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1、传染病科学临床见习指导手册医学教务处目录第一章传染病科住院病历与体格检查1第二章传染病的隔离与消毒4第三章病毒性肝炎8第四章流行性乙型脑炎12第五章肾综合征出血热15第六章流行性感冒、人高致病性禽流感18第七章登革热21第八章艾滋病21第九章恙虫病24第十章伤寒27第十一章细菌性食物中毒30第十二章细菌性痢疾34第十三章霍乱37第十四章流行性脑脊髓膜炎40第十五章感染性休克44第十六章钩端螺旋体病47第十七章阿米巴病50第十八章疟疾55第十九章肠绦虫病与猪囊尾蝴病58第二十章医院内感染62第二十一章超声波诊断与人工肝支持治疗69第二十二章示范完整病历76第一章传染病科住院病历与体格检查时间分配
2、：一个单元（2小时）一、目的要求：病历是对病人进行诊断和治疗的依据，也是作科学研究的基本资料，其内容必须真实、详细、客观，书写有较好的条理性、逻辑性和科学性。病历书写应按医院规定的统一格式，文字要通畅、清楚、整齐，每张病历均有病人的姓名及住院号，病历完成后，书写者要签名。住院病人的病历，要求医生在24小时内完成。二、指导方法与内容：要求带教老师示范一次病史询问及体格检查，然后分病例给学生自行采集病历书写资料，并写出一份完整的病历交给老师评阅。带教老师应对学生书写的病历评分、登记并作综合性评述最后把修改过的病历交还给学生。病史的采集与体格检查：病历应包括5个部分，即病史、体格检查、已进行的实验室
3、检查结果、初步诊断及进一步明确诊断的措施。病史：1 .一般项目：应详细填写姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、地址、入院日期、病史采集时间、病史提供人、提供资料的可靠程度等。地址是指病人的现住地址，而不是工作单位。2 .主诉：即病人入院的主要症状、体征及其发生与持续时间。急性发病在3天内以小时计算，一般不用诊断或实验室检查结果作为主诉，内容要简明扼要。3 .现病史：自发病至入院的整个病程，包括有无诱因、各主要症状的发生和演变，急性病应按小时或天数说明病程。各症状的发生次序及其相互联系，以前的治疗及其效果，有何特殊反应。避免写“流水帐式”病史，应根据病人叙述整理，突出重点，详细说明主诉情况。如某
4、一症状反复发作，则应详细描述其中最典型的一次，其次说明反复和发作的次数和间隔时间。当所患疾病于本例缺乏常见的临床表现时，或对本病例诊断有鉴别诊断意义的症状，也应扼要说明。对病人一般情况，如睡眠、饮食、大小便、体重、精神状态等也应记录。4 .过去史：按系统询问病人自幼以来患过何种疾病，特别是有无出血性疾病、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、药物过敏、外伤史及手术史等。可能与本病例诊断有关的情况都应详细询问及记录。5 .个人史：包括出生地、所到地、现住地。有无烟酒嗜好，生活及工作环境有无特殊情况。女性病人应同时询问月经及生育情况。6 .家族史：指直系亲属的健康状况，有无同样的病史。对于一些有遗传可能
5、的疾病，如肿瘤、血液病、先天性畸形、高血压、糖尿病等更应注意。7 .流行病学史：询问近期家居、外出情况，有无与传染病人接触、被虫媒叮咬、外伤、进食不洁食物、接受输血、血制品或器官移植等情况。过去有无患过某种传染病，有无接受过疫苗接种，家中与住地是否有类似病人等。体格检查：对所有病人都应作全面而系统的体格检查。准确记录所有阳性体征和对本病有重要鉴别诊断意义的阴性体征。1. 一般情况：包括发育、营养及精神状态。病人的体温、脉搏、呼吸、血压和体重等。2 .皮肤与粘膜：色泽，如有无黄染、发名甘、苍白等，皮肤温度、皮疹、出血点或斑，色素沉着斑、疤痕、溃疡、痿管、水肿、皮肤弹性等。3 .浅表淋巴结：着重检
6、查颈、腋窝、腹股沟和锁骨上等部位的淋巴结。注意记录其大小、数量、硬度、光滑度、活动度及触痛情况等。4 .头颈部：头颅有无畸形、肿物、毛发情况。有无眼球突出、眼睑浮肿或眼眶凹陷，有无结膜充血、苍白、滤泡及乳头，有无结膜水肿、结膜下出血，巩膜有无黄染、瞳孔是否等圆、对称、对光反射是否正常，眼球活动是否受限等。舌质及舌苔情况，是否有干裂。扃桃体有无增大和化脓，发声有无嘶哑等。颈部的外观及活动度，有无血管怒张及异常搏动，有无肿物。若发现肿物应详细描述其特征。气管是否居中，甲状腺是否增大、是否有血管杂音，有无颈项强直等。5 .胸部：胸廓是否对称，有无畸形，呼吸情况。按视、触、叩、听详细检查心肺情况，注意
7、其边界，异常声音。心界应以图示之。乳房是否对称，有无肿物。若发现肿物则应描述其数量、大小、部位、边界、质地、活动度、表面情况等。6 .腹部：按视、触、叩、听顺序进行检查。视诊：注意其腹型、腹式呼吸情况，是否正常、减弱或消失。有无腹部凸起或凹陷，有无腹壁静脉怒张等。触诊：注意腹壁反射是否正常、减弱或消失，有无肿物。若有肿物则应说明其数量、部位、大小、形状、硬度、表面情况、活动度、有无触痛与搏动，与呼吸运动和腹壁的关系。有无腹肌紧张，有无压痛与反跳痛，肝脾是否肿大，肿大的程度、质地，肾脏能否扪及，有无触痛，膀胱是否膨胀等。叩诊：肝浊音界的上界部位，有无缩小或消失。有无转移性浊音或局限性浊音。肾区是
8、否叩痛等。听诊：肠鸣音是否正常、减弱或消失，发生的频率减弱或增强等。7 .外生殖器：阴茎、阴囊、睾丸、附睾及精索是否正常。如无特殊指征则不应检查女性病人的外生殖器。如有指征则应按妇科检查规定进行。阴道检查只限于已婚妇女，检查时应在上级医生指导下或有女护士在旁协助下进行。8 .肛门及直肠：有无外痔、直肠脱垂、肛裂、肛痿，对慢性腹泻病人应作宜肠指检，了解直肠内有无肿物、指套有无脓血等。9 .脊柱及四肢：有无畸形、压痛、活动度，肌肉与关节情况，有无杵状指，下肢静脉曲张、溃疡或痿管等。10 .神经系统：一般病人只作一般感觉、运动、膝反射、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射、脑膜剌激征与病理反射检查。必要时再
9、作进一步神经系统检查。除上述系统询问和体格检查外，应特别注意与某传染病诊断密切相关的情况，包括流行病学资料、临床症状与体征、实验室检查资料和接受治疗的效果。实验室检查结果：对巳有的重要实验室检查结果应作登记，于考虑诊断时参考。初步诊断：要求对整份病历作认真复核、思考，然后作出本病例的初步诊断。当同时有多个诊断时，应按疾病对病人身体健康影响的严重程度依次排序，把最重要的放在首位。对疑似疾病可按可能性的大小依次写上。进一步明确诊断的措施：提出为了对该病例作出明确的诊断，准备进行那些实验室检查。最后，病历撰写者应工整地签上自己的姓名。第二章传染病的隔离与消毒时间分配：一个单元（2小时）传染病是一类有
10、病原体、有传染性的疾病。对传染病应实行预防为主，防治结合，分类管理的原则。因此，传染病的合理隔离与消毒对预防传染病的发生与流行起着非常重要的作用。一、目的要求：通过见习了解隔离的意义和种类。了解消毒的目的和方法。掌握隔离和消毒的基本知识和技能。二、指导方法与内容：由护士长讲授传染病的隔离与消毒理论：T传染病的隔离：1 .隔离的定义：隔离是指将病人或病原携带者妥善地安排在指定的隔离单位，暂时与人群隔离，积极进行治疗、护理，并对具有传染性的分泌物、排泄物、用具等进行必要的消毒处理，防止病原体向外扩散的医疗措施。2 .隔离的目的：隔离的目的是控制传染源，切断传播途径。通过对病人和病原携带者的隔离，可
11、达到使人群中的易感者免受感染，清除或消灭病人排出体外的病原体，防止发生院内感染，防止疾病漫延的目的。3 .隔离区的划分：清洁区：凡不允许病人进入的地区，如办公室、学习室、值班室、配餐室和库房、工作人员使用的厕所等。污染区：指病人生活的地方及病人排泄物、用物等可能被直接污染的地区。如病房、病人使用的厕所、浴室和清洁间（污物处理室）等。半污染区：凡有可能被污染或被间接轻度污染的地区。如更衣室、治疗室、实验室、消毒室、走廊、楼梯和电梯等。4.隔离的要求：对医务人员的要求：对临床上诊断为传染病者，必须立即填写传染病报告卡，向有关部门报告。在污染区工作时，应戴口包、帽、穿工作服、并按病种穿隔离衣。穿隔离
12、衣时，只能在规定的污染区与半污染区范围内活动。在工作中应严格遵守隔离技术，污染的手不能触摸非污染物。接触不同病种的传染病人前应洗手。病室按相同的病种收治病人。污染区的物品不能放入清洁区。对污染物品应尽快进行消毒处理。 医护人员不得在病房内坐、卧或进食。 病室更换病种收治病人时，或病人死亡后，应对病房作终末消毒处理。对其他人员的要求：做好入院处理工作，按规定限制携带物品。病人的食具、卫生洁具等物品为个人专用，不得与他人共用。病人不得进入不同病种的病房中活动，不得进入清洁区。对病人的陪人应作卫生宣传教育，必要时应穿隔离衣，作药物预防或免疫学预防。向病人的陪人和家属介绍隔离制度，污染物品应经消毒处理
13、后才能带出医院。病人出院时，其用具应作消毒处理后才带出医院。5.隔离的种类及措施：严密隔离：对具有强烈传染性的疾病，如霍乱、鼠疫、狂犬病等，病人应住单人房。病房门口应设置浸泡消毒液的鞋垫，离开病房时应在鞋垫上站踏。病房门外应设置洗手消毒设施及挂隔离衣的衣架。进入病房前应做好预防措施，避免传染。禁止儿童进入此种病房探病。对病人的分泌物、排泄物应及时作严格消毒处理。病室每天用消毒液作喷雾消毒一次。病人出院、转科或死亡，必须对病房作彻底消毒处理。呼吸道隔离：对由病人的飞沫和鼻咽分泌物经呼吸道传播的疾病，如流感、流脑、麻疹、白喉、百日咳、肺结核等，应作呼吸道隔离。此类传染病的传染性较强，应及时发现、隔
14、离。每晚作一次病房空气消毒，应注意保持空气流通。进入此类病房时应加强防护，特别强调带口罩。对易感者作药物或免疫学预防。当病人出院、转科或死亡时，应作室内物品和空气消毒。消化道隔离：对由病人的排泄物直接或间接污染食物、食具而传播的传染病，如伤寒、菌痢、甲型、戊型病毒性肝炎、阿米巴病等，最好能在一个病房中只收治一个病种，否则，应特别注意加强床边隔离。对病人应作卫生、隔离宣传教育。诊疗用具应按病种分别放置、使用。作好病人排泄物的常规消毒处理，防止大、小便造成污染。病房应无苍蝇与蝉螂。当病人出院或死亡时，应及时作终末常规消毒处理。血液-体液隔离：对于直接或间接接触感染的血及体液而发生的传染病，如乙型、
15、丙型肝炎、艾滋病、钩端螺旋体病、回归热、登革热、黄热病、弓型体病等，此类病人有条件可住隔离室，同种病原感染可住一室。若病人卫生状况差，不能自理，或出血不能控制，易造成环境污染者应单人隔离。可能污染工作服时需穿隔离衣，接触血液、体液时需戴手套，必要时戴口包及护目镜。若手与血液、体液接触，或可能接触时，要立即清洁消毒双手。污染物品按规定分门别类处理。病人用过的针头、注射器用过氧乙酸或有效氯消毒液（含氯500PPM以上）浸泡后毁型，血溅之处要立即用过氧乙酸或有效氯消毒液清洗，被血污染的物品应消毒后再处理。(5)接触隔高：对病原体经体表或感染部位排出，他人直接或间接与破损皮肤或粘膜接触感染引起的传染病
16、，如破伤风、气性坏疽、炭疽、梅毒、淋病和皮肤的真菌感染等，应作接触隔离。与病人接触时，应穿隔离衣，必要时带手套。被污染的物品、器械、敷料等应作严格消毒处理。换药器械须单独用消毒液浸泡消毒后再行清洁，然后再灭菌，污染的敷料应焚烧。昆虫隔离：对以昆虫作为媒介传播的传染病，如乙脑、疟疾、斑疹伤寒、回归热、丝虫病等，应作昆虫隔离。病室应有纱窗、纱门，做到防蚊、防蝇、防蛾、防虱和防蚤等。消灭病房中的鼠类。患者入院后应沐浴更衣，对衣服进行消毒。保护性隔离：对抵抗力特别低的易感者，如长期大量应用免疫抑制剂者，严重烧伤的病人早产婴儿和器官移植术患者，应作保护性隔离。所有人员于接触病人前应洗手，戴口罩，戴帽子，
17、穿隔离衣。每天对病室进行一次空气消毒。在隔离中应正确应用隔离技术，其中包括隔离衣的穿脱，手的消毒，开关水龙头和避污纸的应用等。穿着隔离衣时应注意区分隔离衣的清洁面和污染面，并掌握正确的挂放方法。对手的消毒应用刷子、肥皂水清洗，从前臂至指尖，每只手刷洗半分钟，重复一次，两只手共用2分钟。浸泡的消毒液可用0.2%过氧乙酸，1%消佳净等。洗刷2分钟。用于洗手的水龙头开关，最好用脚踏式，长臂式或电感式等。H消毒1 .消毒的定义：消毒是通过一定的手段将各种病原体消灭的方法。2 .消毒的目的：消毒的目的是消灭病原体，防止疾病在人群中传播。3 .消毒的种类：随时消毒：随时对排泄物，分泌物及污染物进行消毒，及
18、时有效地杀灭各种病原体。终末消毒：当病人出院、转科或死亡时，对其衣服、用具、所在的病房及时地进行消毒。对尸体要用消毒液浸泡过的棉球堵塞孔道，并用消毒液浸泡过的尸单或一次性尸单包裹，及时地搬离病房。病人用过的床垫被裾应作烟熏或暴晒6小时，床头柜、床架用0.2%SO.5%过氧乙酸擦抹。每立方米用高镒酸钾30g,加福尔马林40矶,作病房的空气消毒，并闭封6-12小时。亦可每立方米用18%s20%过氧乙酸5m1.s1.01.置于热源上熏蒸，封闭1小时后即可打开门窗通风。或用2%消佳净喷雾，密闭20分钟30分钟。过氧乙酸对金属物品有腐蚀作用，应注意。其他物品可适当采用浸泡法或煮沸法消毒。对病人用过的垃圾
19、，应用焚化炉焚化。对病人的排泄物应作五级无害化加次碳酸氯的化粪池处理。参观传染病科病房的隔离情况：由护士长介绍如何穿隔离衣，戴隔离帽，如何放置这些隔离衣帽。带领参观传染病科各种病房、工作室的隔离情况。介绍病区中的消洁区、半污染区和污染区，以及在学习中必须遵守的规则。参观传染病科病房的消毒方法：由护士长带领参观传染病科各种消毒方法，包括病房的空气消毒、物品的熏蒸消毒、浸泡消毒与煮沸消毒等。第三章病毒性肝炎时间分配：一个单元（4小时）病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。一、目的要求：了解病毒性肝炎的临床表现、诊断与鉴别诊断。掌握各型病毒性肝炎的处理原则，重点掌握
20、肝衰竭的治疗原则和慢性肝炎的抗病毒治疗。掌握各种病毒性肝炎的预防措施。二、指导方法与内容：病史的询问与体格检查：1 .病史：流行病学史：询问起病前有否进食未煮熟的海产品，如毛蛀、蛆、蛤、虾等食物，有助于甲型和戊型肝炎的诊断。询问病人的家庭成员有否慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎患者，有无输血或血制品史，有助于乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、庚型肝炎的诊断。现病史：询问患者的起病日期、食欲、大小便情况，有无寒战或畏寒、疲乏、发热、咳嗽、恶心、呕吐、尿色变黄、腹胀、腹痛等情况。其他：包括过去病史、个人生活史、婚育史、家族史等。2 .体格检查：一般情况：注意病人的发育、营养及精神状态，测量病人的体温、心率、
21、呼吸、血压和体重。皮肤粘膜：观察病人的皮肤、巩膜有无黄染、眼结膜是否充血或水肿，皮肤、粘膜有无皮疹、出血点，浅表淋巴结是否肿大，腓肠肌是否压痛，有无溃疡或化脓性感染病灶。胸腹部：心肺听诊是否正常。腹部形状，有无包块、压痛与反跳痛，转移性浊音是否阳性，肠鸣音是否正常。肝上界叩诊情况，肋下是否可触及。若可触及，应注意其大小、边缘锐利或钝、是否整齐、质地如何、表面是否光滑、有无触痛等。脾是否可触及，若可触及，应注意其大小、质地和触痛情况。神经系统：神智是否正常，有无脑膜剌激征与病理反射。必要时应作定时定向力、计算能力和记忆力检查。诊断：1 .流行病学资料：有不洁食物进食史者，有助于甲型肝炎、戊型肝炎
22、的诊断。有乙型肝炎、丙型肝炎家族史，有输血或血制品史者，有助于乙型肝炎、丙型肝炎和庚型肝炎的诊断。2 .临床表现：急性病毒性肝炎常起病较急，伴畏寒、发热、胃纳减退、恶心、呕吐、腹胀等早期症状。黄疸型患者随后出现巩膜、皮肤黄染，部分病人可出现皮肤搔痒。慢性肝炎病人是指病程超过6个月者。3 .实验室检查：非特异性检查：血液常规：一般病毒性肝炎患者的周围血液白细胞数正常或偏低，重型肝炎病人则常升高。红细胞和血小板多在正常水平。患重型肝炎时，则红细胞和血小板数均下降。尿常规黄疸病人的尿胆红素呈阳性尿胆原增多。淤胆型肝炎病人的尿胆红素呈阳性但尿胆原则可呈阴性。一般病毒性肝炎病人的其他尿液检查项目改变不太
23、明显。粪便检查：多正常，淤胆型肝炎患者可出现粪胆素下降。血清转氨酶检测：常出现血清丙氨酸转氨酶（A1.T）、天门冬氨酸转氨酶（AST）明显升高。重型肝炎病人的血清胆红素明显升高而血清转氨酶却正常或升高不明显，这种情况称为胆酶分离。血清蛋白检测：早期常无明显改变，随着病程的延长，可出现血清白蛋白下降、球蛋白升高，白蛋白与球蛋白的比值（A/G）下降甚至倒置的情况。血清胆红素检测：黄疸肝炎病人的血清胆红素升高，凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA）检测：病毒性肝炎患者的凝血酶原时间比正常对照延长1倍以上、凝血酶原活动度低于40%,则提示肝损害严重。血氨浓度测定：临床上出现肝性脑病时，其血液中
24、的氨浓度常升高。经抗肝昏迷处理后可恢复正常。特异性检查：甲型肝炎：用免疫学方法可检出患者血清中抗甲型肝炎病毒的IgG、IgM抗体。Anti-HAVIgM抗体阳性提示现症HAv感染。Anti-HAVIgG阳性而Anti-HAVIgM抗体阴性则提示为过去HAV感染，患者对HAv感染有免疫力。乙型肝炎：用免疫学方法检测，若血清中HBSAg阳性、HBeAg阳性和AntiTBc阳性，提示HBV现症感桀病毒复制活跣血液中HBV密度高传染性较强,若血清中HBsAg阳性.Anti-HBe阳性和Anti-HBC阳性，提示HBV现症感染，病毒复制率较低，血液中HBV密度较低，传染性较弱。若Ant1.HBS阳性，A
25、nti-HBc阳性，Anti-HBc阳性，提示病人感染HBV后产生了免疫力。若单项Ant1.HBS阳性，则提示乙型肝炎疫苗注射后产生了免疫力。由于血清中没有游离的HBoAg,检测时必须先用去污剂除去HBV表面的HBSAg,检测较为麻烦，故临床实验室一般不作该项检测。用DNA杂交（SOUthCrnB1.ot）或聚合酶联反应（PCR）等分子生物学方法技术可检出病人血液中HBV-DNAo丙型肝炎：用免疫学方法可检出病人血清中AntiTCVIgM与IgG抗体。若Anti-HCVIgM阳性，提示近期感染HCVO若仅AntiTICVIgG阳性，提示为过去感染。用PCR技术可检出血液中HCV-RNAo丁型肝
26、炎：用免疫学方法可检出病人血清中HDAg0若血清中ArItiTDVIgM阳性，提示近期感染HDVo若仅为AntiTDVIgG阳性，则提示为过去感染。用PCR技术可检出血液中HDV-RNA。戊型肝炎：用免疫学方法可检出病人血清中AntiTIEV1.gM、IgG。若AntiT1.EYIgM阳性，提示为近期感染。血清中存在AntiTEVIgG的时间较短，通常少于1年。庚型肝炎：可用免疫学方法检测AntiTGVIgM、IgG抗体，用PCR技术检测HEV-RNA。鉴别诊断：1 .急性黄疸型病毒性肝炎的鉴别诊断：溶血性黄疸：常有药物、食物进食史或感染史，本身多有红细胞结构缺陷，如6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-
27、6-PD）缺陷，病人出现急性发热、贫血、血红蛋白尿、网织红细胞增多等情况。黄疸型钩端螺旋体病：患者表现为急性发热、头痛、肌肉关节痛、淋巴结肿大、结膜充血或结膜下出血、体检时腓肠肌压痛明显，尿中可出现蛋白、管型、白细胞、红细胞等。发病前多有疫水接触史。血清钩端螺旋体凝溶试验呈阳性。 败血症：常有化脓性感染病灶，急性发病，伴寒战、高热、皮疹，革兰阴性细菌感染可出现休克，周围血液白细胞明显升高，核左移。血培养可有细菌生长。 肾综合征出血热（流行性出血热）：严重的肾综合征出血热病人常出现黄疸，多伴有高热、头痛、休克、少尿、水肿、出血等情况，尿中可出现蛋白、管型、白细胞、红细胞、膜状物等。周围血液白细胞
28、数明显升高，异型淋巴细胞增多，常白细胞总数的10%以上。血清抗流行性出血热病毒抗体阳性。急性胆道感染：急性起病，伴畏寒、高热、右上腹绞痛、恶心、呕吐，血液白细胞数升高。体检可扪及肿大、触痛的胆囊，MUrPhy征阳性。超声波检查有助于明确诊断。细菌性食物中毒：较常见的是由猪霍乱沙门杆菌，金黄色葡萄球菌和鼠伤寒沙门杆菌等污染食物所致。患者常有明显的发热、腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状。同食者常同时或先后发病。呕吐物、粪便培养可有致病菌生长。中毒性肝炎：有毒性食物，如毒蕈、草鱼胆，毒性物质污染的食物，对肝功能有损害作用的药物，酒精等进食史。同吃者常同时或先后发病。2 .急性无黄疸型病毒性肝炎的鉴别诊断：
29、恙虫病：急性起病，发热、畏寒、头痛、疲乏、胃纳减退、结膜充血、浅表淋巴结肿大、焦痂、皮疹等。血清变形杆菌OXk凝集反应阳性，滴度常超过1：160o血液接种小鼠腹腔饲养可分离出恙虫病立克次体。流感伤寒型（单纯型）钩端螺旋体病：起病急，高热、头痛、肌肉痛、结膜充血等，血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。过敏性肝损害：对食物或药物的严重过敏可导致明显肝功能损害，如对染发剂、润肤剂、药物、食物等严重过敏。患者常有皮疹、发热、皮肤搔痒等情况，常有对多种药物过敏史。治疗措施：1 .急性肝炎：以一般治疗、对症治疗为主，强调及早卧床休息，饮食宜清淡，适当补充维生素B、维生素C,必要时可作静脉补液。酌用清热、解毒、
30、疏肝的中药煎服，肝炎灵肌肉注射，甘利欣、茵技黄、斯巴特康（苦参碱）等静脉滴注。2 .慢性肝炎：在一般治疗和对症治疗的基础上，可加用抗病毒治疗。慢性乙型肝炎抗病毒药物有干扰素、口服抗病毒药物（拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替诺福韦等）、胸腺肽等。慢性丙型肝炎抗病毒治疗：干扰素联合利巴韦林。3 .肝衰竭（重型肝炎）：加强一般及对症治疗，如对出血、肝性脑病、继发感染、肾功能不全的防治等。加强支持治疗，积极输注血制品如新鲜血浆、人血白蛋白等。同时宜应用促肝细胞生长素、泰特（还原型谷胱甘肽）、乳果糖等。当发生肝肾功能衰竭时，可作人工肝治疗。原位肝移植能有效提高肝衰竭的生存率。4 .淤胆型肝炎
31、：在一般治疗和对症治疗的基础上，可加用肾上腺皮质激素，如强的松、地塞米松等。预防方法：1 .控制传染源：包括隔离病人，合理管理病原携带者，不让病人、携带者献血、献器官等。2 .切断传播途径：加强共公及个人饮食卫生，宣传熟食，推广应用一次性注射器，加强血液及血制品的质检工作。3 .保护易感人群：对易感者可注射甲肝疫苗、乙肝疫苗，于偶然暴露后可注射特异性免疫球蛋白。第四章流行性乙型脑炎时间分配：一个单元（2小时）流行性乙型脑炎（乙脑）是由乙型脑炎病毒感染所致的，以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。一、目的要求：（T了解乙脑的临床表现、诊断与鉴别诊断。U）掌握乙脑的处理原则。掌握乙脑的预
32、防措施。二、指导方法与内容：病史的询问与体格检查：1 .病史：流行病学史：近3周内是否到过乙脑流行区，有否被蚊虫叮咬史，是否接种过乙脑疫苗等。现病史：询问是否急性起病，体温于12天内上升至39-40C,伴头痛、恶心、呕吐，出现精神疲倦或嗜睡。尤其注意有无高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、循环衰竭、脑膜剌激征及颅内压增高表现。其他：包括过去病史、个人生活史、婚育史、家族史等。2 .体格检查：一般情况：注意病人的发育、营养及精神状态，测量病人的体温、心率、呼吸、血压和体重。皮肤粘膜：注意有无发皮疹，以及皮肤弹性。胸腹部：观察其呼吸节律及深浅。乙脑病人较常出现呼吸节律不均、呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸
33、、抽泣样呼吸、潮式呼吸等。严重病例可出现突然呼吸停止。认真作心、肺听诊检查，注意其心率与心跳节律，双肺是否有啰音。腹部形状，肠鸣音是否正常。神经系统：注意其意识状态，是否嗜睡、谑妄、定向力障碍或昏迷。检查其肢体的肌力和肌张力，观察有无肢体及面部肌肉抽搐、强直性痉挛或瘫痪。检查其深、浅反射情况，是否有脑膜剌激征及病理神经反射。特别注意有无剧烈头痛、呕吐、血压升高、心率变慢、烦躁不安、呼吸不均、两侧瞳孔不等大、对光反应迟钝等颅内压增高征。（二）诊断：1 .流行病学资料：近期曾到乙脑流行区，无乙脑疫苗接种史，无乙脑病史，儿童，夏秋季发病等，则患乙脑的可能性较大。2 .临床表现：起病急、出现高热、头痛
34、、呕吐、意识障碍、抽搐、肢体瘫痪、病理反射、脑膜剌激征阳性，呼吸节律、深浅改变，颅内压增高征等。3 .实验室检查：非特异性检查：血液常规：周围血液白细胞总数增高，常达10-20X1071.,中性粒细胞在80%以上，嗜酸粒细胞减少。脑脊液检查：脑脊液压力升高，外观清亮或稍微混浊，蛋白质轻度增高，细胞数多在50-500X1071.,糖、氯化物多于正常范围。特异性检查：早期血液、脑脊液中乙脑病毒抗原可阳性。血清中抗乙型脑炎病毒的IgM抗体可阳性。鉴别诊断：1 .中毒型菌痢：虽然亦多见于儿童、于夏、秋季节发病，但发病速度更快，常于24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并常伴中毒性休克。一般无脑膜剌激征，脑脊
35、液检查结果正常。作肛拭子或生理盐水灌肠液镜检可发现大量白细胞和脓细胞，培养可有痢疾杆菌生长。2 .结核性脑膜炎：起病缓慢，以脑膜剌激征为主，常无病理反射，多有结核病史。脑脊液蛋白、细胞数增高，但糖和氯化物降低，涂片抗酸染色镜检可发现抗酸染色阳性杆菌，培养可有结核杆菌生长。3 .化脓性脑膜炎：较常见的是流脑，多发生于冬、春季节，皮肤、粘膜常有出血点或瘀斑，脑脊液呈化脓样改变，蛋白、细胞数明显增多，糖和氯化物则明显降低。涂片镜检可发现革兰染色阴性双球菌，培养可有脑膜炎球菌生长。其他化脓性脑膜炎多有原发性化脓性感染病灶，脑脊液亦呈化脓性改变，培养可有细菌生长。4 .其他病毒性脑脑炎：临床表现可与乙脑
36、非常相似，脑脊液亦呈感染浆液性改变。确诊有赖于特异的免疫学检查。治疗措施：1 .一般治疗：病人应隔离、卧床，给予流质饮食，适当输液以补充电解质和能量。对昏迷病人应加强护理，防止梅疮和吸入性肺炎。2 .对症治疗：高热的治疗：以物理降温为主，适当加用少量降温药物。可用冰水敷头部和体表大血管经过的部位，酒精拭浴，给予安乃近、乙酰胺基酚等。高热伴抽搐者，可用亚冬眠疗法。抽搐的治疗：针对引起抽搐的原因作处理。由脑水肿所致者应吸氧、脱水，并用镇静齐4、解痉药物治疗。由高热所致者，应加强降温措施。呼吸衰竭的治疗：应保持呼吸道畅通，加强脱水，降低颅内压。必要时作气管插管或气管切开，应用人工呼吸器。同时应用呼吸
37、中枢兴奋剂和血管扩张剂。脑水肿及颅内高压的治疗：及时脱水，并应用肾上腺皮质激素。循环衰竭的治疗：针对引起的原因，可用强心剂，血管扩张剂，纠正血容量不足。3 .中医中药治疗：中医将乙脑归属于“暑温”的范畴，可用“银翅散”加减辨证施治。4 .其他治疗：肾上腺皮质激素的应用：有非特异性抗炎效果，退热，降低毛细血管的通透性，减轻脑水肿等。但可抑制机体的防御功能，易导致发继发性感染，故主张用于早期重型病人。疗程不超过5天。抗菌药物：合并细菌感染时，可选用适当的抗菌药物治疗。免疫增强药物：可酌情选用胸腺素、免疫球蛋白等。5 .恢复期及后遗症治疗：应加强护理，增加营养，酌情用中药、针炙、按摩、理疗等治疗，并
38、注意加强功能锻炼。预防方法：6 .控制传染源：加强病人和病畜的管理，及时隔离。于流行季节前可给猪作疫苗预防注射。7 .切断传播途径：灭蚊和防蚊是本病预防的重要环节，主要是做好防蚊措施，避免被蚊虫叮咬。8 .保护易感人群：对易感者应作乙脑疫苗接种。第1年皮下注射2次，间隔710天，第2年加强注射1次。第五章肾综合征出血热时间分配：一个单元（2小时）肾综合征出血热是由汉坦病毒所致的，以发热、休克、出血和急性肾功能衰竭为主要临床表现的自然疫源性传染病。一、目的要求：了解肾综合征出血热的临床表现、诊断与鉴别诊断。掌握肾综合征出血热的处理原则。掌握肾综合征出血热的预防措施。二、指导方法与内容：病史的询问
39、与体格检查：1 .病史：流行病学史：患者于发病前1个月内是否到过本病流行区，所在区域的鼠类情况，过去是否患过本病，有否接种过肾综合征出血热疫苗。现病史：询问病人的食欲、大小便情况，是否急性起病，有无发热、全身酸痛、头痛、腰痛、眼口匡痛、头晕、心跳、少尿或多尿等。其他：包括过去病史、个人生活史、婚育史、家族史等。2 .体格检查：一般情况：注意病人的发育、营养及精神状态，测量病人的体温、心率、呼吸、血压和体重。特别注意有无低血压情况。皮肤粘膜：注意观察病人的皮肤是否充血，颜面是否潮红，有无皮疹、出血点或瘀斑。眼结膜是否充血、水肿，有无结膜下出血。巩膜是否黄染。口腔粘膜有无出血点。皮肤的弹性如何，肢
40、体有无水肿等。胸腹部：检查心肺的情况，注意心率和心律，双肺有无啰音，腹部是否膨胀、压痛。肝脾是否肿大等。神经系统：注意病人的神智状态，有无烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷情况，有无脑膜剌激征及病理反射。（二）诊断：1 .流行病学资料：凡在流行季节中，有疫区野外作业史及留宿者，或有与鼠类接触者均应考虑本病的可能性。2 .临床表现：发热与中毒症状：头痛，腰痛，眼眶痛，热退时症状反而加重。出血倾向：皮肤瘀点、瘀斑，结膜、粘膜下出血。低血压：退热时出现低血压，甚至出现休克。肾损害：少尿，肾区叩压痛，水肿。恢复期可出现多尿。3 .实验室检查：非特异性检查：血象：周围血液白细胞数明显升高，多在1530x1（）91.
41、范围，中性粒细胞比例增多，核左移，有异形淋巴细胞。血小板数下降。小便检查：蛋白尿，尿中有红细胞、白细胞、蛋白和管型。有时可发现膜状物。特异性检查：用免疫学方法检测病人血清中抗肾综合征出血热病毒的IgG与IgM抗体，结果阳性。鉴别诊断：1 .流感：发热，头痛，咽痛，咳嗽，鼻塞流涕。上呼吸道炎症状明显。无出血倾向，体温下降后症状缓解。血液白细胞数正常。2 .流脑：多见于冬、春季，头痛，咽痛，有脑膜剌激征，皮肤有出血点或瘀斑。脑脊液呈化脓样改变。涂片、染色可发现革兰染色阴性双球菌。3 .败血症：多有原发病灶，寒战，高热，无异形淋巴细胞，血培养有细菌生长。4 .急性肾小球肾炎：浮肿，高血压，蛋白尿，尿
42、少，无明显发热。无明显中毒症状与出血倾向。5 .钩体病：有疫水接触史，腓肠肌痛，无异常淋巴细胞，血清中特异性抗体阳性。6 .恙虫病：有草地坐卧史，表现为发热、头痛、皮疹、淋巴结肿大、可发现焦痂与溃疡。血清变形杆菌OXK凝集反应阳性，抗体滴度等于或超过1：160o7 .伤寒：起病较缓慢，持续发热，伴头痛、腹胀、便秘、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大。周围血液白细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失。血清肥达反应可阳性，血培养可有伤寒杆菌生长。治疗措施：1 .一般治疗：及早卧床休息，给予易消化的食物，酌情静脉补液。2 .对症治疗：发热期治疗：高热时以物理降温为主，严重者可用肾上腺皮质激素，静脉补液。低血压期治疗
43、：补充血容量，应用血管活性药物。有心功能不全时，应用强心药物。少尿期治疗：适当限制补液量，维持水、电解质和酸碱平衡。酌情应用利尿剂。必要时作血液透析。多尿期治疗：增加补液量，维持水、电解质平衡。恢复期治疗：继续休息，补充营养，逐步恢复活动与工作。合并症治疗：继发细菌感染时，应用抗菌药物。3.病原治疗：对早期发热病人可应用利巴韦林（病毒哩）治疗，成人每日静脉滴注1g,连续35无（五）预防方法：1 .控制传染源：通过各种方法消灭野鼠。2 .切断传播途径：防止直接用手与鼠类及其排泄物接触，防止被鼠蟠叮咬。3 .保护易感人群：在流行区对易感人群作肾综合征出血热疫苗接种。第六章流行性感冒、人高致病性禽流
44、感流行性感冒时间分配：一个单元（1小时）流行性感冒（流感）是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。一、目的要求：了解流感的临床表现、诊断与鉴别诊断。掌握流感的处理原则。掌握流感的预防措施。二、指导方法与内容：病史的询问与体格检查：1 .病史询问：流行病学史：患者于发病前1周内是否到过本病流行区，有无接触流感患者，短时间出现较多数量的相似患者等。现病史：询问病人的食欲、大小便情况，是否急性起病，有无发热、全身酸痛、皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等情况。其他：包括过去病史、个人生活史、婚育史、家族史等。2 .体格检查：一般情况：注意病人的发育、营养及精神状态，测量病人的体温、心率、呼吸、血压和体重
45、。皮肤粘膜：常有颜面潮红，眼结膜充血，浅表淋巴结肿大。胸腹部：心率加快，律整，双肺呼吸音增粗。诊断：3 .流行病学资料：凡在流行季节中，1周内到过本病流行区或接触流感患者，短时间出现较多数量的相似患者更有意义4 .临床表现：发热：起病急，头痛，肌肉关节痛，恶心，呕吐等。呼吸道症状轻微而全身中毒症状较重。5 .实验室检查：血液常规：白细胞总数正常或减低，淋巴细胞相等增高。合并细菌性感染时，白细胞总数与中性粒细胞比例增高。血清学检查：应用血凝抑制试验或补体结合实验等测定急性期和恢复期血清中抗体，如有4倍以上升高，则有诊断意义。病原学检查病毒分离：将起病3d内患者咽部拭子或含漱液接种于鸡胚进行病毒分
46、离。蛋白水平检查：取患者鼻甲粘膜印片，用免疫荧光染色或酶法检查病毒抗原，可行早期快速诊断。如应用单克隆抗体，可鉴定甲、乙、丙型流感。核酸检测：用逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）直接检查患者上呼吸道分泌物中病毒RNA,快速、敏感、特异。鉴别诊断：1 .其他病毒引起的呼吸道感染主要靠病原学与血清学检查等加以鉴别。2 .急性化脓性扁桃体炎可有扁桃体红肿及脓性分泌物，培养可分离出相应致病菌。3 .支原体肺炎病情较轻，冷凝集试验等可呈阳性。治疗措施：1. 一般治疗患者须卧床休息，多饮水。高热与中毒症状重者应给氧和补充液体。2 .对症治疗根据病人的临床表现，给予解热、镇痛，止咳、祛痰等处理。3 .抗病毒治疗目前尚无确切有效的抗病毒药物。金刚烷胺类药物在发病初给药可能可减轻症状，缩短病程。4 .抗菌药物治疗有继发细菌感染者，应使用抗菌药物。OO预防方法：1 .疫情监测世界卫生组织及许多国家建立了国际、国内流感监测网及合作研究中心，每年定期在疫情通报上报告流感的流行情况及疫苗抗原成分的建议。2 .隔离与治疗疑似病人进行适当的隔离与治疗，减少大型集会与集体活动。3 .消毒流行期对公共场所加强通风，可用漂白粉或其他消毒液喷洒消毒。4 .疫苗预防
