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1、医保制度下三级公立医院高质量发展策略新一轮医保制度改革致力于医保、医药、医疗联动寻求新突破。国家医疗保障局统一制定医保业务标准化和信息化方案，先后从医保支付方式改革、药品耗材集中带量采购、医保目录优化调整、医保基金使用监管、医疗服务价格改革等方面出台一系列改革举措，倒逼医院管理从粗放式向精细化专业化转型，从规模扩张向发展可持续、寻求创新管理思路转变，合理配置优质医疗资源，优化区域医疗均衡布局，保障医院健康发展。2021年6月关于推动公立医院高质量发展的意见中指出“公立医院改革发展作为深化医药卫生体制改革的重要内容，应推动公立医院高质量发展”。2021年9月国务院办公厅印发“十四五”全民医疗保障
2、规划中再度指出“优化医疗保障协同治理体系、加快健全基金监管体制机制、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系”。这些要求构成“十四五”规划和2035年远景目标纲要提出的以推动高质量发展为主题，坚持基本医疗卫生事业公益属性，深化医药卫生体制改革，健全全民医保制度，推行多元复合式医保支付方式，加强公立医院建设和管理考核的重要环节。在新医保政策下，医院管理必将因势利导，顺应“互赢共生、共同发展”的新格局，双方形成的良性互动是医保事业和医疗事业可持续发展的基石，是服务人民群众健康的重要保障。1现行医保政策现状1.1.医保支付方式改革自关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见指出要持续全面深入推进住院端按
3、病种付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊端积极探索按人头付费与慢特疾病健康管理相结合，打造建立具有中国特色的多元复合型支付方式以来，国家医疗保障局稳步推进开展按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）和基于大数据的病种分值付费（D1.P）相关工作，基本确定“顶层设计-模拟运行-实际付费”三步走战略。2019年公布30个按疾病诊断相关分组付费改革试点城市名单，2020年10月启动区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作。2021年12月18-19日在北京召开首届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会，发布DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知，未来3年将进入医保支付方式改
4、革快速发展期，医疗机构需转变传统后付制付费观念，积极作为，应对医保大考。1.2药品耗材集中带量采购2021年9月29日“十四五”全民医疗保障规划印发，明确提出深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。要求常态化制度化实施国家组织集中药品带量采购和持续扩大国家组织高值医用耗材集中带量采购,完善相应配套机制，规范地方集中带量采购工作并推动集采药、耗材的顺利落地。集采工作以量换价，进一步降低患者自付比例，有效减轻患者负担。未来医疗机构要逐步落实集采药、医用高值耗材入院建设，做好药物不良信息收集和反馈机制，在临床加强政策宣传，科学完成使用量指标。1.3医保信息化建设国家医疗保障局在以下方面积极开展医保业
5、务信息化和标准化工作,实现全国医保信息互联互通：一是医保信息平台14个子系统逐步建成；二是医保电子凭证全面落地；三是推进医保贯标工作，实现全国医疗保障信息业务一码通；四是“互联网+医保服务”逐步完善；五是2020年5月国家医保信息平台跨省异地就医管理子系统上线，保障全国范围内异地就医结算；六是签订医保医师协议，对定点医疗机构、定点药店、医保医师、医保护士、医保药师精准管理等。未来智慧医疗、信息化建设已成为医院发展必然趋势，应加强医保信息化管理工作以促进医疗卫生事业可持续发展。1.4医保基金监管常态化制度化2021年5月1日起正式施行医疗保障基金使用监督管理条例，6月份国家医疗保障局发布规范医疗
6、保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法，并联合多部门综合执法监管，保障医保基金安全，防范医保基金“穿底”，严厉打击骗保行为。未来随着医保线上智能审核、飞检、社会监管、医疗保障信用管理体系的铺开与推进，医疗机构要把医保基金用在刀刃上，平衡医院管理、学科建设和医保控费之间的关系Q1.5医保药品目录调整国家医疗保障局成立以来，多次调整医保目录。目前2021版国家医保药品目录于2021年12月3日正式宣布，将74种药品新增进入目录，对罕见病、肿瘤药价格大幅下降，促进创新药品可及。药品目录的调整已经逐渐从不断提升保障水平和保障范围的“扩面”阶段进入“有入有出”的常态化动态调整阶段，对医院医保部门管理工作
7、提出挑战。未来医院应高度重视医保目录调整，及时跟进政策、信息平台调整到位，使临床用药冲击降到最小化。1.6医疗服务价格改革2021年8月31日，国家医疗保障局等八部委联合印发深化医疗服务价格改革试点方案，进一步规范医疗服务价格项目。未来对医院价格管理难度升级，对医疗机构提供优质服务和改善医疗管理机制提出更高要求。2现行医保制度下三级公立医院高质量发展现存问题探究2.1多院区建设协同发展与内部MDT协作水平如何紧密联动从外部看，一院多区对缓解医疗资源紧张、推动优质医疗资源合理布局、满足人民群众更好就医需求有着较好的优势作用。但主院区与分院区临床诊疗专科建设的主次重点与同质化、差异化错位发展方向和
8、特色战略定位、医疗服务质量与安全风险管理、医保协同管理、人才培养管理、运营成本与资源配置规划管理、文化建设、信息互联互通建设、绩效考核设置、医院领导班子的选择、同一法人治理还是多法人治理的选择以及对分级诊疗的冲击效应仍值得探索。从内部看，医院MDT可以制定出更优化的治疗方案，利于解决疑难杂症的明确诊断、提高医疗资源利用效率。但MDT存在职能部门成员间人齐心不齐、专科协作不强、信息化沟通不畅、利益分配不均、组织激励不充分与风险分担等问题。2.2对医院经济运营成本和可持续发展带来挑战医保支付方式改革以优化医疗服务、提质增效为目标，DRG/DIP作为医院经济运营“指挥棒”，倒逼医院调整病种结构、转变
9、医院发展理念。但目前改革处于初步探索阶段：病种分组器不透明；费用补偿、除外、配套、激励机制尚待完善；国谈药品与“双通道”政策的引入与落地等，提升医院成本核算和管控能力的精细度和难度，对医院财务部门全面预算工作的开展提出新要求。且DRG相关指标已纳入国家三级医院评审标准，如何应对其给医院生态行业带来的变化仍是下一步攻艰难题。2.3信息化建设尚待完善信息化建设贯穿医院方方面面，其复杂性也给医院管理者带来挑战。如缺少新型管理手段配合，导致医院各部门之间无法进行有效沟通和互动，造成数据资源浪费；财务管理信息系统尚未有效建立；复合型信息人才队伍建设薄弱；缺乏完善的医院档案信息化管理流程和配套制度；医药器
10、械以及日常耗材的动态监测管理滞后；信息后勤服务保障建设以及数据与系统安全保障较低；无纸化电子病历的法律效力以及管理机制等仍有待加强。尤其现行医保电子凭证和全国跨省异地就医网上直接结算的全面推开，对医院信息化发展提出新要求、高标准。2. 4病案质控管理较薄弱病案质量可以体现医院管理水平、医师业务能力以及专业素养，常被作为医疗质量的考核指标。但由于临床医务人员业务素质参差不齐、对病案质量和病案编码重视不足、病案质控落实不到位等原因，导致病历书写存在质量缺陷Q现行DRG/DIP付费以及公立医院绩效考核指标对病案的完整性、准确性、真实性提出新的要求。另外随着医院管理的逐步完善，对病案科室工作要求也逐步
11、提高，从传统的纸质病案整理、汇编、储存到需要分析病案数据、发现医疗质量问题、培养具有知识结构多元复合型病案人才的转型，病案管理道路任重道远。2.5 医疗质量安全管理建设不足医疗质量安全是衡量一家医院医疗水平的重要因素Q随着医院业务量的不断拓展，患者就医数急剧增加，而医疗从业人员相对短缺，长期处于超负荷运转状态，安全质量制度落实不到位，医疗安全不良事件时有发生。此外，国内外医疗安全不良事件的分级、分类标准已经制定完成，但主动上报率较低且与实际发生例数不相符合。随着将低风险组患者住院死亡率纳入DRG/DIP考核指标、移动医疗技术的兴起，未来医疗质量仍是医院管理的核心。2.6 医保基金监管高压态势下
12、对医院的挑战随着规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法关于建立医疗保障待遇清单制度的意见落地，医保基金监管形式的多样化、智能化、法制化，以及医保医师协议的签订，对医院诊疗行为规范进一步压实到位，提升了医院医保精细化管理水平，并对医院医保基金的风险防范工作、内部监管体系与奖惩力度、医院监管专业队伍和人才储备提出了新的要求。3某医院高质量发展实践与思考现行医保制度下对三级公立医院高质量发展提出了新要求、新挑战。在医保制度与高质量发展语境下，三级公立医院如何破圈，在挑战中育先机，打造品牌优势，某医院以医保支付改革为导向，精细化运营管理，走出了一条特色道路Q3.1实行主要领导负责制某医院党委领
13、导高度重视，DRGS实施前期准备阶段，做好医院疾病编码对接工作、完善医院信息系统，多部门协作完善与疾病分组相关的病案首页、与临床诊疗过程相关的电子病历系统、与支付结算相关的病案系统和结算系统。医院医保办关注DRGS分组结算付费政策，并多次邀请市医保局专家进院调研、宣讲DRGs政策与培训工作。理解政策后在院周会、OA办公系统上做好院内宣传动员工作，提出基本应对措施，逐步转变医生传统按项目付费观念思维，号召医生调整心态，主动作为，迎接挑战。同时，理论与实践相结合，同步开展DRGS预分组付费工作，预测医院经济成本收支变动。DRGs正式实施分组付费后，组织动员全院员工学习，各部门明晰DRGs改革对部门
14、现有工作影响，积极着手应对。医保办全面学习掌握DRGs政策以及基金拨付政策，及时催要，做好政策解读宣传培训工作;分析每月DRGS数据，定期分析总结并通报医保指标监测情况，对月亏损较多科室费用数据重点分析，每月汇集临床科室反馈问题，每3个月征求特病单议病例；组建科主任、护士长、医保医师工作微信群，积极耐心回复临床诊疗医保报销疑难；与医保经办机构积极反馈临床上报问题,并参与市医保中心DRGS进程专家调研会，协同市医保中心制定DRGS配套措施与付费费率调整机制、制定区域常见多发病和疑难杂症疾病目录等；同步做好医保基金不合理使用监控工作，协调运行院内其他付费方式。临床、医技科室重点把握如何优质高效书写
15、填报病案首页质量，合理合规把握主诊断、主手术操作的正确选择和并发症、多发症的完整如实填写，积极与病案室编码员及时沟通，以使疾病正确入组，减小亏损；同时，关注科室诊疗收支结构变化，关注病种的RW值分布、科室CM1.值变化；加强日间手术建设与管理，找准定位，合理收治病人、合理诊疗。护理部做好患者护理工作，建立常态化机制，将DRGS管控纳入早交班工作中；指导护理单元并协助医生合理控费。病案室负责病案首页的收集、汇总，找出并分析不合格病案以及填报有误病案，培训全院医务人员正确填写病案首页，做好病案编码工作与精细化管理。医务处做好病案首页的质控工作、制定临床路径、查处医保医师行风作风建设问题、做好医疗质
16、量和医疗安全管理工作Q计财处做好DRGs财务管理的会计费用预测、计划、分析、核算工作，加强成本预算内控；积极与医保办对接，统筹有效制定资金方案、安全使用资金；完善激励奖惩考核机制，将DRGS指标纳入医院绩效考核管理工作。物资设备处做好医院医疗设备、卫生材料、医药耗材采购工作，落实高值耗材带量采购管理工作。药剂科落实药品带量采购工作，严控药品不合理增长，满足临床用药保障需求，稳步推进合同约定量对临床分解制定任务，定期汇总完成率；控制药材成本同时，大力开展临床药学工作，建立药学信息交流平台，提供合理用药咨询，开展药品不良反应监测等工作，保障临床用药合理安全高效。信息中心做好DRGS各数据系统的接口
17、管理、维护平台工作，同时负责病案首页的上传，统计DRGS各项目数据汇总报送医保办等。3. 2高度重视DRGs医保政策宣传及培训工作DRGs的顺利落地实施需要临床医务人员的密切配合参与。自DRGs在医院正式实施以来，医保办联合病案室入科培训多达百次：第一轮培训对象主要为院领导、行政职能处室、临床医技科主任、护士长；第二轮培训对象为内科、外科、骨科、妇科、儿科等临床科室；第三轮培训对象为各亚专科及各病区，并将国家医疗保障局CHS-DRG技术规范和分组方案印制成册分发到临床各病区学习。对科室病例从医保、病案双重角度点评，宣讲优秀病例改进经验，耐心细致解答医务人员困惑问题，及时提出解决方案并跟踪培训，
18、对培训效果不好的科室先收集科室意见以及分析费用数据后再进行针对性的二次或多次入科再培训，强化医生合理诊疗、合理控费、使用医保目录药，减少患者个人支出比例，降低药耗材过度投入观念，同时讲解国谈药入院以及高值耗材降价、“双通道”政策对医院影响。强化医生进行分组问题反馈时提供详细理由和等循证信息观念，引导医生对病例不合理分组提供历史数据说明等完备充实的证据以报备医保经办机构进行审核。此外创新建立医保联络员制度，建立DRGS微信群，推送DRGS相关政策以及疑难问题解答，及时与科室沟通消除疑虑。并同步开展临床医生参与国家CHS-DRG付费小组开设的精品培训班学习。在进行多轮培训宣讲和及时纠偏后，医院大部
19、分科室开始积极转变思想，迎难而上，逐步由亏损到出现盈利向好转变，如儿童肾风湿科由1月超支3.42万元到结余0.16万元、医院次均费用由2021年1月到10月降幅达20%.医院总体住院医保基金支出呈现逐步降低趋势，医保医疗相向协同局面正在形成。3.3重视临床病种费用成本分析与评价，提升医院经济运行能力医院精益管理应在医保DRGs支付改革的价值引导下，从医疗服务品质、医院运营效率、医疗质量安全、医疗管理能力、满意度评价等维度多重发力，实现治疗效率、运行效率、质量安全的平衡。第一，医院开展病种成本、手术成本、病例亏损分析，测算主要病种的次均费用以及构成情况。重点关注高倍率病例，多层次多角度分析指标变
20、化，开展科室、医师、病种、全院4个层次的DRGS指标分析，从同一疾病的不同治疗方式、同一医生对相同疾病诊疗的不同费用与支出、同一科室多个亚专科病组、不同院区同一科室病组、本院数据与本地区同级别其他医疗机构数据对比、不同医保支付方式对比分析等，构建病种象限图、雷达图等，制定个性化整改措施，辅助确定优势科室和优势病种，明确医院学科在技术能力上的优势与短板，引导专科调整病种结构，合理分配优质医疗资源，提高临床技能，鼓励收治高难度病种，开展技术操作难度大、风险高的手术。提高三、四级手术占比，提高CMI高权重病组病例、控制CM1.低权重组病例，明确正常倍率里的费用结余病组，逐步提升病种与手术的难度和广度
21、，在临床技术允许下开展日间手术和日间病房治疗。第二，协调临床、医保、病案、药学、计财处、卫生行政部门等多部门专家，借鉴各地经验，结合本地与本院具体实际，从最常见且不复杂的病种着手，制定DRGS病组临床路径,促进诊疗规范、强化控费措施、实现对病种的精细化管理。第三，做好费用切割，对DRGS病种费用差额的亏损计费不能只针对该病例的出院科室。对存在转科情况的出院病例，做好科室间费用分摊。目前医院CM1.值基本保持稳定并高于市平均水平，学科优势较明显。3.4重视病案首页与信息智能化管理双向协同建设首先，在医保经办机构指导下，改造医院医保信息系统与医保经办系统进行平台对接，保证接口标准统一，实时接收数据
22、并完整上传病案首页到医保中心信息平台端。及时更新医保分组费用以及维护信息平台稳定运行。第二，做好病案首页信息化管理。因医保结算清单是从病案首页自动抓取数据形成，病案首页的合格率大大影响入组的准确性，且DRGS分组器尚未公布，为此医院利用大数据技术，引入医保结算清单首页预分组系统，进行病案质控、模拟测算分组费用，事前预警监测，并同步做好事中事后数据评估，动态监测分析医院各个科室的服务能力、服务效率、质量安全、诊疗费用等。具体包括病案首页上传率、首次入组正确率、病种RW值、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险病例组死亡率、患者自付比、科室CM1.值等，作为院内科室发展、绩效考核、学科建设的依据。第三
23、，加强病案首页内涵建设。病案首页关系到医院等级评审、国家三级公立医院绩效考核、医保DRGS付费、医疗服务质量评价、医院诊疗技术、医院病种分析、临床路径管理及医生晋升依据等。医院一方面扎实推进住院病案首页填写规范统一、疾病编码统一、手术操作编码统一、医学术语统一，一方面要求各科室对于病案首页填写要做到不漏填、不错填，按时提质提交病案首页，提高病案首页首次准确入组率，鼓励临床科室、医技科室与病案室双向互动，加强科室质控员对病案质量管理工作。第四，多院区业务数据互联互通，满足医院管理与控制工作需要。3.5统筹协调相适应医保制度以促进医院高质量发展第一，稳步应对国谈药“双通道”政策，遵守建档备案流程，
24、临床科室用药应优先选用国家基本药物和医保目录内药品。第二，保障医保基金使用运行安全，召开医疗保障基金使用监管条例暨医保政策专题培训会议，进一步高度重视医保基金使用的规范要求，认真学习基金监管内容，严格落实规范诊疗行为，同步建立严肃追责机制，保障医院健康持续发展Q第三，多层面多维度完善绩效考核方案，绩效分配倾向鼓励科室参与医保支付方式改革。将三级医院评审指标中DRGs指标纳入绩效奖惩方案，统筹薪酬制度改革与内部管理相结合。注重医保DRGS过程管理,突出工作量、质量安全、费用控制、经济可持续发展等，优化运营效率，绩效考核指标为结果体现。同时注重医疗质量引导，向疑难危重症病例倾斜，以免出现医疗控费降
25、质及分解住院、DRGS结余误区等偏差。第四，注重人才培养，加强与医保经办协商沟通。首先，医院做好医保人才储备，建设医院管理专业人才队伍17-18,组建医保联络员队伍。积极开展医保办内DRGS培训，鼓励工作人员参与学习DRGS付费实践。其次，积极参与医保主导的药品、耗材和试剂带量采购，推动临床医生参与DRGs分组方案的制定与完善，积极就不合理病例分组、创新技术向医保经办机构反馈，结合医保专家意见，协同参与DRGS预拨资金科学标准付费制定和年终清算方案及其配套措施的制定。3.6加强内控管理，强化成本核算意识，打造业财融合型成本管理体系现行医保制度大考背景下，医院调整成本结构，统筹管理后勤、医疗器械
26、设备，实现床位统一调配，实施预住院管理模式，开展术前检查,缩短平均住院日，提高病床周转率，提高医疗服务效率与运营效能。此外，建立健全全面预算管理与成本管理机制，提高资金资产使用效益，所有收支纳入预算统一管理，强化成本核算与控制，逐步实现医院全成本核算。4莫议微利时代，医疗机构从以收入为中心转变为以成本为中心，激发医院内生发展动力，探索医保、医药、医患、医疗平衡相向协同的新路子，完善现代医院管理制度，推动三级公立医院高质量、内涵式发展，共赢未来。4.1创新为基，走持续发展道路“十四五”高质量发展与建设期间，提升医院管理水平，深化体制机制创新、科研技术创新、管理创新、医疗服务模式创新、思维创新，突
27、出可持续发展理念，主动进取，迎接新机遇新挑战。4.2以人为本，走价值医保道路医保支付方式改革倒逼推动公立医院高质量、内涵式发展，从按项目付费到现行按绩效付费再到未来按价值付费。医院必须转变传统医院管理策略，引入制定精细化管理模式，建立院内协同管理模式，构建高水平公立医院网络，向医患满意、治疗效果、成本控制转变。4.3绩效管理，走智慧医院道路医院应把握自我定位，以患者需求和绩效考核为导向，深入推进医院医疗信息化建设，推行人脸识别技术、自动智能推药技术、机器人手术等，减缓患者就医等待时间，体现临床医务人员劳务技术价值，同步探索国考指标更好地融入与指导医院现行绩效体系，以绩效考核和信息化为抓手助推医院紧跟时代步伐，着眼未来。
