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1、1 .目的：及时发现医院感染高危因素，降低患者与员工医院感染的风险。2 .范围：全院科室/部门。3 .定义：医院感染风险管理是指对患者与工作人员，在医院内接受/从事诊疗和其他医疗服务活动过程中，发生医院感染的危险因素进行管理。4 .权责：1 .1医院感染管理委员会:负责制度的修订、完善。4 .2医院感染管理办公室（以下简称院感办）：负责制度的执行与督查。4. 3各部门负责人:监督制度落实。5.作业内容：5.1 风险管理流程5.1.1 科室或部门：按照院感办制定的科室医院感染管理质量考核标准对本科室相关感染风险进行评估，每月1次。5.1.2 院感办根据监测数据对重点项目进行风险评估，每季度1次。
2、5.1.3 院感办汇总医院感染预防与控制相关资料和信息，组织医院感染管理委员会成员对全院进行风险评估，每年1次。5. 2风险评估要求5. 2.1各科室（或部门）5. 2.1.1临床各科室（或部门）医院感染管理小组每月进行1次重点项目、重点环节风险评估，并将结果填写科室医院感染管理质量考核标准。5. 2.1.2发现医院感染危险因素时，分析原因，做好防范措施。5.2. 1.3连续2次或以上异常情况应及时上报院感办，共同确认医院感染风险项目，查找原因，采取防范措施，必要时呈报医院感染管理委员会审核。5. 2.2院感办5. 2,2.1负责组织全院医院感染风险管理相关知识培训。5.2.2.2 每季度根据
3、科室医院感染管理质量考核标准，对各科室控制医院感染风险项目情况进行考核评价。5.2.2.3 发现科室或区域的医院感染风险变化趋势时，应重新设计或修正工作流程，尽可能将感染风险降至最低水平。5.2.2.4根据科室每月风险评估情况及院感办主动监测收集的数据和信息，每年进行1次全院及科室医院感染风险评估，确定风险项目的风险等级，修订及完善防控流程，并监督实施改进情况。5.2.2.5收集医院感染数据与同级医院及国外数据（美国CDC）进行比较，以评价我院医院感染控制水平。5. 2.2.6每季度将医院感染管理情况分别向医院感染管理委员会、质量管理办公室、分管院长及院长汇报。6 .注意事项：无。7 .相关文件：无。8 .流程或表单：无。院领导批准:签署日期：2016年O1.月15日
