床经验，予以更新。关键词心脏死亡；器官捐献；肝移植；肾移植；共识2015年全面开启公民逝世后自愿器官捐献以来，我国器官捐献与移植体系日趋完善。为进一步规范心脏死亡捐献（do
2、nationaftercardiacdeath,DCD）器官科学评估与安全应用，根据国家卫生健康委员会发布的人体捐献器官获取与分配管理规定等，中国医师协会器官移植医师分会、中华医学会器官移植学分会、中华医学会外科学分会移植学组和中国医院协会器官获取与分配工作委员会组织专家，对中国心脏死亡捐献器官评估与应用专家共识（2014版）进行更新，新版共识重点阐述心脏死亡判定标准、器官获取、质量评估及临床应用等内容。新版共识也适用于我国过渡时期脑心双死亡捐献器官的评估与应用。一.中国心脏死亡器官捐献与心脏死亡判定标准（一）我国心脏死亡器官献心脏死亡器官捐献，属于我国公民逝世后器官捐献三大类中的中国二类（C
3、-H），即国际标准化DCD,或称无心跳器官捐献（non-heartbeatingdonation,NHBD）11-2oDCD在全国公民逝世后自愿器官捐献，2019年、2020年及2021年中的占比分别为47.1%.41.7%及23.2%（二）中国心脏死亡判定标准根据中国心脏死亡器官捐献工作指南（第2版）和中国公民逝世后器官捐献流程和规范（2019版），心脏死亡的判定标准即呼吸和循环停止，生命体征消失。由于循环停止后心电活动仍可能存在，判定死亡时不能完全依赖于心电监测。在条件允许的情况下，建议应用有创动脉血压监测和多普勒超声检查协助判定循环停止。但为确认循环停止的不可逆性或永久性，应观察一段时间
4、再宣告死亡，观察时间应N2min,且5min1，3。死亡判定必须由具有相关资质但与器官捐献及移植无关的评估专家完成。同时应加强关注捐献者权益和临终人文关怀事宜。建议1：在条件允许的情况下，建议应用有创动脉血压监测和多普勒超声检查协助判定循环停止。二、DCD器官的获取（一）体外膜肺氧合支持系统的应用体外膜肺氧合（extracorporea1.membraneoxygenation,ECMO）技术有助于提高DCD器官使用率和移植成功率，改善受者预后。ECMO支持下的DCD知情同意书（包括同意成为DCD供者和同意预先放置ECMO装置），需与家属签署。撤除生命维持治疗、宣布死亡后，随即应将主动脉球囊充
5、气zECMO循环开始4。建议2:建立ECMo支持应征得家属书面同意，在宣布心脏死亡后，启动ECMO支持。（二）撤除生命支持前的准备推荐在手术室撤除生命支持系统。需注意以下3点：（1）必须由具有相关资质但与器官捐献及移植无关的评估专家判定并宣布死亡。（2）如果潜在供者在撤除生命支持Ih后仍存在有效心脏搏出，须将其转回ICU或其他合适的医疗救治单元，这种可能性在与家属讨论捐献相关事宜时就必须予以说明。（3）器官获取团队应负责审查供者的医疗记录，尤其是供者血型和感染性病原体检测报告等。人体器官捐献协调员和（或）红十字会工作人员见证死亡判定和器官获取全过程。移植医师需了解终止治疗和器官获取的相关情况。
6、（三）撤除生命支持的过程在撤除生命支持系统时，器官获取组织工作人员应连续记录供者每分钟的生命体征，注意留存判定死亡时的心电图、有创动脉监测和多普勒超声检查资料。有条件的医疗机构，可以留存终止生命支持到宣布死亡全过程的视频资料。当平均动脉压20。C且32。C)和常温机械灌注(3237()9。低温机械灌注设备相对便携，目前已有商业化设备(1.ifePort等)应用于临床。国内1项纳入48例肾脏移植的RCT结果显示：1.ifePort组移植肾功能延迟恢复发生率为16.7%,较静态冷保存组显著降低S3。低温机械灌注也可以减轻DCD供肝的保存损伤，有效降低移植肝功能不全和胆道并发症发生率U*o苏黎世大学
7、等研究团队发现低温携氧机械灌注是保存DCD供肝的理想方案，5年移植物生存率显著优于静态冷保存，甚至不亚于脑死亡器官捐献(donationafterbraindeathrDBD)供肝。常温机械灌注指正常体温条件下用含氧血液、药物和营养物质灌注供器官。临床试验已证实常温机械灌注相比于静态冷保存可以显著改善术后肝功能、提高器官使用率。英国牛津大学牵头的1项多中心临床研究结果显示：与静态冷保存组比较，常温机械灌注组供肝弃用率降低50%,移植后7d内AST峰值降低49.4%。亚常温机械灌注研究目前的样本量较小且缺少术后监测指标。已有的研究结果显示：亚常温机械灌注有助于DCD器官移植后功能恢复18-19o
8、但是，仍需开展临床试验，探究其安全性和有效性。建议5:机械灌注可对DCD器官进行有效保存及修复，减轻冷缺血损伤，改善移植受者预后。为提高DCD器官获取与分配效率、确保转运流程畅通与安全，我国国家卫生健康委员会、公安部等6个部门于2016年5月联合发布关于建立人体捐献器官转运绿色通道的通知。供器官转运时间原则上应尽量缩短，需提前做好捐献器官转运绿色通道相关报备工作。建议6:供器官转运时间原则上应尽量缩短，需提前做好捐献器官转运绿色通道相关报备工作。三.DCD器官质量评估（一）DCD供肝质量评估DCD器官部分缓解了供肝短缺问题，但也与术后早期移植肝功能不全、原发性移植肝无功能和胆道并发症等密切相关
9、2。-221.DCD供肝质量受诸多因素影响，应严格把控供肝质量评估。也有研究结果显示：DCD供肝经过合理评估使用也可取得与DBD供肝相近的临床效果23o1.供者因素影响DCD供肝临床效果的供者因素主要包括年龄、基础疾病、血清TBi1.等实验室指标、热/冷缺血时间、ICU入住时间、活动性感染、大剂量升压药物使用史等124-26。供者年龄越大，移植肝功能不全和胆道并发症等发生风险越高。国内1项研究结果显示：60岁供者组早期移植肝功能不全发生率达47.3%,胆道并发症发生率达21.6%,均显著高于60岁供者组27。肝炎病毒感染可能导致供肝纤维化。病毒感染活动期和已发生病毒相关肝纤维化甚至肝硬化的肝脏
10、不宜作为DCD供肝。热缺血时间和冷缺血时间显著影响肝移植预后。冷缺血时间越长，术后原发性移植肝无功能发生风险也越高28。ICU入住时间7d将显著增加供者来源感染风险29。存在潜在感染风险的供者，建议在器官捐献前，行血、尿、痰、脑脊液及其他体液的培养（包括需氧细菌、厌氧细菌和真菌等），有条件时行病原微生物宏基因组测序等高通量检测。建议7:存在潜在感染风险的供者，建议在器官捐献前行血培养和体液培养。2.供肝因素应综合肝脏大体外观、质地及组织病理学检查结果等进行评估。一旦怀疑存在脂肪变性，移植前应行肝脏冰冻切片病理学检查明确脂肪变性的类型与程度8。小泡性脂肪变性对移植后肝功能和生存率无明显影响，而大
11、泡性脂肪变性（30%）则是原发性移植肝无功能的重要危险因素3叫基于供肝灌注液，通过检测GGT和A1.P等指标开展供肝质量评估已有报道，但尚未普遍应用于临床131】。3.边缘性供肝根据国家卫生健康委员会发布的人体器官获取组织基本要求和质量控制指标，具有下列特征之一的属于边缘性供肝：年龄65岁的捐献者肝脏；供肝大泡性脂肪变性30%或捐献者BMI30kgm2;DCD肝脏或脑心双死亡捐献者肝脏（功能性热缺血时间20min）,或供肝冷缺血时间12h;脑死亡供者中在ICU入住时间7d,且获取时有多器官功能不全，血清TBi1.血清转氨酶持续正常3倍以上；血流动力学的危险因素包括：长期低血压（舒张压60mmH
12、g,2h）,应用多巴胺10g（kgmin）,6h以维持血压；或需要2种缩血管药物维持血压6h;血钠浓度155mmo1.1.止匕外，ABO血型不相容供肝、劈裂式供肝以及血清病毒学阳性、不能解释病死原因、患有肝外恶性疾病、活动性的细菌感染、高风险的生活方式等捐献肝脏也被纳入边缘供肝的范畴。（二）DCD供肾质量评估DCD供肾发生移植肾功能延迟恢复的比例明显高于DBD供肾，合理准确的供肾质量评估可明显改善移植物和受者的长期预后132】。1.供者因素影响DCD供肾临床效果的供者因素主要包括年龄、供者基础疾病、热/冷缺血时间等。高龄供肾对缺血再灌注损伤的易感性增加33。年龄60岁的供者，尤其是死因为高血压
13、病和（或）心血管疾病所致心脑血管意外时，供肾活检可能会发现动脉疾病或肾小球硬化，长期预后较差。高血压病及糖尿病作为常见的全身系统性疾病，易并发高血压肾损害及糖尿病肾损害，影响供肾质量34。研究报道，发生急性肾损伤的DCD供肾经合理评估后应用，也可取得良好的预后35。因此，急性肾损伤不应作为供肾评估禁忌证。但要注意的是，如果供者发生严重急性肾损伤的同时，还伴有其他影响肾功能的危险因素，如高龄、高血压病、糖尿病等，受者术后发生移植肾功能延迟恢复和原发性移植肾无功能的风险会增加，需长期肾脏替代支持治疗。2.供肾因素器官获取时需要对肾脏的大体外观、灌注后颜色进行评估，是否有囊肿或与周围组织粘连、解剖及
14、血管变异、动脉硬化、占位性病变等。穿刺组织病理学检查在供肾质量评估中的意义显著，供肾活组织检查的时机包括供肾获取时活组织检查、移植前活组织检查和移植术中零时活组织检查3个时间点36。1.ifePort阻力指数与灌注流量也可用于供肾质量评估，如阻力指数0.3mmHgm1.-imi,灌注流量10Om1.min,提示肾脏质量良好37。此外，有研究报道灌注液中乳酸脱氢酶、谷胱甘肽疏基转移酶等指标与术后移植肾功能密切相关38。3.边缘性供肾根据国家卫生健康委员会发布的人体器官获取组织基本要求和质量控制指标，具有下列特征之一的属于边缘性供肾：年龄60岁，或年龄为5060岁且符合以下情况中的2项：捐献前血清
15、Cr水平1.5mgd1.;有高血压史，死于高血压脑卒中；年龄3岁捐献肾脏，用于成人移植；BMI30kgm2;高血压蛋白尿+;糖尿病肾病期以内；捐献肾脏热缺血时间为1530min、冷缺血时间24h。四、边缘性供器官的应用（一）边缘性供肝的应用DCD供肝本身属于边缘性供肝，合并存在多种边缘性供肝特征者，预后更差。供者年龄50岁、BM1.35kgm2、供肝热缺血时间30min、供肝大泡性脂肪变性30%是受者发生早期移植肝功能不全的危险因素（39-40o高龄供肝应尽量控制冷缺血时间，从而减轻移植物损伤27。供者年龄60岁不宜成为劈裂式肝移植供者41。建议8:高龄供肝应尽量控制冷缺血时间，从而减轻移植物
16、损伤。DCD供肝合并大泡性脂肪变性，与受者早期移植肝功能不全和原发性移植肝无功能密切相关【31。有研究报道，中重度脂肪变性供肝应用于成人肝移植术后虽然易发生早期移植肝功能不全，但并不影响受者术后早期生存率。应综合考虑冷缺血时间及受者术前终末期肝病模型（mode1.forend-stage1.iverdisease,ME1.D）评分使用中重度脂肪变性供肝142。脂肪变性供肝对肝癌受者预后的影响，国内有研究表明：供肝冷缺血时间8k移植物受者体质量比率2.5%等是影响脂肪变性供肝肝癌受者总生存率的独立危险因素43。脂肪变性供肝质量可以通过机械灌注等方法进行提高44。HBsAg阳性供肝和HCVAb阳性
17、（RNA检测阴性或阳性）供肝在肝移植中的应用越来越受到重视。HBsAg阳性供肝使用不影响良性终末期肝病受者和移植物生存率，但增加肝癌受者肿瘤复发风险（HR=1.73）45。HCVAb阳性和阴性的受者在接受HCVAb阳性供肝移植后,1年生存率比较差异无统计学意义46。接受HCVAb阳性供肝的受者，移植后应使用直接抗病毒药物清除HCV47。建议9:HBsAg阳性供肝使用不影响良性终末期肝病受者和移植物生存率，但增加肝癌受者肿瘤复发风险。（二）边缘性供肾的应用通常认为供者高血压病或糖尿病病史5年，且药物控制血压及血糖良好，基础肾功能正常，尿微量A1.b阴性，其肾脏可用于临床移植。若有未控制的高血压及
18、高血糖，且病程时间不明，需要谨慎使用。有研究结果显示：高龄供肾在不同年龄层受者中均可获得满意的移植疗效。当供受者年龄差225岁时，应重点关注受者急性排斥反应并发症的防治48。供者血清Cr177mo1.1.x经历心肺复苏及热缺血时间15min是移植肾功能延迟恢复的危险因素49。与静态冷保存比较，机械灌注可使移植肾功能延迟恢复发生率更低，受者及移植肾生存率更高15。-51。组织病理学检查结果可以决定边缘性供肾是否弃用、行单肾移植或双肾移植52。建议10:组织病理学检查结果可以决定边缘性供肾是否弃用、行单肾移植或双肾移植。五、DCD受者评估与围手术期特殊干预（一）受者评估影响移植预后的受者因素诸多包
19、括年龄、ME1.D评分、是否需要生命支持等153-54。国内1项研究结果显示：年龄60岁的移植受者3年总生存率显著低于年龄60岁受者53。温哥华大学单中心的研究结果显示：ME1.D评分35分的肝移植受者3年移植物生存率显著低于ME1.D评分35分的受者55。合并糖尿病的肾移植受者术后易出现伤口愈合不良、排尿困难等并发症，但与不合并糖尿病组比较，术后1年内移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应、感染发生率差异均无统计学意义56。建议11:对于年龄260岁、ME1.D评分35分.存在生命支持的受者，使用DCD供肝存在一定风险。（二）加速康复外科加速康复外科理念已广泛应用于器官移植围手术期管理，对延长生存
20、期和改善移植预后意义显著57。移植受者多处于疾病终末期，术后恢复时间长，术后并发症发生率高。结合实际情况，制订个体化加速康复外科方案，可以最大限度减轻患者手术应激反应，缩短术后住院时间、降低并发症发生率、节约医疗成本58。（三）人工肝支持治疗人工肝是指通过体外机械、理化和生物装置，暂时替代肝脏部分功能59。移植术前积极使用李氏人工肝等支持治疗能够在供器官缺乏时挽救受者生命，改善疾病危重状态和凝血功能，延长肝移植等待时间16。-61DCD供肝与DBD供肝相比，存在更高的原发性移植肝无功能和胆道并发症发生率162。发生移植肝功能延迟恢复或原发性移植肝无功能时，通过人工肝支持治疗，可有效清除毒性代谢
21、产物，辅助移植肝功能改善，也为部分受者赢得等待二次移植的宝贵时间159】。建议12:发生移植肝功能延迟恢复或原发性移植肝无功能时，应积极采用人工肝支持治疗。（四）连续肾脏替代治疗DCD肝移植后发生急性肾损伤，可以导致肾脏功能或结构改变，是影响受者预后的重要因素163-64。围手术期及时应用连续肾脏替代治疗支持，可有效调节水、电解质平衡，维持细胞内环境稳定。结合免疫抑制方案优化、个体化液体目标管理等综合治疗，可有效改善肝移植术后急性肾损伤的预后。建议13:连续肾脏替代治疗结合免疫抑制方案优化、个体化液体目标管理等综合治疗，可有效改善肝移植术后急性肾损伤的预后。（五）免疫诱导治疗免疫诱导是指在器官
22、移植围手术期给予强化免疫抑制治疗，以阻断或减轻排斥反应的发生65。DCD肝移植后，接受抗胸腺细胞球蛋白免疫诱导治疗，早期移植物生存率更高66。使用巴利昔单克隆抗体或抗胸腺细胞球蛋白免疫诱导方案，可有效减少DCD肾移植后急性排斥反应的发生67。肾移植后免疫诱导治疗联合霉酚酸类药物可降低术后钙调神经磷酸酶抑制剂用量，不增加早期排斥反应发生率68。建议14:肾移植采用免疫诱导治疗联合霉酚酸类药物，可降低术后钙调神经磷酸酶抑制剂用量，不增加早期排斥反应发生率。六儿童DCD儿童本身不具备民事行为能力，在伦理和法律上都无法提供知情同意，无法在生前获得遗嘱支持。中华人民共和国民法典第一千零六条规定：自然人生
23、前未表示不同意捐献的，该自然人死亡后，其配偶、成年子女、父母可以共同决定捐献，决定捐献应当采用书面形式。应平衡自主、有利、不伤害和公正4个伦理学原则，保证潜在儿童者的权益，同时给予足够的临终关怀69。DCD供我国2021年儿童DCD捐献为117例，占全年DCD捐献的8.73%。儿童受者有时需要等待数月或数年才能匹配到合适供肝，甚至因未等到供肝而天折。1项新西兰的研究结果显示：控制热缺血时间30min,儿童DCD肝移植的早期移植物生存率可达到与儿童DBD肝移植相同水平J。美国的1项研究结果显示：控制热缺血时间15min,儿童DCD肾移植的移植物10年生存率与儿童DBD无差异I。不同年龄阶段儿童的生理特点各异，因此,儿童DCD在器官评估和应用方面有其特殊性。需要器官获取组织和儿科ICU、儿科外科和移植科等多学科合作，进行个性化评估。移植类型需考虑供受者体质量等因素，如在儿童DCD肾移植临床实践中，体质量2.5kg且5kg的供者可将双肾同时移植给体质量较低的儿童或成人；体质量5kg的供者应根据供者、受者体质量合理评估单肾或双肾移植72。考虑到解剖结构匹配性，移植器官随患儿生长发育更符合自然规律等因素，儿童受者拥有优先接受儿童捐献器官的权利73。建议15:应平衡自主.有利.不伤害和公正这4个伦理学原则，保证潜在儿童DCD供者的权益。儿童DCD器官评估和应用，应充分考虑其特殊性。
