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1、三级医院等级评审标准护理部分（征求意见稿）第一部分中医药服务功能第五章护理质量管理（40分）评价指标评价方法评分细则分值强量制制规规5加质，理常作I1理理护、操5.护管定度和程分5.1.1.依据法律法规、行业指南、标准，制定护理工作制度、常规和操作规程，定期开展培训。查阅相关资料。未依据法律法规、行业指南、标准制定护理制度、常规和操作规程，不得分；未开展培训，扣2分；培训记录不全面，扣1分。35.1.2有护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作。查阅相关资料。未建立委员会，不得分；相关记录未体现持续改进，扣1分。25.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（7分）5.2.1制定并落实
2、分级护理岗位职责，实施护理人员分级管理，护理人员知晓本岗位的职责要求。查阅相关资料，先现场考核2名护士。未实施分级管理，或无岗位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣1分。25.2.2有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。查阅相关资料，实地考查，并随机抽查内科系统、外科系统病区各2个，重症监护病房。无配置原则，、或每位护理人员平均负责病人数8人,不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。25.2.3有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。有实行弹性护理人力资源调配的人员储备，
3、落实到位。查阅评审周期相关资料。无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，无人员储备，或无执行方案，不得分；统一调配不到位，扣0.6分。15.2.4有护理人员的绩效考核制度，有相关实施方案，体现工作量、质量、满意度、护理难度、技术要求等要素。查阅评审周期相关资料。无绩效考核制度，或无实施方案，不得分；未体现护理工作量、质量、满意度、护理难度和技术要求，扣1分。25.3根据分级护理(WS/T431-2013)的原则和要求实施护理措施。(8分)5.3.1执行护理分级原则和要求，护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考核2名护io无分级护理制度，不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分。25
4、.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。查阅评审周期相关资料，并实地考查。未进行定期检查，或无记录，未得分；沱录不全盲,扣1分。25.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分；整改未落实，扣0.5分。4施整，提、专性服质务到14实制理者面、人理优服买14任护患全程、护，理、3。5.责体为供全务护落位5.4.1医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。查阅相关资料，并钻查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励
5、机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。25.4.2优质护理服务病房覆盖率100%o查阅相关材料，并实地考查。未达到100%,不得分。25.4.3根据“以病人为中心”的整例理工作模式，制定实施方案，体现存人员工作中的责任制，护理人员掌推关的知识，并结合患者实际情况实施理，体现全面、全程、专业、人性今;护口理W护So查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分；未体现全面、全罐、专业、人屉彳七，每人扣1分。6分）5.4.4有危重患者护理常规，护理人员具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能，护理措施到位，安全措施有效，记录规
6、范。查阅相关资料，并查着1军危重患者护理情况（ICU或CCU患者）。无常?掌握,护理孑整，彳见，不得分；护理人员未急者的病情，扣1分；昔施不到位、记录不完,口1分。25.4.5护理技术操作规范。现场随机抽查2个病区护理技术实际操作情况。不符合要求，每人扣1分。2照理相规质与(6按护的理行理。5殊元管进管测5.特单关范量监分5.5.1建立急诊室、ICU、手术室、消毒供应中心（室）、血液净化中心（室）各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。查阅相关资料，并现场考查。无各及羸行期整，彳页规章制度、岗位职责乍常规，不得分；未进亥，扣1分；记录不完:口1分。25.5.2护理部制定急诊室、ICU、
7、手术室、消毒供应中心（室）、血液净化中心（室）护理质量标准，并监测改进效果。查阅相关资料，并现场考查。无质量标准，不得分；未监测改进效果，扣1分；记录示完整，扣1分。25.5.3.落实手术室10大安全目标。查阅评审周期相关资料，实地考查，并随机考核护理人员2名。未落实，每发现一处，扣03分；护理人员不知晓，每人扣0.2分。15.5.4消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持续改进。查阅评审周期相关资料，并实地考查。未建立质控指标，不得分；质量质控不符合要求，不得分；缺少相关记录，扣05分；未体现持续改进，扣05分。1第六章中医护理（60分）评价指标评价方法评分细则.值理组系中理职各护理职就m
8、心理体,护理及次管位帆106.1管织健医管能层理岗6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。查阅相关资料，访谈相关人员2名。管理体系不健1配置各层次护三职责不明确，W管理者进行考力晓，每人扣0.会，扣1分；未按照标准里管理岗位和人员，岗位ta1分；未对各层次护理亥,扣0.5分；人员不知3分。26.1.2建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。查阅相关资料，实地考查。未建立护理垂直管理体系或无工作方案，不得分。26.1.3防审医理人员明确护理管理部门护理管理职能和管职责。查阅相关资料，访谈相关人员3名。护理管理部、F主管院长、护J士
9、长的职责不E不如晚，每人W内职能不明确，扣1分；里部主任、科护士长、护明确,每人扣0.5分人员，口0.3分。26.1.4中有中与具体医院年度工作计划医护理工作的计划措施，并落实。查阅评审周期相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无相关计划和孑实，或落实不?有效证据的原?昔施，不得分；措施未落钳位，每项扣1分;缺少总资料，扣0.5分。26.1.5建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。查阅评审周期相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分;缺少有效证据的原始资料,扣0.5分。2述护伍中理配om2医队也护员物H&中理Mi医人置
10、6.2.1合理配置护士，病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4的要求。特殊护理单元人员资质符合要求。提供全院护二员名册及护工元人员信息，R插查2病区，3查近3个月：人员排班表3个特殊护理专科护士资方证明材料。老单道机展抽户理由查当元斤的病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，扣3分；特殊护理单元专科护士资质不符合要求，每人扣1分。56.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例本低于40%o212EJJJJJJHv中戈毕目5毕专正院业业等fe校理初四一父里会索取型尸注院护士札医中业机匕而资1#中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士比例每低于标准1个百分点扣0.5
11、分；耕工症响舟牌不符合，求得分。36.2.3全院大专及以上学历护士数占全院护士总数的i例不低于80%o查阅全院大专及以上学历护士名单，并抽查5名护士的证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分；学历资料不符合，每人扣1分。26.2知识体现内容核，医专接受训的专业不低4有护理人员中医药与技能的培训计划，不同层次人员的培训与学时要求，定期考措施到位。全院非中业毕业的护士中系统中医药知识与技能培护士数占全院非中医毕业护士总数的比例于70%o查阅评审周期相关资料，随机抽查高级、十级、初级护士技术档案各3份及3名护士的培训记录。无龙培力训工实，档身要予训匕1分与训计划，或未体现不同层次人员的1质容,最无
12、中医参内容，金杂土培三录不符合要求，不得分；计划未落或原始资料记录不全面，每份技术“口0.5分；培训内容与学时不符合设每份技术档案扣0.5分；系统培匕例70%,每低于标准1个百分点扣O3极辨护医护供中特健相展施中色展有药的6开证和特班具医色6.3.装关病肝行）的中理方依据中医护理常规操作规程、52个中医护理方案（试制定符合本院实际医护理常规或中医护案，并组织实施。查阅评审周期的相关资料，并现场抽查2个病区。无符合本院实际的中医护理常规和中医护理方案，不得分；未组织实施、培训，每个病区扣1分。36.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并优化。未3行夕F展分析总结，不得分；未周期内进上化
13、，扣1分。2育复。加教康导18康和指6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案，并应用于临床护理。查阅评审周期的相关资料，随机抽查2个病区，现场访谈患者2名，考核2名护士（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。护士长未掌握本科常见病种的中医护理措施，扣3分，护士未掌握，扣1分；临床中医护理措施不到位，每人扣2分。66.3.4病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导，包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等。查阅评审周期相关健康教育资料，实地查看2个病区，并随机访谈入院近一周内的住院患者1名和准备出院的患者1名。无健康教育相关资料，每个病区扣1分；健康教育
14、资料内容不全面，每个病区扣0.5分；患者不知晓健康教育内容，每个病区加1分。46.3.5入院评估、护理记录等资料体现辨证施护内容。抽查3份运行病历，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份病历扣1分；内容不全，每份病历扣0.5分。3微中理应次上124用护心人年o(,&运医技用逐人分6.4.1全院开展中医护理技术不低于10项，且应用人次逐年上升。查阅评审周期相关资料，医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份，全院中医护理技术项目数GO项，每少1项扣1分；中医护理技术未开展，每项扣1分；全院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分;病历记载与提供
15、资料不符合，每份病历扣0.3分。36.4.2科室开展中医护理技术项目不少于4项。科室提供开展中医护理技术项目清单，实地检查3个科室，每个科室池查2份运行病历O未开展中医护理技术操作，不得分；科金开宸中医护理技术项目4项，每科加2分。46.4.3组织培训护理人员中医技术使用手册及本院常用中医护理技术，并取得实效。查阅培训考核资料。现场随机抽查2项中医护理技术实际操作情况（护理人员中医技术使用手册中的技术及本院自行开展的技术各一项）。未开展培训、考核，扣3分；技术操作不规范，每项扣2分;磷少有效证据的原始资料，扣1分。5展护量并改(5指医质优续O)&中理评持进分6.5.1开展中医特色护理质量评价工
16、作。查阅评审周期相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；评价不到位，或记录不完整，扣1分；针对问、题无改进措施,扣1分;措施耒落实，最不到彳立,扣0.5分。26.5.2有突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。查阅评审周期的相关资料，参加一个病区的护理查房,护理扁例讨o无制度，不得分；护理查房、护理病例讨论未体现中医特色，扣2分；记录不完整，扣1分。3极中理工(2续护研O)&开医科作分6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。查阅评审周期的相关资料，查看1项措施落实的情况。无鼓励措施，不得分；措施未落实，扣0.5分。16.6.2医院开展中医护理技术创新和中医护理科
17、研工作。查阅评审周期的相关资料。无创新和中医护理相关的科研工作，不得分。无院级以上课题立项，扣0.5分。1第二部分综合服务功能第二章患者安全（30分）评价指标评价方法评分细则一值2.1确立查对制度，识别患者身份。（9分）2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。查阅相关资料，随机抽查评审周期内至少两个科室归档病历5份。未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣06分。22.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的兼作。查阅相关资*察或模拟两彳（如医嘱开）发药、
18、手术冬斗，实地考中诊疗行身乏写灰行、二）。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。32.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU.产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。查阅相关资*两组转科交点落实情况。h并抽查些登记制度无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。22.1.4使用二腕带”作为识别患者野份标示。抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。未使用“腕带”，每人扣1分。22.2确立特殊情况下医务人员之间宥效沟通的程序、步骤。（2分）2.2.1在住
19、院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。查阅相关资料，实地考查急诊科、ICU,查看运行病历各2份，访谈相关人员4名（每科医护各1人）。诊疗活动（病程记录有记载）无医嘱，每份扣1分；人员访谈不符合要求，每人扣0.5分。12.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整董述胡认。在寂行时双人核查，事后及时补记录。12.3确立手耒安全核查制度，防止手术患著、手术部位及术式发生错误。（5分）2.3.1建立手术安全核查管理制度与工作流程。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未开展手术安全核查管理、不得分；管理不到位，扣2分；杀执行手术安全核查，
20、或记录不完整，每份扣1分。32.3.2建立手术部位识别标不制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医星。未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。22.4有临床“危急值”管理制度，妥善处理医死安全（不良）事件。（6分）2.4.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医
21、技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有及性进行评估，扣1分；效证据的原始资料不完整，扣0.5分;人员不熟悉相关制度和工作流程，或不知晓项目及内容，每人加1分；掌握不全面，每人扣0.5分。22.4.2严格执行“危急值”管理制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接苏“什刍”如2t尸石叶柏踪、处置并记录：春
22、鼠系统能自动识别、提示“危急值”。抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要晟每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。22.4.3有主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅评审周期的相关资料，现场访谈2名医师。无制度和工作流程，不得分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。22.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事祥和压疮发生。（3分）2.5.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访谈2名庭务人员。无报告制度、夕作流程，不得5会也记录、工彳证据的原始资3少醒目标
23、识，;不熟悉相关制J,每人扣14面，每人扣0.也理预案及工A磁少*目关乍记录等有效N1.分;人员受和工作流A掌隹米全5分。22.5.2有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。查阅相关资料，并随机抽查2个病区，现场访谈2名护士。无风险评估与m得分；人员不理规范，每人目不全面，每人彳肢告制度，二（解诊疗及彳口1芬；掌!:口0.5分。不伊睦12.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全。（5分）2.6.1有医院感染综合性监测制度，年度医院感染发病率低于8%,并有总结分析。查阅评审周期内相关资料，实地考查。无医院感染综合性监测制度，年度院感发病率8%,或无数据分析报告，不得分;无改连措施,扣1分；彳施未落实，或缺少有效证孑的原始资料，扣0.5分。居22.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。查阅评审周期内相关资料，现场访谈呼吸科、骨科或外科各2名医护人员。科室无活动记录，或院感病例讨论记泉,每科扣0.5分；医务人员对本科室住院患者院感率不知晓，每人扣0.5分。12.6.3及时发现处置医院感染爆发或聚集性事件，建立鼓励报告医院感染不良事件的制度和运行机制。查阅评审周期内相关资料。未提供医院感染爆发或聚集事件等资料，不得分；无鼓励院感不良事件报告制度，扣1分；未提供落实制度的案例记录，扣1分;记杲不完善，扣0.5分。2
