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1、申请号:申请日期:公共场所卫生行政许可申请书申请单位（公章）填表日期申请单位经济性质法人代表或负责人经办人单位地址电话传真邮编职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积竣工验收认可证书申请许可项目：卫生设施:申请需提供资料清单请在已提供资料的口内打 （一）卫生许可证申请书； （二）法定代表人或者负责人身份证明； （三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；口（四）公共场所卫生检测或者评价报告（空气、微小气候（湿度、温度、风速）、水质、采光、照明、噪声及顾客用品用具的消毒检测情况）； （五）卫生用品的检验报告及供货商相关证照复印件； （六）从业人员健康体检培训合格证复印件； （七）
2、公共场所卫生管理制度； （八）单位或企业名称预先核准通知书。（九）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。（十）卫生行政部门要求提供的其它材料。（房产证、土地证或者房屋租凭合同，文化许可证明。）以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。保证书申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人）签名：申请单位（公章）年月日拟批准的许可项目单位名称：法定代表人或负责人：单位地址：许可项目或范围：卫生监督机构审查意见卫生监督员现场审查意见：卫生监督员：年月日股室负责人意见：负责人：年月日机构负责人意见：负责人：（公章）年月日卫生局审批意见卫生局主管科室负责人意见：负责人：年月口卫生局领导审批意见：负责人：（公章）年月日发证日期及编号许可证编号：芒卫公证字（）第号发证日期：年月日有效期限：年月日至年月日
