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1、一、医院感染管理制度二、医院感染管理组织三、各级各类组织及人员职责（一）医院感染管理委员会职责及工作制度（二）医院感染管理科职责及工作制度（三）临床科室医院感染管理小组职责及工作制度（四）医务科在医院感染管理工作中的职责（五）护理部在医院感染管理工作中的职责（六）药剂科在医院感染管理工作中的职责（七）检验科在医院感染管理工作中的职责（八）设备科在医院感染管理工作中的职责（九）总务科在医院感染管理工作中的职责（十）医院感染管理科科长职责（十一）医院感染管理科专职监控医生职责（十二）医院感染管理科专职监控护士职责（十三）医院感染管理科兼职监控医生职责（十四）医院感染管理科兼职检验师职责（十五）科主
2、任在医院感染管理工作中职责（十六）科室护士长在医院感染管理工作中职责（十七）科室兼职监控医生职责（十八）科室兼职监控护士职责（十九）医务人员在医院感染管理工作中职责一.医院感染管理制度1.为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，全院要加强医院感染管理，认真贯彻执行有关法令、法规及各项标准。2.建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级组织人员认真履行职责。所有科室必须按照有关规定履行各自在医院感染管理工作中的职责。3 .医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，需纳入医院医疗质量
3、管理工作。院长是医院感染管理的第一责任人，分管院长是医院感染管理的直接责任人。4 .医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。医院要制定和实施医院感染控制和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价。5 .医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。6建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。7 .消毒药械、一次性使用医疗卫生用品证件齐全，采购、储存、使用及用后处理符合国家医院感染管理的有关要求。8
4、 .加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿科、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。9,执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。10 .按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理。污水管理达到国家有关要求。11 .医院建筑的改建、扩建和新建符合综合医院建筑标准有关卫生学标准和预防医院感染的要求，血透室、消毒供应中心、手术室等重点部门图纸需经安徽省卫计委卫生学评价委员会审核。二.医院感染管理组织实行医院感染三级网络管理一级网络：医院感染管理委员
5、会主任委员由主管医疗工作的副院长担任；委员由医院感染管理科、医务科、护理部、部分临床科室和重点部门、药剂科、设备科、总务科等主要负责人组成。二级网络：医院感染管理科由经专业培训的医疗、护理、微生物检验等专业人员组成。专兼职人员须经安徽省院感质控中心培训，取得岗位合格证。三级网络：科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。三.各级各类组织职责及工作制度（一）医院感染管理委员会职责及工作制度1 .认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。2 .制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，
6、对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。3 .研究并制定本医院发生医院感染暴发的控制预案，参与制定出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。4 .研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5 .根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。6 .负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。7 .根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8 .建立会
7、议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，每季度召开一次工作会议。9 .医院感染管理委员会成员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于9学时。10 .完成其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理科职责及工作制度1 ,对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。2,负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会报告，并向全院反馈。4发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、
8、组织有关部门进行处理。5,对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的证件进行审核,对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。6 .对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。7 .对传染病的医院感染控制工作提供指导。8 .对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。9 .参与抗菌药物临床应用的管理工作。10 .对工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。I1.组织开展医院感染相关科研工作。推进医院感染信息化建设，做好医院感染监测数据的统计分析。12 .完成医院感染管理委员会及
9、相关机构交办的其他事宜。13 .按照医院感染监测规范(WS/T312-2009)开展监测工作。承担安徽省医院感染监控网各项任务：统一开展全省医院感染全面综合性监测，每季度汇总分析、评估和上报监测资料；加强对监测资料的利用，结合本院实际，有效预防和控制医院感染；积极开展目标性监测，每项目有监测方案和阶段小结，实施有记录,监测有结果，结题时有总结报告，每个项目监测时限为半年2年间。(三)临床科室医院感染管理小组职责及工作制度1.科室医院感染管理小组在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、兼职监控护士参与组成。根据医院感染管理工作总体计划,结合实际，制定本科室工作计划、培训计划、监测计划及相关
10、制度,并落实到位。科主任是科室医院感染管理的责任人。2.凡住院患者需在入院24小时内由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，科内要采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；手术、侵袭性操作需在24小时内填写医院感染病例调查表中的相关项目。3,发现医院感染病例需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径,控制蔓延。做好科内感染病例的登记，并于24小时内上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时电话报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者。4,负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的
11、反应，必要时向经治医师报告。5,负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。6.按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。7,每季度召开专题工作会议一次，对科内感染管理情况进行分析，对存在问题提出整改意见。组织本科室人员积极参加医院预防和控制医院感染知识的培训，每季度科内开展院感知识培训一次，参加培训的医护考核合格。每月对科内院感质量自查，对存在问题分析原因，提出改进措施并落实。按要求做好手卫生管理工作，手卫生设施满足需要，做好手卫生依从性及正确性调查并定期汇总分析。8.指导督促做好病房环境清洁消毒工作，做好病人、陪客、探视人员的管理。（四）医务科在
12、医院感染管理工作中的职责1.将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%o2 .协助组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。3 .检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范,合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。4 .发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。（五）护理部在医院感染管理工作中的职责1 .将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关
13、工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%O2 .协助组织护理人员参加医院感染相关知识的培训。3 .检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作。4 .发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。5加强对消毒供应中心、手术室、血透室、新生儿科、母婴同室等重点部门的医院感染管理。（六）药剂科在医院感染管理工作中的职责1.负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则和X
14、X市人民医院抗菌药物管理制度等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况。5 .开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见。6 ,根据全院细菌耐药监测数据对临床做好合理用药的指导。（七）检验科在医院感染管理工作中的职责1.负责开展医院感染微生物的常规监测工作。2,负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向医务科和医院感染管理科报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果。3 ,按时完成安徽省细菌耐药性监控网布置的监测和上报任务。4 .正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。5
15、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。（八）设备科在医院感染管理工作中的职责1.购置消毒灭菌器械、一次性使用无菌医疗器械、器具时按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理科的监督检查。2,负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理科的监督检查；临床科室要求提供器械、消毒剂的相关证件时应积极配合。3 .临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理科应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。4 ,负责对临床使用的大
16、型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。（九）总务科在医院感染管理工作中的职责1.根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求,在新建、改建、扩建医院建筑时，需通知医院感染管理科共同审评建筑设计方案。2.负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查。3,负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。4,对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。5.加强食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。（十）医院感染管理科科长职责1.
17、在医院感染管理委员会和分管院长领导下，负责本部门的业务和行政领导工作及全院医院感染控制管理工作。2.负责制定全院医院感染管理控制计划和各项规章制度，提交医院感染管理委员会审核，并组织指导实施、检查、监督和定期总结、汇报。3,及时掌握医院感染信息，指导参与对各项监测资料的汇总分析和反馈，定期汇报和反馈；协调全院有关部门的医院感染管理。4 .认真宣传和贯彻执行有关医院感染法规及标准，切实加强医院感染管理。5 .不断学习国内外先进经验，努力提高各级医院感染管理人员的专业和知识和管理水平。负责全院各级各类人员的医院感染知识与技能的培训、考核。6,定期组织召开医院感染委员会会议，通报医院感染管理工作情况
18、。负责医院感染发病情况的监测，考评医院感染管理的效果，防止发生医院感染暴发流行。发现特殊问题，及时进行调查,提出控制方案，并组织实施。7.负责督促完成医院感染管理科各项工作内容。（十一）医院感染管理科专职监控医师职责1.在科室负责人的领导下，做好医院感染管理的各项工作。2,执行各项医院感染监测制度，做好医院感染病例前瞻性监测工作,按要求开展医院感染目标性监测和综合监测工作，每周至少两次深入科室，了解医院感染控制情况，督促落实监控措施。定期汇总、分析、报告发病情况,及时网络上报和全院反馈;发现医院感染流行时，应及时调查、上报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。3,协调本院各科室医院感染监控工作，参
19、加院内重症感染病人的临床会诊，提供业务技术指导和有关咨询。4做好每年两次的漏报率数据统计和医院感染的动态分析。掌握院内常见病原菌对抗菌药物的敏感动态，定期总结通报。参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理。负责医院感染通讯组稿和编辑中的具体工作。5 .参与科室文档资料的收集、整理和保管。参与全院各级各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。6 .学习医院感染管理监控知识，开展新技术、新业务并积极进行医院感染教学科研工作。7 .服从科室内工作安排，协助完成医院感染管理其他各项工作。（十二）医院感染管理科专职监控护士职责1 .在科室负责人的领导下，做好医院感染管理的各项工作。2 .每周至少2
20、次深入科室，与护士长、监控护士交流、沟通，参加对医护人员的无菌技术操作、消毒隔离、医疗废弃物管理等各项质量考核工作。督促重点科室工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。提供有关业务指导和技术咨询。3,参与全院各级各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。参与科室文档资料的收集、整理和保管。4 .协助医院感染前瞻性监测和目标性监测的部分工作；定期对医院环境卫生学，消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。5 .参与对医院感染暴发流行进行的调查工作，提出控制措施，并组织实施，及时上报。6,对购入消毒药械、一次性使用医疗用
21、品、卫生用品进行审核，对其储存、使用情况进行监督。7.认真学习医院感染管理专业知识，积极开展新业务及科研工作。8,服从科室内工作安排，协助完成医院感染管理其他各项工作。（十三）医院感染管理科兼职监控医生职责1.在科室主任的领导下，完成科内日常诊疗工作。科内合理安排，每周有1-2个工作日从事全院院感管理工作，在医院感染管理科科长领导下，积极完成各项监测任务，并做好资料的分析、统计。2,参加复杂院内感染病人的临床会诊，提供业务技术指导和有关咨询。3 .参与医院感染管理科的文档资料的收集，参与全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训考核等工作。4 .学习医院感染管理监控知识，取得岗位培训合
22、格证。开展新技术、新业务并积极进行医院感染科研工作。5,定期参加医院感染管理科的科内会议，汇报工作情况。（十四）医院感染管理科兼职检验师职责1.在检验科科主任和医院感染管理科科长领导下完成各项工作任务。2负责医院感染微生物检测及统计分析工作，掌握有关医院感染监测微生物的细菌鉴定及药物敏感试验技术。3,每季度做好医院感染微生物检测及药敏资料登记、统计和分析工作,定期报医院感染管理科，给合理用药提供依据。4.发生医院感染暴发流行时，配合医院感染管理人员深入现场，采集标本作细菌学检查。5参与每月抽样检测各特殊区域的细菌污染情况。6 ,积极配合细菌耐药性监控中心开展常规的细菌耐药性监测工作。7 .参与
23、对医院职工进行微生物学方面的教育，提供有关咨询和技术指导。8,定期参加医院感染管理科的科内会议，汇报工作情况。积极参加院感知识培训，取得岗位培训合格证。9.协助完成医院感染管理其他各项工作。（十五）科主任在医院感染管理工作中职责1.全面负责本科室医院感染管理预防与控制工作，落实医院感染各项制度，各项指标达到要求。督促监控医师完成各项工作。2,定期组织本科室监控小组和工作人员开展医院感染活动，每季度负责组织召开科内监控小组会议，督促开展医院感染知识培训工作,参与科内质量自查工作；督促及时上报院感病例，及时填写各种表格；督促落实多重耐药菌防控措施，加强手卫生管理；督促临床医师合理使用抗菌药物，认真
24、进行临床合理用药记录；并从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。3,掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染发暴发苗头，应积极采取有效措施及时控制感染流行；同时立即向分管院长及医院感染管理科报告。（十六）科室护士长在医院感染管理工作中职责1.管理并监督执行本科室的消毒灭菌和隔离措施，消毒灭菌合格率达100%O2 .督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。3 .从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，督促落实多重耐药菌防控措施，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处理及职工卫生防护、手卫生管理等工作
25、。4,督促召开科内监控小组会议，负责组织开展科内医院感染知识培训工作，参与科内质量自查工作。5 .主动与医院感染管理科联系，及时解决临床工作中出现的医院感染问题。6,发现医院感染暴发苗头，立即向医院感染管理科报告；并配合科主任采取有效措施及时控制感染流行。（十七）科室兼职监控医生职责1.检查督促本科室医院感染监控计划的落实，全面了解科内医院感染动态，及时完成医院感染病例的登记。2,负责管理、检查、指导床位医师进行医院感染发病率调查，及时送检标本作病原学检查、药敏试验及其他相关检查，做好必要的病程记录。3,对发生的医院感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并督促床位医师及时填写医院感染调查
26、表，及时上报院感病例并填写科内登记表。督促床位医师检出多重耐药菌及时执行防控措施，做好科内登记。有流行、暴发趋势或发生暴发流行时，应立即向科主任、医院感染管理科报告，以便采取防范措施，有效控制医院感染。4,熟悉和掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，指导科内合理用药。5,落实本科室医护医院感染知识培训、考核工作。6 .协助科主任组织学习医院感染有关文件和宣传资料，不断增强医院感染管理意识。（十八）科室兼职监控护士职责1.在科主任、护士长的领导和医院感染管理科专职人员的业务指导下,做好本科室的医院感染管理工作。2.督促、检查本科室预防医院感染各项制度的落实。制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划，按计
27、划开展各项监测工作。3督促检查本科室人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行。督促落实多重耐药菌防控措施。4,负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作，协助护士长、监控医生做好科内的院感知识培训工作。（十九）医务人员在医院感染管理工作中职责1.贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。2,遵照XX市人民医院抗菌药物管理制度等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。3,掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告科主任和医院感染管理科，并协助调查；属于法定传染病的，按传染病防治法规定上报，做好相关消毒隔离工作。4.遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。5,参加预防和控制医院感染知识培训，每年不少于6学时。6,做好病人、陪客及探视人员的管理工作。
