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1、引言,2012年11月25日-30日，第98届北美放射学会年会（RSNA）在美国芝加哥举行年会上提出“患者至上、诊断精准”的新方向。,为未来医学影像“以患者为中心的早期、精准、安全诊断以及有效辅助治疗”的终极目标奠定基础。,“精准医学”使患者获益良多,更好的选择目标疾病以及更好的识别可获得更高临床获益的患者人群,使疾病不良结局最小以达到最大治疗效应,获得显著临床治疗效果的同时得到良好的安全性获益,对比剂、患者、设备三因素共同影响CT的“精准”诊断成像,对比剂因素：影响增强幅度：碘总量（浓度、体积）、速度、盐水冲洗影响增强时间：注射持续时间（体积、速率）、盐水冲洗、粘度其他：注射模式（单相速率、
2、双相速率、成倍降低）,CT成像质量,患者因素：应用：靶器官影响增强幅度：体重、身高、心输出量、年龄、性别影响增强时间：心血管循环（心输出量）、静脉注射部位其他：屏住呼吸、疾病状态、肾功能,CT扫描因素（设备）：影响增强幅度：扫描时间、延迟影响增强时间：扫描延时（固定扫描等），扫描时间其他：多相扫描、扫描方向、ECG控制、辐射剂量,“精准”成像是对比剂、患者、机器三因素的最佳结合,患者因素可控性小，进行CT精准扫描主要与CT机器及造影剂剂量密切相关，既为临床提供准确的诊断依据，又能减低患者辐射剂量及造影剂肾损害毒性，低造影剂剂量CT扫描逐渐开展并应用于临床，同时，医学研究人员开始利用双低剂量（低
3、扫描剂量与低造影剂量）CT检查取得了良好的效果，达到了准确诊断、减低辐射、安全患者预期的目的。,头颈CTA检查最早出现于1990年，Kalender等人使用CTA来诊断动脉瘤、动脉狭窄、闭塞及动静脉畸形等脑血管病变,并首次提出了CT血管造影这一技术，随后随着CT硬件及软件技术的不断发展，CTA的图像质量也在不断提高，并逐渐在头颈部血管诊断方面发挥不可替代的作用。,一、头颈部CTA发展简史,CTA与DSA以外的其他头颈血管检查方法相比：,现在CTA已逐渐成为脑血管病变的常规检查项目，并为颅内血管性疾病的术前评估和术后复查提供可靠的依据，国外一些医院已提出将其定为脑血管疾病检查的“金标准”。,一、
4、头颈部CTA双低剂量扫描,降低管电流降低管电压增加 螺距,管电流与辐射剂量成正相关，在同一个受检者中，因为投射角度和解剖区域的不同，患者吸收的射线剂量也不相同。自动管电流调制可以按照患者的身高体重及投照部位在X-Y平面及Z轴上调整管电压，而不会影像图像质量。,X线剂量与管电压的平方成反比，降低管电压有一个有优点就是可以获得较高的碘造影剂对比度，从而减少光电效应和康普顿散射，管电压越接近碘的K值，碘造影的固有衰减就越大。这种效应还以用在保持相同的血管衰减，同时减少造影剂的用量。,增加螺距不会损害在Z轴上的分辨率，但是会在检查中降低信噪比，这种方法可使扫描速度加快，扫描时间缩短，从而相应降低辐射剂
5、量。,二、低剂量扫描的依据,在使用以上降低扫描辐射剂量方法的同时，随之而来的是增加了图像的噪声值，信噪比降低，从而影响图像质量，但是ReimannAJ和Ertl-wagernerBB等研究表明降低扫描条件会在一定程度上影响图像的密度分辨率,但对空间分辨率影响不大，可以满足诊断要求。在这一前提下，我们的低剂量研究才得以实施。,三、双低剂量扫描的主要优势,降低了患者的辐射剂量,降低了甲状腺的辐射剂量,降低了癌症的发生率,降低了造影剂肾毒性损伤,三、低剂量头颈部CTA相关研究,1、低剂量造影剂（1）陆风旗等研究的“小剂量对比剂在颈部64层CTA中的应用”中使用低剂量造影剂为50ml碘化醇+30ml生
6、理盐水。（2）周如康等研究的“低剂量对比剂头颈部CT血管成像”，利用个体化（低剂量造影剂）约为59.417.91ml。,图1-4低剂量组，图1、2示颈、椎动脉根部无伪影；图3示椎动脉起始部狭窄(箭头所示)；图4示椎动脉起始部有骨骼硬化伪影(箭头所示)，但不影响诊断。,小剂量对比剂在颈部64层CTA中的应用（陆风旗等）,（3）李明利等研究的“多层螺旋CT头颈部低剂量对比剂血管成像的可行性研究”中所使用的最低造影剂剂量为60ml。2、低剂量扫描参数（1）低管电流：150mA 钟进等研究的“多层螺旋CT颈部血管造影低剂量扫描的初步研究”。,（2）降低50%曝光量的扫描方式（降低mAs）梁琰等研究的“
7、低剂量头颈部CT血管减影在诊断脑血管疾病中的应用初探”中应用降低50%曝光量的扫描方式。3、低剂量扫描参数及造影剂（1）低管电压（80Kv）、低剂量造影剂（50ml）。方林等研究的“多层螺旋CT低剂量CTA评价大脑动脉的可行性”。,（2）低管电流（300mA）、低管电压（100Kv）、低剂量造影剂（50ml）。曹东兴等研究的“采用低剂量扫描条件和低剂量对比剂行128层螺旋CT头颈部动脉的可行性研究”。,（3）低管电压（80Kvp）、低流速（270mg/ml）。Wei-lan Zhang,et al.CT Angiography of the Head-and-Neck Vessels Acqu
8、ired with Low TubeVoltage,Low Iodine,and Iterative Image Reconstruction:Clinical Evaluation of Radiation Doseand Image Quality.,图abc为为A组，图def为B组,四、低剂量扫描在头颈部CTA的相关临床研究,1、目的 探讨双低剂量头颈部CTA的应用。2、方法 对临床诊断为脑血管病的患者各30例分为A、B两组进行头颈部CTA检查，其中A组利用常规剂量80ml，管电流250mAs、管电压120Kv进行扫描,B组患者均使用低剂量造影剂优维显45ml+35ml,管电流150mA
9、s、管电压80Kv进行扫描，均采用常规注,射速度（4-5ml/s）经右肘前臂静脉团注，由阈值触发扫描。观察头颈部血管的成像情况及相关的解剖异常。表1 A、B两组基本情况,3、结果 A和B头颈部血管CTA全部显影，当mA值由250mAs降低到150mAs，管电压由120Kv降低到80Kv时，CT剂量加权指数（CTDI）下降了58.8%，剂量长度乘积减少了45%，A、B两组对比具有统计学意义（P0.05）。,A,B,图A为80mi造影剂显示图像 图B为45ml造影剂+35ml生理 盐水显示图像,图C.D为颅内动脉瘤,C,D,图1为A组显示的动脉瘤 图2为B组显示的动脉瘤,图3.4.5从不同角度观察
10、动脉瘤,3,4,5,图4.5.6不同角度、三维重建后显示的动脉瘤,4,5,6,A和B头颈部血管CTA全部显影，其中A组30例患者颅内动脉瘤患者占23.33%（7/30）,椎动脉狭窄患者占20%（6/30）,颈内动脉系统狭窄占16.7%（5/30）,相对正常占40%（12/30），B组30例患者颅内动脉瘤占13.33%（4/30）,椎动脉狭窄占30%(10/30)，颈内动脉系统狭窄占23.33%（7/30），相对正常占26.27%（8/30）；A、B两组大脑前动脉、前交通动脉、后交通动脉未全部显影，前交通动脉显示情况存在差异（P0.05）。,表2 A、B两组头颈部CTA血管异常的情况,表3 A、
11、B两组 CTA显示情况的对比分析,4、结论 与常规剂量比较，低剂量头颈部CTA清晰显示血管影像解剖，适用于脑血管病的头颈部CTA检查，为临床提供可靠的诊断依据。,5、小结 本研究利用双低剂量造影剂进行头颈部血管CTA扫描，获得较准确的影像图像，所以，在不影响影像诊断的前提下，低剂量扫描适用于进行头颈部血管扫描的患者，降低了造影剂肾毒性的损害，能够为临床提供可靠的诊断依据。,五、低剂量扫描的必要性,CTA虽然是一种很好的颅内病变的诊断手段，但是CTA与普通CT相同，它也是应用X线的穿透性和感光性的原理来成像的，X射线是一把双面剑，在利用其对我有利的一面的同时，我们不得不面对其对人类有害的另一面。
12、它对人类有害的一面主要体现在其电离作用和生物学特性上，对人有潜在的致癌性。,现在，X射线对人体引起的危害已经越来越引起人们的关注，国际放射线防护委员会（ICRP）已提出医用辐射剂量的约束概念（即放射实践的正当化）Naidich等于1990年首次提出了低剂量CT（LowDoseCT，LDCT）的概念，即在其他扫描参数不变的情况下,降低管电流成像以达到诊断要求，并使受检者的辐射剂量下降。头颈部存在许多对射线敏感的器官，如晶状体及甲状腺等，所以头颈部联合CTA的低剂量研究迫切而必要。,随着CT设备的更新换代，低剂量扫描已逐渐普及，但也存在某些问题，降低扫描剂量及造影剂剂量影响图像的信噪比，可能造成微小病灶的遗漏，在进行低剂量扫描时，注意选择合适的扫描参数及造影剂剂量。此外，增加螺距降低扫描剂量的相关研究进展相对较少，望各位有兴趣进行关于增加螺距降低扫描剂量的CTA检查的相关探讨。,在科学上没有平坦的道路，只有不畏艰苦沿着陡峭山路攀登的人才有希望达到光辉的顶点。卡尔马克思,
