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1、肛肠外科临床技术操作规范人民医院医院资料仅供参考第一节先天性巨结肠手术一、经肛拖出式巨结肠根治术二、拖出型直肠乙状结肠切除术（SWenSOn法）三、拖出型直肠乙状结肠切除术（SWenSon改良法）四、直肠切除直肠后结肠拖出术（DUhame1.法）五、宜肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术（SoaVe法）六、经肛门内括约肌切除术（1.ynn法）七、结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠侧侧吻合术（Martin法）八、升结肠固肠侧侧吻合术（BOIey法第二节结直肠肿瘤手术一、腹会阴直肠切除术二、后盆腔清除术三、直肠经腹切除、结肠造口术因、直肠低位前切除术五、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术六、全盆腔清除术七、宜肠肿
2、瘤经肛门局部切除术八、经舐直肠癌局部切除术九、右半结肠切除术十、扩大的右半结豚切除术十一、横结肠切除术十二、左半结肠切除术十三、乙状结肠切除术十四、结肠次全切除术第三节痔的手术一、内痔注射疗法二、开放式痔切除术三、闭合式痔切除术四、痔上黏膜环切订合术（PPH）五、血栓性外痔摘除术第四节肛屡一、肛瘦挂线术二、肛瘦切开术三、蹄铁型肛屡切开+挂线术第五节肛裂一、肛裂切除术二、向括约肌切断术第六节肛管及直肠脱垂一、直肠脱垂注射疗法二、Ripstein直肠固定术三、宜脂前壁折叠术四、经会阴部脱垂肠管切除术五、肛门环缩术第七节直肠息肉一、经肛门局部切除术二、经舐尾局部切除术第八节阑尾切除术第九节结肠造口术
3、一、盲肠造口术二、横结膀双腔造口术三、乙状结肠双腔造口术四、乙状结肠单腔造口术第一节先天性巨结肠手术一、经肛拖出式巨结肠根治术【适应证】明确诊靳为巨结肠者，病变类型为常见型巨结肠、短段型巨结肠、长段型巨结肠，年龄无特殊限制，尤其适于新生儿及婴幼儿。病变肠管过长（如长段型巨结肠）经肛游离困难，需在腹腔镜辅助下或开腹手术游离结肠者。【禁忌证】巨结肠合并小肠结肠炎、全结肠型巨结肠者。【操作方法及程序】1.俯卧位或仰卧位（截石位）均可。留置尿管。2 .麻醉：全麻加舐管麻醉。3 .切口：充分扩肛，直肠内消毒，肛管内置一条油纱条/肛门口等距缝合数针牵引线，显露齿状线及直肠黏膜。4 .游离黏膜层：于齿状线之
4、上方环行切开黏膜层，前面于齿状线上IS1.5cm左右切开，后面于齿状线上约05cm切开（使吻合口径增宽），呈前高后低位，黏膜层近端断缘缝线一周作为牵引。向近端游离黏膜层成管状达腹膜返转水平后环行切断肌鞘。肌鞘后方V字形切除一部分肌鞘，一般达肛门内括约肌处，以防术后便秘。在游离黏膜层时注意勿将黏膜层弄破，注意严密止血。5 .游离肠管：经肌鞘将结肠向肛门口拖出，边拖肠管边分次切断相应系膜血管并确切结扎系膜血管，直至结肠管径、肠壁厚度肉眼观接近正常结肠止，于外观正常结肠处取全层组织一小块，行术中送冷冻活检，确认其神经节细胞正常，以此确定切除肠管段的位置，并缝标志线，标志吻合的斜面及方向。在进行上述各
5、项步骤时，要注意充分暴露，直视下尽量紧贴肠管段系膜，结扎系膜要牢固，防止血管回缩造成出血。6 .吻合肠管：检查拖出的肠管血运良好，肠管无扭转，方向正确无误。按上下左右四个象限将拖出的结肠浆肌层与肌鞘各缝合一针固定拖出的肠管以防回缩。于吻合水平（缝标志线处）切除多余结肠，断端与肛管保留的黏膜层端端结节吻合一周，使吻合口呈斜面.留置肛管。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血症。(2)有肠炎者应治愈后再行根治术。每天清洁洗肠IOS1.4d(视肠道清洁情况而定)。(4)术前估计好病变类型及其病变肠管长度，以明确能否经肛完成手术。(5)术前3d口服肠道消炎药如甲硝喋及庆大霉素。术前须
6、清洁洗肠.胃肠减压，留置尿管。2.术中注意事项(1)除气管插管全身麻醉外，还应加舐管麻醉，利于肛门口松弛，容易暴露肛内，扩大操作空间。(2)肌鞘后正中V形切除一部分，切除的最低位置应达齿状线上方肛门内括约肌处，以防造成便秘复发。(3)肌鞘长：度保留不可过长，根据患儿年龄大小不同一般保留在4.6cm左右。保留过长，亦可使便秘复发。(4)在游离直肠黏膜时注意仔细止血，防止术后肌鞘间积血感染。游离时勿使黏膜破裂，以免污染肠外造成肌鞘间感染。(5)在游离结肠结扎系膜时应贴近肠壁，如远离肠管结扎有误伤两侧输尿管的可能。(6)在确定肠管切除部位时，除了肉眼判断外还应术中冷冻病理证实有正常神经节细胞。(7)
7、在行肠管与肌鞘壁固定之前，要确保肠管系膜方向正确，肠管拖出充分，血运正常。(8)在男孩手术时，在固定肠管前壁与肌鞘时进针不可太深，以防误伤屁道。(9)吻合口应成椭圆形以防术后吻合口狭窄。吻合缘应整齐防止术后形成息肉O7 .术后注意事项(1)术后24h内注意吻合口处出血。无排尿困难者术后24h可拔尿管。(3)术后2448h去掉肛管，拔肛管后肛门局部灯泡照烤清洁护理，预防肛周皮炎。(4)肠功能恢复后可除去胃管。(5)术后肠功能恢复良好者可进水，无不良反应改进奶，持续3-5d达正常进奶量。(6)术后1周以后恢复良好者可出院，术后两周常规肛诊检查吻合口，如有狭窄进行扩肛，每天一次，每次持续2030mi
8、n,坚持3个月至半年左右。若吻合口较宽排便较好者可不扩肛。(7)此间应定期复查注意术后肠炎、吻合口感染、吻合口瘦、肛门内括约肌痉挛症及尿潴留等。二、拖出型直肠乙状结肠切除术(SWerISOn法)【适应证】各种年龄的常见型和长段型巨结肠者。【禁忌证】巨结肠合并小肠结肠炎、全结肠型巨结肠、短段型巨结肠者。【操作方法及程序】1.仰卧位(截石位)，留置尿管。2 .麻醉：全麻或加舐管麻醉。3 .切口：左中下腹经腹直肌切口，自脐上23cm到耻骨联合上方。4 .游离肠管，探查病变并确定病变肠管切除长度，环行切开腹膜返折，注意勿伤双侧输尿管和输精管(男性)。游离直肠后壁到齿状线水平(术巾以手指能在直肠后触到尾
9、骨尖为参照)，两侧壁做相应游离，前壁一般不游离。于拟切除处肠管缝标志线(前后左右各一针)。游离准备切除的结肠时，在切断相应系膜血管时要判断准确，既不能影响保留结肠的血运，又使保留结肠在没有张力的情况下能拖至肛门。在游离直肠时注意保护盆腔神经丛。5 .病变肠管的切除：从肛门内将直肠呈套叠状翻转并拖出肛门外。拖出的直肠用安尔碘消毒。环行切断直肠上段，将上方结肠拖出达要切除的水平部位。6 .吻合肠管：于标志线水平切除结肠后，将直肠和结肠对正缝合两层(浆肌层和全层)，直肠保留不可超过2cmO吻合完成后将结肠还纳人肛内。肛内留置肛管。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血症。(2)有肠
10、炎者应治愈后再行根治术。(3)每天清洁洗肠，IO-14d(视肠道清洁情况而定)。(4)术前3d口服肠道消炎药如甲硝喋及庆大霉素。(5)术前须洗肠，胃肠减压，留置尿管。2 .术中注意事项(1)切口上端应取至可以游离结肠脾曲为准，下方应达到耻骨联合上方利于腹膜返折处的操作。(2)游离直肠及乙状结肠时注意保护两侧输尿管及输精管.(3)游离直肠后壁及两侧壁时不可过于广泛，否则易使盆腔神经丛受损。注意勿伤慨前血管。(4)在将肠管拖出前做好吻合处标记防止拖出后难以确定。(5)在行肠管吻合时一定确认肠管系膜方向无误，肠管无扭转，系膜血管无张力，肠管血运良好。吻合确实，尤其后壁。(6)直肠保留不能太长一般为2
11、cm左右，过多可造成便秘，过少可能造成污便。3 .术后注意事项(1)术后24h内注意吻合口处出血。(2)肠功能恢复后可除去胃管。(3)无排尿困难者一般术后23d可拔尿管。(4)术后2448h去掉肛管，拔肛管后肛门局部灯泡照烤清洁护理，预防肛周皮炎。(5)术后34d时肠功能恢复良好者可进水，无不良反应改进流食，持续35d达到正常进食。(6)术后两周检查吻合口，应常规扩肛，每天1次，每次持续2030min,坚持半年左右，定期复查。若吻合较宽排便较好者亦可不扩肛。(7)术后注意肠炎、吻合口感染、吻合口樱、肛门内括约肌痉挛症及尿潴留等发生。三、拖出型直肠乙状结肠切除术(SWenSOn改良法)【适应证】
12、常见型和长段型巨结肠者。【禁忌证】巨结肠合并小肠结肠炎、全结肠型和短段型巨结肠者。【操作方法及程序】1.留置尿管，体位可截石位亦可平卧位。2 .切口：左下腹旁正中或经腹直肌切口，切口上端以能游离脾曲为度。3 .游离肠管：探查病变并确定肠管切除长度，游离肠管时步骤及注意事项与拖出型直肠乙状结肠切除术(SWenSOn法)相同a结肠游离后，在预定行肠吻合的部位，间距等同地缝4针标志线采标记吻合部位并使其成斜面(前高后低状)。4 .拖出结肠：均力扩张肛门，用两把宫颈钳，将直肠经肛内呈套叠状拖出肛门外。肠管消毒.保留直肠前壁5cm在其下沿直肠纵行切开直肠前壁6-8cm后环断直肠，并将余下的直肠按3、6、
13、9、12点纵行剪成四瓣，截石位12点锯齿状线上5点1.2cm,3与9点34cm,每瓣的顶端缝一牵引线，继续向下牵拉结肠至有标志线处。5 .吻合肠管并切除病变肠管：用1号丝线结节缝合结肠浆肌层与直肠肌层按4个象限法依次缝合一周。然后边切肠管边全层结节缝合。缝毕将直肠还纳回盆腔，肛内留置肛管一枚。6.更换手术衣和手套后修补盆底腹膜及关腹：修补前注意检查盆腔有无出、渗血，出血应有效结扎止血，渗血用热盐水纱布填塞压迫止血后，将剪开的盐底腹膜返折部与结肠的浆肌层缝合固定。同时缝合结肠系膜裂孔，以防发生内疝，逐层关腹。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血症。(2)有肠炎者应治愈，最好恢
14、复一段时间.(3)术前每日清洁洗肠IOS1.4d,术前3d口服肠道消炎药如甲硝喋和庆大霉素。(4)术前须清洁洗肠，胃肠减压，留置尿管。2.术中注意事项(1)切口上端应取至可以游离结肠脾曲为准，下方应达到耻骨联合上方利于腹膜返折处的操作。(2)游离直肠及乙状结肠时注意保护两侧输屁管及输精管。在盆腔操作时注意勿伤盆腔神经丛及舐前血管。(4)在将肠管拖出前做好吻合处标记防止拖出后难以确定。(5)在行肠管吻合时一定确认肠管无扭转、系膜方向无误，系膜血管张力不太，肠管血运良好。(6)直肠前壁保留58cm,后壁1.2cm,使吻合成椭圆形。以利于直肠感觉和反射建立并防止术后吻合口狭窄。在术中注意肛侧操作结束
15、后要更换手术衣及手套后方可转至腹部操作。3.术后注意事项(1)术后24h内注意吻合口处出血。防止肛管脱落。(2)无排尿困难者一般术后23d可拔尿管。(3)术后2448h去掉肛管，拔肛管后肛门局部灯泡照烤清洁护理，预防肛周皮炎。(4)术后34d时肠功能恢复良好者可除去胃管试进水，无不良反应改进流食，持续35d后改为正常进食。(5)术后两周始扩肛，每天1次，每次持续20-3Omin,坚持半年左右，定期复查。若吻合口较宽排便较好者亦可不扩肛。(6)术后注意肠炎、吻合口感染、吻合口搂、肛门内括约肌瘙挛症及尿潴留等。四、直肠切除直肠后结肠拖出术(DUhameI法)【适应证】常见型和长段型巨结肠者。【禁忌
16、证】巨结肠合并小肠结肠炎者.【操作方法及程序】1.切口、确定近端结肠切除部位及游离结肠的原则和步骤与拖出型直肠乙状结肠切除术Swenson改良法相同。2 .切除乙状结肠乙状结肠及降结肠游离完毕后，于膀胱直肠腹膜返折处稍上方为切断直肠的合适部位于预定切断直肠处置两把肠钳，在两钳间切断直肠，用1号丝线结节全层缝合直肠残端，再将其残端的两角做半荷包浆肌层缝合埋入，中间做浆肌层结节缝合.然后，在结肠预定吻合部位缝合一针黑柱线作为标志，在预定切除结肠的部位稍下方，置两把肠钳后切断。移去切除的肠段，将结肠断端缝合闭锁，保留部分缝线，留做牵引用。3 .分离直肠后窝用示指或纱布球紧靠直肠后壁中央向下做钝性分离
17、达肛门部，使形成一隧道。此处很易分离，一般在新生儿能容纳指即可。在较大儿童须能容纳二指，结肠即能顺利通过、4 .切开直肠后壁用手指充分扩张肛门后，消毒直肠黏膜，于肛门皮肤周围用组织钳或缝合牵引线使肛门张开。在肛门齿状线上0.5Cm处横行切开直肠后壁半圈穿过直肠后壁肌层，进入盆腔，这样可以保留部分内括约肌。5 .拖出结肠自直肠后壁切口将大止血钳插入腹腔，夹住结肠断端的缝线，向下轻轻牵拉，使结肠拖出于肛门外至露出缝线标志为止。在牵拉的同时，助手一手提起直肠断端的缝线，另一手将结肠的位置放正，配合牵拉动作向下推送。6 .吻合肠管拖出结肠后，用1号丝线将结肠后壁浆肌层和直肠后壁近肛门切缘的肌层缝合固定
18、，距该缝线0.3Cm处环形切除多余的结肠。全层结节缝合结脉与直肠后壁近直肠肛门切缘。最后，用两把大弯止血钳分别于左右两侧插入直肠和结肠腔内，呈“A”形钳夹直肠后壁与结肠前壁，或用肠吻合器吻合。7.修补盆底腹膜及关腹在会阴部做吻合的同时，助手将直肠盲端与结肠前壁缝合固定2-3针，使直肠后壁与结肠前壁贴紧，一旦术后会阴、肛门部发生感染，不致向上篁延。最后修补盆腔腹膜，按层缝合腹壁。腹腔或舐骨前均不放置引流。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血症。(2)有肠炎者应治愈，最好恢复一段时间。(3)术前每日清洁洗肠IOSI4d,术前3d口服肠道消炎药如甲硝理和庆大霉素。(4)术前须清洁
19、洗肠，胃肠减压，留置原管。2 .术中注意事僵钳夹吻合为该手术的关键步骤，应特别注意。放置止血钳的深度一定要合适，如放入过深，因钳尖压迫直肠盲端有造成穿孔的危险I过浅，则使直肠结肠之间所形成的孔道小，并残留-个较枝的直肠矩状隔，不仅使吻合口狭窄，造成排便困难，还可引起近端结肠的继发性扩张，同时形成一个较大的直肠盲袋，长期潴留粪便。因此，在放置止血钳之前应测量残留直肠的长度,置止血钳的深度应较所测长度短Icm。有人用各种直肠矩夹代替止血钳，对防止吻合口狭窄及形成矩状隔有一定的效果。(2)在腹腔内切除巨大结肠，缝合直肠结肠时注意勿污染腹腔和盆腔。3 .术后注意事项(1)术后要注意夹具的护理，防止过早
20、脱落，出现夹具引起的各种并发症。(2)术后可出现直肠残端形成盲袋，大便滞留压迫盆腔内周围脏器；直肠结肠间隔造成的“闸门综合征”；肛门狭窄，排便困难，近端结肠继续扩张。五、直肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术(SOaVe法)【适应证】常见型和长段型巨结肠者。【禁忌证】巨结肠合并小肠结肠炎者。【操作方法及程序】1.切口确定近端结肠切除部位及游离结肠等步骤与拖出型直肠乙状结肠切除术Swenson改良法相同。2 .剥离直肠黏膜于腹膜返折稍上方用含有肾上腺素的生理盐水溶液环形注入直肠黏膜下层，以便于剥离直肠黏膜。于该处环形切开直肠浆肌层至黏膜下，注意保持黏膜层完整，止血钳钳夹切口下浆肌层，用止血钳钳夹小纱布球或用
21、剪刀剥离直肠黏膜直达肛门，然后沿后正中线将直肠肌鞘纵行切开。3 .自肛门拖出直肠黏膜及结肠扩张肛门后，于齿状线稍上方环形切开直肠黏膜，并向上分离使之与直肠上段相通，缓慢地将直肠黏膜与结肠自直肠肌鞘内拖出至预定结肠的切除部为止。4 .结肠肛门缝合环形切除多余的结肠，将结肠断端与坦状线上方的黏膜切口做间断缝合。肛内留置肛管并固定。5.关腹关腹前将直肠肌鞘上缘与结肠壁缝合固定数针，修补盆底腹膜，按层缝合腹壁。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血症。(2)有肠炎者应治愈后再行根治术。(3)每天清洁洗肠，1014d(视肠道清洁情况而定)。(4)术前3d口服肠道消炎药如甲硝喋及庆大霉素
22、。(5)术前须清洁洗肠。胃肠减压，留置尿管。2 .术中注意事项(1)术中在剥除直肠黏膜时勿破损，破损可致肌鞘污染。(2)拖出的肠管与肛管处黏膜缝合时要确切，防止肠管术后回缩。(3)术中可将肌鞘后壁切开防止肌鞘内积血感染。3 .术后注意事项(1)注意吻合口感染，吻合口漏，肌鞘内积脓，肠管回缩。(2)注意切口感染，肠梗阻。(3)术后需长期扩肛防止便秘。六、经肛门内括约肌切除术(1.ynn法)【适应证】适用于短段型巨结肠或根治术后出现内括约肌痉挛症状，经扩肛治疗无效者。【禁忌证】巨结肠病变长度超过直肠上段者。【操作方法及程序】1.切口截石体位，臀部垫高。消毒手术野后，用手指扩张肛门，以红汞消毒直肠及
23、肛管。为了防止结肠内容物污染术野，将用庆大霉素及甲硝喋溶液浸泡的大纱布填塞于直肠腔内。纱布的一端缝有丝线，将其留于肛门外。于肛周留一牵引线。在肛门后部(截石位6点)齿状线处向肛管黏膜下注入含肾上腺素生理盐水溶液，使直肠后壁黏膜呈乳白色并与肌层分离，于肛门后壁齿状线上呈半环形切开黏膜、2 .切除内括约肌紧靠直肠黏膜向上分离，露出肛门内括约肌，用血管钳夹持、牵引，继续向上游离至适当高度。然后，将内括约肌及直肠肌层沿直肠壁纵行剪除一条.一般宽1.oCm,其长度在S1.儿为35cm,儿童为57cm.3 .缝合切口最后将直肠黏膜肛门皮肤缝合，取出直肠内的纱布，留置肛管压迫止血。【注意事项】1 .术前注意
24、事项(1)术前应无肠炎；术前清洁洗肠。2 .术中注意事项(1)肛内注意消毒。(2)直肠内充填含抗生素的纱布防止在操作过程中肠内容流出污染术区。(3)切除内括肌及直肠肌层时袄度及宽度要适当。(4)直肠黏膜游离时勿破损，防止术后大便污染致感染。3 .术后注意事项肛管术后2448h可拔出。(2)术后肠功能恢复良好者可进食。七、结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠恻侧吻合术(Martin法)【适应证】全结肠型(包括回肠远端)无神经节细胞症者。【禁忌证】1.除全结肠型无神经节细胞症者外其他类型的巨结肠均不适用。2 .年龄过小及营养状态不允许者。【操作方法及程序】1.切口和预定回肠切除部位：与拖出型直肠乙状结
25、肠切除术(SWenSon法)相同。3 .切除病变肠段：游离回肠远端及升结肠和横结肠，切断、结扎肠系膜血管，于病变肠段近端15Cm处横行切断回肠，近端回肠暂时缝合闭锁。在横结肠脾曲处斜行切断结肠，除去病变肠段，降结肠断端暂用肠钳钳夹，并用纱布保护。4 .分离直肠后窝、切开直肠后壁：与结肠切除直肠后结肠拖出术(Duhame1.法)相同。5 .拖出回肠：自直肠后壁切口将大止血钳插入腹腔，夹住回肠断端的缝线,向下轻轻牵拉，使回肠拖出肛门外。6 .吻合肠管：拖出回肠后，结节缝合回肠与直肠后壁近肛门切缘D最后用两把太止血钳分别于左右两侧插入回肠和直肠腔内，呈“A”形钳夹直肠后壁与回肠前壁，或用肠吻合器吻合
26、。7 .回结肠侧侧吻合：使回肠在内侧与降结肠和乙状结肠并列，自降结肠断端到腹膜返折上方的乙状结肠，做一层浆肌层间断缝合，再沿缝线全校切开回肠、降结肠和乙状结肠，做吻合口后壁全层间断缝合，最后同样缝合吻合口前壁二层。7.修补盆底腹膜与按层缝合腹壁。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前注意纠正贫血及低蛋白血症，(2)术前应用肠道消炎药，清洁洗肠，置胃管。2 .术中注意事项在做回肠结肠钳夹时，钳夹应达足够长度，应超过两肠管已吻合的下缘，以免肠腔内遗留间隔，影响肠壁通畅。3 .术后注意事项禁食期间可用TPN治疗，术后肠功能恢复良好者一般1周可进水，无不良反应改进流食，逐渐过渡到正常饮食。(2)术后应
27、用57d抗生素治疗。(3)腹部切P1.缝线于术后78d拆除。八、升结肠回肠侧侧吻合术(Bo1.ey法)【适应证】适用于全结肠型(包括回肠远端)无神经节细胞症者、【禁忌证】1.除全结肠型无神经节细胞症者外其他类型的巨结肠均不适用。2 .年龄过小及营养状态不允许者。【操作方法及程序】1.切口、预定周肠切除部位与拖出型直肠乙状结肠切除术(SWenSOn法)相同。3 .剥离直肠黏膜与直肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术(SoaVe法)相同。4 .保留升结肠及部分横结肠切除降结肠、乙状结肠及回盲部，将升结肠及横结肠长15-20Cm与正常回肠侧侧吻合。回肠末端留5-10cmo4.拖出回肠回肠由直肠肌鞘内拖出与肛管吻
28、合，留置肛管。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前注意纠正贫血及低蛋白血症。(2)术前应用肠道消炎药，清洁洗肠，置胃管。2.术中注意事项(1)结肠与正常回肠行侧侧吻合时松度应适宜，过长术后发生便秘，过短腹泻影响其吸收功能。(2)正常回肠末段保留长度不可过短，过短无法拖出肛门外并影响血运。(3)术中注意保留结肠的血运和系膜方向及张力。3.术后注意事项(1)术后肛门内肛管2448h去掉，拔肛管后肛门灯泡照烤，清洁护理，预防肛周皮炎。(2)禁食期间可用TPN治疗，术后肠功能恢复良好者一般45d可进水，无不良反应改进流食，逐渐过渡到正常饮食。(3)术后应用56抗生素治疗。(4)腹部切口缝线于术后7-
29、8d拆除，2周后可行肛门指诊检查吻合口情况。如有狭窄，应定期扩张。第二节结直肠肿瘤手术一、腹会阴直肠切除术【适应证】1.低位直肠癌，如切除至肿瘤下方2-3cm正常肠段肛直肠环已不完整者。2 .直肠癌肿侵及直肠环者。3 .中下段直肠癌肠外侵犯较广泛者。4 .男性、肥胖、骨盆狭小等由于解剖条件而无法进行直肠肿瘤切除和吻合术。5 .肛管和肛缘周围癌肿者。【禁忌证】1.高龄、体弱、全身情况太差、伴严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全，不能耐受经腹手术者。2.直肠癌局部盆腔有广泛浸润或呈冷冻骨盆者。【操作方法及程序】(一)腹腔部分1.体位：病人取头低、股伸、外展，膀胱截石位。臀部抬高呈15。30,使盆腔和腹
30、腔脏器离开盆腔以利于手术视野的显露，但不宜过度抬高，避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。2 .切口：根据病人体位和胖瘦，可选做左下腹旁正中切口或脐下正中切口，必要时可向脐上延伸。3 .探查：进腹后应依次探查肝脏、胃、胆囊、脾，整个结肠自回盲部、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠，盆腔包括女性子宫及双侧附件，最后扪摸直肠，并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。4 .显露肠系膜下血管根部清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉起始部平面下结扎加缝扎断离肠系膜下血管。5 .助手将直肠及乙状结肠提起，显露输尿管，在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，在肠系膜后方
31、进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至直肠前陷凹腹膜返折上约ICm处会合，注意保护腹下神经，在箭岬上进入舐前间隙，直视下在盆筋膜脏器（直肠深筋膜）与壁层筋膜间锐性分离舐前间隙，以深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜完整无损。向下切断舐骨直肠筋膜，直肠后方的分离应超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。6 .沿直肠两侧锐性分离，切断两侧侧韧带，注意两侧直肠中血管，断离时如见有出血，可予结扎。因部分病例直肠中血管可缺如，故切断直肠侧韧带时无需常规盲目钳夹结扎，断离侧韧带时须注意保护两侧盆壁副交感神经t直肠侧方游离同样须达盆底肛提肌平面。7 .直肠前方沿腹膜返折上切开进入Denonvi1.1
32、.ier筋膜和直肠深筋膜间，在男性显露精索，在精索背侧将精索向前牵开，沿直肠深筋膜向下分离至前列腺平面下。在女性，则应将阴道后壁向前方牵开，在阴道与直肠间隙间进行分离，注意勿太紧贴阴道壁以免伤及阴道静脉丛引起出血。8 .保留左侧结肠血管弓分别结扎断离乙状结肠各分支血管，在乙状结肠分支中下1/3处以两把deMarte1.钳或无损伤肠钳阻断肠腔后予以断离。切除标本可自会阴部切口取出。标本移去后，盆腔以消毒溶液冲洗，严密止血后，缝闭盆腹膜。盆腔内留置负压引流管至左骼凹戳出或从切口下端引出，亦可经会阴坐骨结节内侧引出，9 .近端乙状结肠可经左下腹内上处做一小切口，切除直径2Ocm的圆形皮肤，然后将乙状
33、结肠经腹直肌肌纤维分离切口引出，腹膜与肠壁四周做四针固定，在腹部切口按层缝合，移去deMarte1.钳或无损伤直角肠钳，将结肠端与皮肤做全层间断缝合。乙状结肠也可经切口上端相当脐下2横指平面引出，进行端式造口。（二）会阴部分1 .当腹部手术直肠充分游离后判断直肠切除后肛提肌已受损或肿瘤直接浸润肛提肌，确实不能行保肛手术，会明部手术即可开始。肛门口先做双重荷包缝闭，然后以肛门为中心做一梭形切口，前端在会阴中点，后端至尾骨尖两侧在坐骨结节内2cm处。2 .侧方需切除坐骨肛门窝脂肪和外括约肌，后方在尾骨前切断肛尾韧带，向上切开肛提肌上筋膜，并向两侧延伸切断肛提肌进入盆腔舐前间隙，当会阴组医师拟切开肛
34、提肌上筋膜时，腹部组医师应以深S形拉钩将直膈向上牵开,并将拉钩顶端抵住尾骨尖以防会阴组医师进入太深将舐前筋膜掀起，导致舐前静脉损伤。会阴组医师在切断两侧肛提肌转向前方时，腹部组医师更应以深S形拉钩尽量将直肠上提以防会阴组医师断离时将输尿管牵下致输尿管损伤。3 .在进入盆腔，切断两侧肛提肌后即可将已断离的乙状结肠与直肠由盆腔内拉出，以利直肠前方的分离。会阴组医师可牵住直肠由侧前方切断深部外括约肌的前交叉纤维，将左示指与中指置于直肠与前列腺（阴道）之间切断直肠前附着的肌纤维切除直肠，经会阴伤口移去切除标本。4 .标本移去后经会阴伤口应以消毒溶液冲洗并仔细止血。而后会阴伤口可逐层完全缝合。对不能完全
35、缝闭的伤口可留置引流后部分缝合。【注意事项】1.游离直肠前，可先在直肠及乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断肠腔，向远端肠腔内注入5-FU1.OOOmg,以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散和种植的危险。5 .切开乙状结肠和直肠、乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴靠根部内侧与后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规解剖暴露输尿管。6 .在舐岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保护腹下神经，并深S形拉钩向前上方提起，后方分离需一直断离直肠舐筋膜至超越尾骨尖。7 .在进行侧方分离断离侧韧带时,应以深S形拉钩向外侧拉开,保护输尿管。8 .在结扎断离肠系膜下血管时，须注
36、意避开在其后方的左侧输尿管，以免误伤。9 .会阴部手术在显露尾骨切断肛尾韧带后腹部组医师可用深S形拉钩抵住尾骨尖端下作为标记，会阴部手术医师即可触及拉钩顶端边缘，沿此边缘切开即可进入盆腔。这样不致会阴部进入太深掀起舐前筋膜破损舐前静脉引起大出血。10 会阴部在分离直肠前方时，腹部组手术医师应用深S形拉钩把膀胱前列腺向前上方拉起，目的是将输尿管一并拉向前上方，以避免会阴部分离将输尿管牵拉下来引起误伤，同时前方分离直脑应在会阴浅横肌与会明深横肌的后缘呈水平方向进入，切忌向前上方分离，以避免损伤后尿道与前列腺。在女性则腹部组医师应以深S形拉钩将子宫以及阴道牵向前上方，这样两侧输尿管也就一起被牵开了。
37、11 结肠端式造口须注意结肠段无张力，结肠端血供需良好，经腹壁时腹膜平面应于肠壁固定4针以防回缩，腹直肌后鞘与前鞘处缝合宜偏紧，仅容指尖，腹壁开口不宜过大，一般以2.0-2.5Cm为宜。二、后盆腔清除术【适应证】1.位于直肠前壁的肿瘤，浸润已达直肠壁全层者。2 .2.直肠癌浸润侵占肠周径达1/2以上者。3 .直肠癌伴子宫或附件侵犯者。【禁忌证】1.高龄、体弱、伴严重心、肺、肝、肾功能不全无法耐受经腹手术者。4 .直肠癌肿局部盆腔广泛浸润或呈冰冻盆腔者。【操作方法及程序】（一）腹腔部分1.体位：病人取头低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高1530,使盆腔及腹腔脏器能离开盆腔，以利手术视野的显露，
38、但不宜过度头低位避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。5 .切口：可选做左下腹正中旁切口或下腹正中切口。6 .探查：进腹后依次探查肝脏、胃、胆囊、脾，整个结肠自回盲部开始，升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠，盆腔包括女性子宫、附件、膀胱、最后扪摸肿瘤以及直肠上血管根部淋巴结情况，探查结束，放置塑料保护圈，保护腹壁切口。7 .在两侧骼凹处切开后腹膜，显露、结扎并切断卵巢血管。8 .紧贴盆壁结扎切断子宫圆韧带，然后沿子宫体两侧切断阔韧带，并向下延伸至子宫颈平面，在宫颈与两侧穹隆交界上下紧贴宫颈双重缝扎子宫血管（动、静脉），断离子宫动静脉。9 .显露肠系膜下动脉根部，切开腹膜向下清除血管
39、周围脂肪、淋巴组织，在左结肠起始部平面下分别结扎加缝扎肠系膜下动、静脉并断离之。10 助手将直肠及乙状结肠提起，沿乙状结肠系膜根部切开两侧后腹膜，并沿直肠两侧切开后腹膜，向前在子宫膀胱陷凹内会师。在乙状结肠系膜与后腹膜交界切开处进入腹膜后间隙，注意保护腹下神经，在舐岬平面进入直肠后舐前间隙，直视下在盆筋膜脏层与壁层间锐性分离舐前间隙，用深S形拉钩将直肠牵向前上方，保护直肠后盆筋膜脏层（直肠深筋膜）完整无损。向下需切断直肠舐筋膜，直肠后方的分离宜达盆底肛提肌平面，超越尾骨尖。11 同时沿直肠侧方锐性分离，切断两侧侧韧带，注意两侧直肠中血管，断离时如见出血，应即予结扎止血，因部分病例直肠中血管可缺
40、如，切断侧韧带时并无出血，故无需常规大块钳夹、结扎。侧方分离时需注意避开来自盆壁的副交感神经及输尿管，直肠侧方分离同样应达盆底肛提肌平面。12 前方在子宫膀胱陷凹腹膜返折切开处将膀胱推向前下方，显露宫颈，并沿宫颈向下显露前穹隆，切开前穹隆，两侧向子宫动、静脉结扎断离平面相连续，然后沿侧穹隆向下延伸与会阴组手术会师。13 .结扎断离乙状结肠血管,并在乙状结肠中部用deMarte1.钳或无损伤肠钳阻断肠腔，切断乙状结肠，近端乙状结肠备做结肠造口之用，远端乙状结肠及直肠连同子宫与双侧附件整玦经会阴伤口中取出，盆腔冲洗，严格止血,缝闭盆底，可将会阴前壁边缘翻下与盆底后侧肛提肌边缘缝合，形成新的阴道前壁
41、，盆腔内留置负压引流管自腹部戳创或切口下端引出，亦可经会阴伤口外侧戳创引出。14 .近端乙状结肠可经左下腹内上1/3处做一小切口切除直径2.0cm圆形皮肤，然后将乙状结肠经腹直肌肌纤维分离缺口引出，腹膜与肠壁四周各缝合固定一针，在腹部切口按层封闭后移去deMarteI钳或无损伤直角肠钳,将结肠端与皮肤做间断全层缝合，乙状结肠亦可经腹部切口上端相当脐下二横指平面引出进行造口。（二）会阴部分1.沿肛缘做一荷包缝合，缝闭肛门，做会阴部梭形切口，前起自阴道口巾部两侧，后止于尾骨尖两侧在坐骨结节内侧距肛缘2cm处。2 .切开肛旁筋膜，显露两侧坐骨肛门窝脂肪，后方显露尾骨尖，切断肛尾韧带，切开WaIday
42、er筋膜，在腹部组医师指导下进入盆腔直肠后间隙。3 .清除坐骨肛门窝脂肪，结扎、切断下血管，切开耻骨尾骨肌，扩大盆腔出口，将远端乙状结肠、直肠、子宫、附件等一并从盆腔内拖出。4 .两侧沿阴道侧壁向上切开，直肠两侧穹隆与腹部手术组会师，切除标本从会阴切口中移去。5 .盆腔冲洗，严密止血，会阴后部分伤口逐层完全缝合，阴道前、侧壁连同会阴部伤口留置烟卷引流23根，敞开引流。【注意事项】1.游离直肠前，先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎肠腔，向远端肠腔内注入5-FUIOOOmg,以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散和种植的危险。6 .切开乙状结肠和直肠及乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴
43、靠根部内侧与后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规解剖暴露输尿管。7 .在舐岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保护腹下神经，用深S形拉钩将直肠向前上方提起，后方分离需断离舐前筋膜至超越尾骨尖。8 .在进行侧方分离侧韧带时，应以深S形拉钩向外侧拉牵开，保护输尿管。9 .在结扎断离肠系膜下血管时，需注意避开在其后方的左侧输尿管，以免误伤。10 在紧贴子宫与穹隆交界的两侧缝扎子宫动、静脉时，应注意牵开两侧输尿管，以免损伤，缝扎平面尽量低，宜将子宫动、静脉的阴道支一并结扎，以减少切开阴道时出血。11 会阴部手术在显露尾骨尖切断肛尾韧带后腹部组医师可用深S形拉钩抵住尾骨尖下作
44、为标记，会阴部手术医师即可触及拉钩顶端边缘，沿此边缘切开即可进入盆腔，这样不致会阴部进入太深掀起舐骨前筋膜破损舐前静脉引起大出血。12 .会阴部在分离直肠前方时，腹部组手术医师应用深S形拉钩把阴道前壁与膀胱向前上方拉起，目的是将输尿管一并拉向前上方，以避免会阴部分离时将输尿管牵拉下来引起误伤。三、直肠经腹切除、结肠造口术【适应证】1.梗阻性直肠、乙状结肠癌，原发肿瘤虽能切除，但术前肠道清洁准备欠佳，近、远端肠腔口径相差太大不宜行一期吻合者。13 直肠癌伴局部盆腔播散，原发肿瘤虽能切除但盆腔播散无法根治性切除,无论做腹会阴切除或低位前切除均不适宜者，此时手术属姑息性，减负荷，为术后综合治疗创造条
45、件。【禁忌证】1.高龄体弱，全身情况太差，伴心肺肝肾功能不全，无法耐受经腹手术者。14 直肠癌局部广泛浸润呈冰冻盆腔无法切除者。【操作方法及程序】1.体位：病人取头低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高1530,使盆腔及腹腔脏器能离开盆腔，以利手术视野的显露，但抬高不宜过度须避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。2 .切口：根据病人体型胖瘦可选做左下腹正中切口或左下腹旁中切口并按需要向脐上延伸，3 .探查：进腹后依次探查肝脏、胃、胆囊、脾、盲肠，升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、盆腔包括女性子宫、双侧附件，最后扪摸直肠，沿乙状结肠系膜向上扪摸直肠上及肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。4
46、 .显露肠系膜下血管根部，清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠血管起始部平面下分别缝扎加结扎肠系膜下血管后予以断离。5 .助手将直肠及乙状结肠提起，显示输域管后在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，在系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至直肠前陷凹腹膜返折上ICm处会师，注意保护腹下神经，在舐岬上进入直肠后舐前间隙，直视下在盆筋膜脏层（直肠深筋膜）与壁层间锐性分离，用深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜脏层的完整不受损害，直肠后分离向下应切断直肠舐骨筋膜,超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。6 .沿直肠两侧锐性分离，切断两侧的韧带，注意侧韧带内侧血管，断离时如见出血点应
47、予结扎止血，鉴于部分患者直肠中血管缺如，故无需常规先盲目钳夹结扎。断离侧韧带时需注意保护两侧盆壁的副交感神经，直肠侧方的游离同样应达盆底肛提肌平面。7 .直肠前方沿腹膜返折上切开处进入Denonvi1.1.ier筋膜与直肠深筋膜间，在男性显露精囊，然后在精囊背侧将精囊牵向前方，沿直肠深筋膜向下分离至前列腺平面下；在女性则应将阴道后壁向前方牵开，切勿太紧贴阴道以免损伤阴道壁上的静脉丛，引起出血。8 .直肠系膜，从肛提肌平面逆行向上分离，或在肿瘤下5cm处逆行向上分离，一直分离至肿瘤下23cm处上闭合钳，闭合肠腔，在其近端上一把直角肠钳，在两把钳间予以断离，然后移去闭合钳。闭合钳亦可以荷包钳替代，在肿瘤下23cm处上一把荷包钳，近端上一把直角肠钳后断离直肠，然后在荷包钳中穿入缝针，移去荷包钳，残端荷包结扎。对残端太短，无法用闭合器和荷包钳者，亦可用直角肠钳钳夹后断离，然后用0号可吸收缝线对残端进行间断或连
