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1、中国1型糖尿病诊治指南2021版主要内容新版指南内容更加丰富，涵盖流行病学、自然病程与分期、诊断与分型、血糖监测、教育与管理、胰岛素治疗、医学营养治疗、运动治疗、低血糖防治、社会心理问题及对策、预测与预防等。推荐意见的目标人群为T1.DM患者，既包括儿童青少年、成人经典T1.DM,也包括成人隐匿性自身免疫糖尿病（1.ADA）或青少年隐匿性自身免疫糖尿病（1.ADY）患者。要点一：更新流行病学数据，我国T1.DM发病率呈现快速增加趋势2016年全年龄T1.DM全国性调查发现2010至2013年我国每年新增约13000例经典TIDM患者,全年龄人群TIDM发病率为1.O1./10万人年,发病高峰在
2、1014岁年龄组（1.93/10万人年），发病率有着明显低年龄化倾向，此外还包括如下特点：A虽然我国T1.DM发病率较低但发病增长速度快低于15岁人群T1.DM发病率在过去20年间增加了近4倍。A由于人口基数大，儿童青少年T1.DM绝对患病人数居世界第4位。A成年T1.DM患者占比大，年龄20岁者占新发T1.DM人群的65%o要点二：首次提出亚临床TIDM的概念新版指南增添了T1.DM分期，并首次提出了亚临床TIDM的概念，目的在于推动TIDM的早期诊断及预测、预防。根据自然病程研究T1.DM可分为以下三期，所谓亚临床期指的是尚未出现症状的1期和2期：A1.期：免疫紊乱期，出现2个或以上胰岛自
3、身抗体，但血糖正常。2期：血糖异常期，存在胰岛自身免疫，处于糖尿病前期，尚无临床症状。a3期：糖尿病期，血糖达到糖尿病诊断标准，出现临床症状。要点三:明确将1.ADA/1.ADY划分到T1.DM范畴新版指南从免疫病因角度,将T1.DM分为自身免疫性T1.DM或特发性T1.DM两种亚型，将1.ADA和1.ADY归类于前者。特发性T1.DM指的是一类病因未明的糖尿病的暂时性诊断。除经典T1.DM外,早期临床表现与T2DM类似的T1.DM亚型1.ADA或1.ADY,在新版指南中被重点纳入，希望引起更广泛的关注。在我国，1529岁初诊T2DM患者中,单一谷氨酸脱竣酶抗体（GADA）阳性患者占比达11.
4、7%,30岁以上者占5.9%o据此推算，我国1.ADA患者数量约IOOO万，居世界首位，且1.ADA是成人T1.DM的主要亚型（占2/3X要点四：全新TIDM诊断流程图新版指南提出了实用的T1.DM分型诊断流程，同时强调T1.DM的临床表现异质，性大，诊断较困难。其中，年轻（20岁）起病、发病时三多一少症状明显或以酮症/酸中毒起病、起病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗等临床表现是主要依据。图1经典T1.DM与1.ADA的诊断流程图注：T1.DM为1型糖尿病；1.ADA为成人隐匿性自身免疫糖尿病；PD-I为程序性死亡受体1；PD-1.1.为细胞程序性死亡配体1；T2DM为2型糖尿病。a疑似1.AD
5、A人群的特征：（1）有T1.DM或自身免疫性疾病家族史;（2）体重指数25kgm（2国际共识为27kgm2）;（3）起病年龄60岁。b疑似T1.DM的特征：（1）起病年龄20岁；（2）以酮症或酮症酸中毒起病；（3）起病时三多一少症状明显;（4）起病前非肥胖；(5)病程1年内刺激后C肽600pmo1./1.;(6)依赖胰岛素治疗6个月。c疑似单基因糖尿病的特征:(1)6月龄前发病；(2)起病年龄20岁+胰岛自身抗体阴性;(3)起病年龄为2030岁+胰岛自身抗体阴性+非肥胖；(4)持续性轻度升高的空腹血糖和糖化血红蛋白+一代家族史；(5)新生儿期有高胰岛素性低血糖症；(6)母系遗传，伴听力受损、视
6、神经萎缩或骨骼肌表现等；(7)与肥胖程度不符合的显著黑棘皮表现,有严重胰岛素抵抗；(8)合并先天性心脏病、胃肠道缺陷、脑畸形、视力听力异常、智力发育迟缓、生长发育障碍、严重腹泻、肾发育异常或其他自身免疫病等可疑与基因突变相关者。d随访C肽变化：病程3年内随机C肽200PmOI/1.,考虑为特发性T1.DM;如C肽200pmo1./1.z考虑为T2DM。要点五：调整血糖控制目标新版指南中，HbAIC仍然是临床常用的血糖控制评价指标，不过随着血糖监测技术和治疗方式的进步，指南对于部分人群的HbA1.c控制目标有所更新：A对使用CSII或规律监测血糖(如使用CGM)及具有残存细胞功能的新发TiDM儿
7、童青少年,建议HbA1.c7.0%;A对低血糖识别困难或发作较频繁，既往有严重低血糖或资源匮乏的T1.DM儿童青少年,建议HbA1.cT1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应个体化；A推荐T1.DM患者应学会并使用碳水化合物计数（CC）法，灵活调整餐时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动；A推荐T1.DM患者在开始注射胰岛素时应接受有关胰岛素正确注射技术的指导教育，包括定期的部位轮换和皮肤检查。临床医师应至少每年检查胰岛素泡寸和输注部位。指南首次提及双胰岛素类似物:目前上市的双胰岛素类似物仅有德谷门冬双胰岛素，其基础成分德谷胰岛素发挥超长、平稳的降糖作用，满足持续的基础胰岛素需求，控制空腹血糖。餐时成分
8、门冬胰岛素注射后迅速起效，控制餐后血糖。德谷门冬双胰岛素的作用持续时间超过24h,给药23d后达到稳态。FDA批准其用于1岁的T1.DM,EMA批准其用于2岁的T1.DM,德谷门冬双胰岛素2019年获批在中国上市，用于治疗成人T2DM,国内暂无T1.DM适应证。要点七：有关TIDM的非胰岛素类辅助药物有关TIDM的非胰岛素类辅助药物，指南共提及了二甲双服、普兰林肽、胰高糖素样肽-1受体激动剂（G1.P-IRA1二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SG1.T2i）和阿卡波糖6大类药物。指南指出，部分非胰岛素类药物可辅助降血糖，在一定程度上可拮抗长期胰岛素治疗的副作用，
9、如低血糖、体重增加、胰岛素抵抗、心血管风险增加等，有些药物还可能具有心血管和肾脏获益，如G1.P-IRA和SG1.T2io达格列净和索格列净已在欧盟获批治疗体重指数27kgm2且胰岛素控制不佳的T1.DM,目前我国尚无SG1.T2i获批用于T1.DM的治疗。若遇特殊情况，对胰岛素控制不佳的肥胖TIDM患者，经知情同意可考虑采用达格列净或索格列净，或酌情加用G1.P-IRAo需要注意的是，非胰岛素类辅助药物治疗TIDM的证据有限,且在儿童青少年患者中使用尚有年龄限制。要点八：强调血糖监测，建议首选CGM持续葡萄糖监测（CGM）系统可提供连续全面的血糖信息，发现不易被传统监测方法观察到的高血糖和低
10、血糖，从而显著降低HbAIc,减少低血糖的发生及血糖波动，而且CGM较自我血糖监测更具成本效益。因此，基于CGM的广泛使用和证据，新版指南推荐优先采用CGM,尤其对血糖波动大、低血糖感知受损和无法解释的高血糖患者；将基于CGM的葡萄糖在目标范围内时间作为血糖控制目标，并强调CGM的使用及评价规范。要点九：规范临床管理路径新版指南增添了T1.DM的首诊管理、住院管理、随访管理及教育管理等实用临床流程；介绍了T1.DM管理团队的构成、工作职责及管理路径，强调建立多学科团队对T1.DM综合管理的重要性及有效性。参考资料:何斌斌，李霞，周智广.中国1型糖尿病诊治指南2021版)解读J.中华糖尿病杂志，2022f14(11):1123-1127.DOI:10.37601.1.5791-20221017-00605.2中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中华医学会内分泌学分会等.中国1型糖尿病诊治指南(2021版)J.中华糖尿病杂志，2022r14(11):1143-1250.DOI:10.37601.1.5791-20220916-00474.
