医院护理制度汇编（精简版）.docx

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1、护理制度汇编一、护理查对制度（一）医嘱查对制度1 .医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2 .转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3 .临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4 .抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓶留于抢救后再次核对。5 .对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（二）服药、注射、输液查对制度1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查：注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药

2、名、剂量、浓度、时间、用法。2 .备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安甑、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动：输液袋有无漏水：药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3 .摆药后必须经第二人核对，方可执行。4 .易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓶及时交回药房：给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5 .发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检

3、查，核对无误后方可执行。6 .输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安甑，经另一人核对后方可使用。7 .严格执行床边双人核对制度。（三）手术病人查对制度1 .手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2 .手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3 .手术人员手术前再次核对科别、住院号、床

4、号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。4 .手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。（四）输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。1 .抽血交叉配血

5、查对制度1.1. 认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。1.2.抽血时要有2名护士（一名护土值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。1.3. 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。1.4. 血液标本按要求抽足一血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。1.5. 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对,不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2 .取血查对制度：到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋

6、号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3 .输血查对制度3.1. 输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。3.2.输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3.3.输血时，由两名

7、医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。3.4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。3.5.完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（五）饮食查对制度1 .每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类

8、，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2 .发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3 .开餐前在病人床头再查对一次。4 .对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5 .因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。二、交接班制度1 .值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2 .交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入院病人，在交班时安排好护理工作。3 .每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接（病人

9、数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。4 .值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接方可离去。5 .早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班，之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。6 .交班内容包括:6.1.病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常

10、、自杀倾向的病人病情变化及心理状态。6.2.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。6 .3.查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况,各种导管和通畅情况。7 .4.贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，签名。8 .交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。9 .其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。10 交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责：接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班

11、者负责。11 .交班报告（护理记录）书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。三、危重病人抢救制度1.要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2 .病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3 .一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接,做到账物相符。4 .工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器

12、的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5 .当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6 .参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7 .抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8 .及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓶必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9 .对病情变化、抢救经过、各

13、种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。10 .及时与病人家属或单位联系。I1.抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。四、分级护理制度分级护理制度是医生根据病人病情开具护理等级的医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。I .特级护理II .适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；需绝对卧床休息的病人。1.2. 护理内容：1. 2

14、.1.安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。1.2.2.制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。1. 2.3.备好急救所需药品和用物。1.2.4.做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2. 一级护理2.1. 适用对象：病情趋向稳定的重症患者仍需严密观察者，严格卧床休息者，生活不能自理者。2. 2.护理内容：2. 2.1.严密观察病情变化。一般每1530min巡视病人一次,根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。2. 2.2.严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。2. 2.3.加强基础护理，严防并发症，满足病人身

15、心需要。3.二级护理3.1 适用对象：病人病情稳定，部分生活不能自理。3. 2护理内容：3. 2.1.1-2h巡视病人一次，观察病情。3. 2.2.按相应护理常规护理。3. 2.3.给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4.三级护理4.1 适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。4.2护理内容：4.2. 1每班巡视病人，观察病情。4. 2.2按相应护理常规护理。4. 2.3给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。五、护理查房制度1 .护理行政查房1.1 由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制

16、度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。1.2护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。1.3护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2 .护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房2.1 护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危

17、病人。2.2具体方法：2.2.1科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。2.2.2初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。2.2.3上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护土长查房”、“高级责任护士XXX查房”等。2.2.4查房过程中，根据病情下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。2. 2.5护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3.护理教学查房3.1 护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规

18、程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。3. 2临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。3. 3

19、临床带教查房：由带教老师负责组织，护土与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。六、护士长例会制度1.由护理部主任主持，各科护士长参加，每月一次。2 .护士长要按时参加会议，实行会议考勤制度。3 .会议内容：3.1. 传达上级领导有关护理工作方面的指示。3.2.总结护理工作，安排护理任务。3.3.反馈护理质量检查情况，提出改进措施。3.4.听取各科工作汇报，交流、探讨护理管理经验。3.5.共同学习护理知识，掌握护理动态。3.6.传

20、达外出学习内容及各种会议精神。4.护理部及各科护士长要做好会议记录。七、护士长夜查房制度1.护理夜查房由护理部安排，每周查一次。全院护士长参加，采取不定期检查方法，两人一组，每组负责一个月，查大夜、小夜各两次。2 .检查者要本着认真、负责、大胆管理的态度，严格检查，详细记录。3 .检查内容及要求：3.1. 值班者在岗情况，有无玩游戏、看闲书、干私活等现象。3.2.护士仪表及服务质量：值班者应精神饱满、服务规范、着装符合要求。按时巡视病房，观察病情仔细，了解危重及特殊患者情况。3.3.治疗室情况：治疗室及室内物品清洁、整齐，消毒隔离符合要求，护士操作正规。3.4.病区管理情况：病区内清洁、整齐，

21、各项管理符合要求。包括卫生情况、陪护人员管理、安全措施等。3 .5.危重患者情况：巡视病区内危重患者情况，了解危重患者护理措施是否得当，必要时协助组织人力或者参加抢救。4 .夜班查房如有特殊情况，除记录完整外，第二天口头汇报护理部。5 .查小夜第二天照常上班，查大夜应在凌晨0:005:00检查，补休半天，护士长自行安排。6 .每月的25日以前结束本月查夜，每月的最后一个护士长例会查夜者汇报当月夜查情况，并向下一组交班，并将夜查结果经网络发至护理部。7 .夜查时发现的不符合现象，按照护理质量检查标准，与科室当月绩效工资挂钩，护士长要针对不合格现象采取纠正措施，并于下一次检查时验证。八、护理质量管

22、理制度1 .成立由分管院长、护理部主任、科护士长、病区护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准的制定，并对护理质量实施控制与管理。2 .护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。2.1. 病区护理质量控制组（I级）：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。有检查记录并及时反馈，每月将检查结果等汇总在护士长手册上，连同护理质量月报表一起上交护理部。2.2.科护理质量控制组（II级）：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行

23、检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实，做好相应的记录与反馈。2 .3.理质量控制项目有计戈人有目的、有针对性的对病区护理工作进行检查评价,及时研究、分析、解决检查中发现的问题，提出整改意见，限期整改，并在护士长会议上反馈检查结果。3 .护理部设立专职护理文书检查人员，建立专职护理文书终末质量控制督查小组，每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，针对存在问题提出整改意见，并将检查结果上报护理部。4 .对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。5 .护理部及时向分管院长汇报全院护理质量控制

24、管理情况。6 .护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的奖惩考核内容之一。九、质量检查考评制度1 .护理质量检查考评工作由护理部负责2 .科护士长按照质量标准成立质量控制小组，组织本系统病区护士长对所辖病区护理质量进行检查、考核并有记录、评价、分析及改进措施，在每月护士长例会上进行反馈。3 .护士长按照质量标准成立科护理质量质控小组，每月四次对病区护理质量进行检查考核，并将考核结果、评价、改进措施向护理部反馈。4 .护理部每月不定期对各病区护理质量进行抽查，并将结果在护士长例会上反馈。5 .护理部每月一次对归档病历进行抽查，并将抽查结果在护士长例会上进行反馈，以促进护理人员护理文书书写质量不

25、断提高。6 .护理部定期召开护士长会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，定出改进措施。十、护理质量责任追溯制度1 .护理质量管理委员会及各质控小组，科室质量控制人员必须高度重视护理质量工作，做到分工和责任明确。分管院长、护理部主任、护士长亲自抓，抓管理、勤检查、促落实。2 .建立健全护理质量管理可追溯机制，护理质量管理委员会每季度定期对上一季度护理质量检查中反复出现的问题进行分析、评价，对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促进护理质量的进一步提高。3 .把护理质量管理贯穿到护理工作的全过程，重点抓环节与终末质量、专项护理质量管理。做到抓质量与完成各项任务相结合，质量与安全相结合

26、，以提高综合管理能力和效能。4 .各质控组织在护理质量管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总、分析，将存在问题以书面形式及时反馈到科室，并与当事人的绩效挂钩，以促进科室护理工作的不断改进。5 .各科室针对存在的质量问题，及时组织讨论分析，找原因，制定切实可行的整改措施，积极改进。6 .护理部质控组在各科整改后，及时进行质量复查评价。7 .对个别科室反复存在的质量问题，经护理质量管理委员会质控组多次督促无果，按医院的相关规定进行严肃处理。8 .护理质量可追溯程序：护理部质量控制组在质量检查结束后，及时将存在的问题反馈给科室，科室应立即组织本科质控人员及全体护理人员进行讨论、

27、分析，查找原因，制定整改措施，积极改进，并进行效果评价，在短时间内向护理质量管理委员会申请复查。十一、护理安全管理制度1 .加强安全教育，每年召开护士大会，向护理人员进行安全法制教育，提高护理人员安全意识。2 .消除一切不安全因素，加强对氧气筒、电源、防火设备、易燃易爆物品的管理，要定点存放，并有安全管理措施。3 .各种仪器上要有操作标示牌及注意事项，使用时要按操作规程。4 .加强剧毒麻药品的管理，要标志明显、专人负责、加锁保管、班班交接，防止意外，并有使用管理措施。5 .昏迷、躁动患者及婴儿要采用相应保护措施，防止坠床、抓伤等。6 .地面保持平坦、无水，防止患者滑倒、烫伤等意外事故的发生。热

28、疗、冰袋降温时要防止烫伤、冻伤。7 .做好消毒隔离，防止交叉感染。8 .严格三查八对制度，杜绝差错事故和医疗纠纷的发生。十二、患者身份识别制度1.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用二种及以上患者识别方法，不得仅以床号作为识别的依据。2 .在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术患者进手术室前，由病房护士对女患者使用粉色、男患者使用蓝色纸质“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，患者回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。3 .昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用黄色塑料“腕带”作为各项诊疗操作前辨识患者

29、的一种手段，并在全院各病房、CCU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。4 .新生儿（产科、新生儿科），女孩用粉色，男孩用蓝色。5 .护士在给患者使用“腕带”标识时，实施双核对。十三、口头医嘱使用制度（一）适用范围：在非抢救情况下。护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，特殊紧急情况下时使用。（二）口头医嘱之医师条件设定：1 .电话医嘱：需为住院医师以上职务者，且该医师曾经于当班内亲自诊察过该患者者方可开立。2 .现场医嘱：以该患者之负责医师，或急救现场中最资深之医师方可开立。（三）应有确认机制：1 .医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。2 .在执行口头医嘱给药时，需请下达医

30、嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。3 .在接获电话医嘱或重要检查结果时，接听护士需医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。（四）医嘱通报流程：住院医师开立电话口头医嘱，未能解决患者的问题；当再次接获护理人员通知应立即亲自珍视患者，如处理后还是未能改善患者的问题，医师或护理人员基于患者安全，应往上通报总医师或主治医师。（五）书面医嘱完成期限：交付口头医嘱处置后，医师应能立即或最迟当班完成开立书面医嘱，若超过8小时以上未补齐书面医嘱，护理人员应立即反应总医师或主治医师处理，并记录时间。十四、差错事故登记报告制度1 .各科室建立差错事故登记本，由本人登记发生事故、缺

31、陷的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论分析，提出处理意见。2 .发生事故差错时，要积极采取补救措施，以减少和消除由于差错事故造成的不良后果，同时做好各种有关记录。造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁、以备鉴定。3 .发生护理事故或严重差错后，当事人应及时报告护士长，护士长24小时内书面报告护理部，护理部及时报告分管院长。4 .事故差错发生后，按其性质与情节分别组织全科或有关人员进行讨论，提高认识，吸取教训，改进工作并确定事故性质，提出处理意见。5 .发生事故的科室及个人如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。6 .讨论时应吸收本人参

32、加，注意倾听当事人的意见允许本人发表意见；决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。7 .护理部定期组织护士长分析差错事故的原因，并提出预防措施。8 .目标：每百张床年护理严重差错发生次数WO.5,年护理事故发生次数为零。十五、输液反应处理制度1 .出现输液反应后立即停止输液，并保留输液原瓶、输液器等，经请示护士长和负责医生决定是否送检后方可处理液体。2 .出现输液反应时，应对症处理，注意观察病情，及时汇报医生3 .出现输液反应时，应逐级汇报。输液执行者要报告护士长和值班医生，护士长要报告护理部。严重输液反应和出现成批输液反应时，护理部报告分管院长。4 .出现输液反应一律按要求填写输液

33、反应报告单，送交护理部。5 .为了减少输液反应，治疗室护士接收大液体时，应仔细检查，清洁处理后将液体放置治疗柜内，执行输液者应严密检查液体瓶盖有无松动、裂口、浑浊、异物、标签不清等现象，把好液体关。6 .静脉输液不能提前配制，要现用现配，执行输液者必须严格执行无菌操作，每天护士长监督检查。7 .输血反应处理原则同上，输血袋必须保存24小时。十六、护理文件管理制度1.护理文件是患者在住院期间的各种检查、诊断与护理的重要记录，是为医疗、教学、科研积累有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计资料，也是法律上的证据和检查医疗护理质量的一项重要依据，因此要加强管理。2 .护理文件包括医嘱单、体温单、治疗

34、单、特别记录单，出入量记录单，饮食单、护理交班报告簿等。3 .护理记录必须及时、准确、真实、完善、内容简明扼要，医学术语应用贴切。4 .记录文笔通常，字迹清楚端正，不得涂改、剪贴或滥用简化字，眉栏页码必须填写完整。用红、蓝钢笔填写，记录者签全名。5 .护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按管理要求执行。6 .住院期间护理文件要求存放在病历车内，病历中各种表格单均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。各班用后必须归还原处。7 .患者不能自带病历出科室，会诊、外出、转院时，只许携带病历摘要。8 .患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，及时送至病案室，由

35、病案室负责登记保管9 .病房交班报告按要求书写，用后妥善保存一年，以备查阅。10 .护士长定期检查各种体温单，护理记录单等是否符合标准。十七、毒、麻药贵重物品器械保管清点制度1.贵重物品由护士长指定专人管理，固定地点存放，每日交接班，定期检查使用性能，每次使用后按要求做好保养处理。2 .毒麻药专用抽屉，专人保管，严格加锁，按需要设计固定数，定期清点，每次使用后及时把药补回。3 .抢救车药品定期检查，及时补充，过期药及时更换，保证使用。十八、护理操作时患者知情同意制度1 .知情时应采用适当方式，避免对患者产生不利后果，注意保护患者隐私。在与保护性医疗不相冲突的情况下，知情对象为患者本人、配偶、法

36、定或委托代理人（必须持有患者亲笔签署的委托书）。2 .履行知情同意制度时，首先必须征得患者的同意并签字。无法取得患者意见时，应取得家属或委托人同意并签字。3 .知情的内容包括患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步喉、预后及其存在的医疗风险、医院规章制度和诊疗秩序等，对一些特殊、风险较大的护理操作，必须告知可能产生的不良后果及防范措施、可能的预后。4 .对患者或委托人知情后，如未得到知情对象的同意和书面签字，则不得实施相关护理操作措施（抢救情况除外）。5 .使用有毒副作用、过敏反应、可能造成组织器官损伤的药物前，必须对患者做好告知。6 .发现患者有精神异常、自杀倾向等特殊情况时，应及时向主

37、管医生汇报，并告知家属或委托人知情，促其履行监护责任。十九、护理操作时的隐私保护制度1 .在实施护理操作过程中，凡是可能涉及到患者隐私的，必须要执行保护性医疗制度，避免在患者及无关人员面前谈论，以免造成不必要的伤害。2 .患者的隐私在护理操作过程中仅向医护人员公开，医护人员有义务为其保守秘密，未经本人同意，不得以任何方式向他人泄露患者隐私和秘密。3 .在履行可能造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病告知义务时，在不违背保护性医疗制度前提下，不得歧视患者，要注意尊重患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范性语言，特别要讲究语言艺术和效果。4 .注意保护患者隐私，及时做好遮挡。二

38、十、各项检查前准备工作的管理制度1.向患者介绍检查的目的、方法、消除其紧张情绪，主动配合检查。2 .询问病史和体格检查，以排除检查禁忌。3 .对病情较轻且稳定的患者，可由家属或护理人员陪检，视患者情况采用步行、轮椅、担架或平车运送患者检查，必要时加床护栏。4 .危重患者在检查前，告知患者家属相关风险，可能发生并发症或病情变化，让其在病历上签字。5 .危急重患者医技检查前，电话通知相关科室，做好接受患者的准备工作。同时通知电梯等后勤保障到位，不可延误时间，保证患者急检及时、安全。6 .危重患者必须辅助检查时，护士长要根据患者病情，派有经验的医生、护士及家属陪检。7 .危重患者陪检前，分管护士必须

39、掌握患者生命体征、病情变化，客观评估并根据医嘱备齐必要的物品、药品、病历等，以便做好急救准备。二十一、标本送检及检查登记制度1.检验单上各种项目如姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、临床诊断、标本名称、送检项目及送验时间等，均应逐项填写清楚正确，并由送验医师或护士签名。2 .如确应急需检验，应在申请单右角加注“急”字。3 .检验标本送验时，应将检验单上的联号标签贴于标本容器上。4 .各种标本的数量与质量均应符合检验要求。5 .各种标本应于上班后集中留送，以便集中检验，急者例外。6 .送检标本，要做好登记，并由接收科室签名。二十二、治疗室工作制度1.进入治疗室必须衣帽整齐，非医务人员禁止入内。

40、2 .保持室内清洁，室内定期消毒，细菌培养数为500CfU/m3以内，保存好细菌培养报告单。3 .严格区分清洁区和污染区。4 .毒麻、贵重药品加锁保管，内服、外用药品分开放置，器械、药品认真交班，要定量、定位，做到财物清楚不丢失、不损坏。5 .传染及特殊感染器械要经处理后，送供应室科消毒，一般器械清点，每日与供应室对换。6 .室内保持清洁整齐，卫生用具要专用。7 .严格无菌技术，正规操作，无菌物品有效期为57天，物品器械整洁、定量、定位。二十三、换药室工作制度1.凡进入换药室的人员须衣帽整齐、戴口罩。2 .保持室内清洁，室内定期消毒。3 .器械、辅料、外用药等物品准备齐全，保证供应。4 .严格

41、区分有菌区和无菌区，有菌、无菌器械辅料应分别放置。5 .严格做好污物的处理和器械的消毒隔离。6 .严格执行无菌操作，防止交叉感染，对特殊感染辅料焚烧，器械要经过浸泡后，消毒2次，方可使用。室内污染消毒封闭24小时。7 .设专人负责管理。二十四、病房管理制度1 .病房由护士长、科主任负责管理，主治医师或高年资住院医师协助。2 .定期向患者宣传卫生知识，病室可选出患者小组长，协助做好病房管理等工作。3 .病房应保持整洁、舒适、肃静、安全，避免嬉闹喧哗，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4 .统一病房陈设，室内物品和床位要定位摆放整齐，未经护士长同意不得任意搬动。5 .保持病房清洁卫生，认真执行卫

42、生清扫周计划、注意房间通风。患者床头橱、地面、窗台，每周至少清扫两次。每周大清扫一次。严禁吸烟和随地吐痰。6 .护理人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，无菌操作时戴口罩。7 .患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点回收。8 .护士长全面负责保管病房财产、设备、建立账目，并指派专人管理，定期清点，严格交接班制度，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。9 .定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。10 .病房内不得接待非住院患者，不会客、医师查房时间不接私人电话，患者不得离开病房。二十五、探视陪护制度1 .探视患者要按规定时间进行，每次不得超过两人。学龄前儿童不得进入病区。传染病员一般不得探视

43、和陪伴。2 .留陪伴由医生或护士长根据病情决定，仅允许留一人陪护。3 .陪伴者外出时，应与值班人员联系，取得同意后方可离开。4 .危重患者家属可持病危通知单随时探视患者，如病情不宜探视者，医护人员应做好解释工作。5 .在查房和治疗期间，陪伴人员应主动离开病室。如需了解病情，应待查房结束后询问。6 .陪人和探视者须听从医护人员指导，遵守医院规定要求，保持病室整洁、安静。病室内禁止吸烟、高声谈笑或坐卧患者床上。不准串病房、翻阅病历或谈论有碍患者健康和治疗的事项。不可自行请院外医生诊治或自行用药。7 .陪人和探视者须爱护公物，节约水电。如损坏公物，应照价赔偿。8 .男同志禁止使用女厕所，母婴同室的陪

44、客应严格执行病房的消毒隔离制度。二十六、患者出、入院管理制度（一）入院管理制度1 .患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续。一般患者应在住院处接诊室进行卫生处置、更衣，由接诊室护理人员送入病房。并向病房护士做好交接工作。2 .危重患者或即将分娩者，由急诊科直接送入病房或手术室。3 .护送危重患者时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折患者注意保持体位，尽量减少患者病痛。4 .接到通知后病房护士应准备床位及用物,对急诊手术或危重患者立即做好抢救的一切准备工作。5 .患者进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待患者，向患者介绍住院规则和有关事项

45、，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。6 .通知负责医师检查患者，及时执行医嘱。（二）出院管理制度1 .护理人员根据医嘱整理出院患者病历、药品，注销各种卡片，通知患者或家属办理出院手续。2 .接到住院处出院结算凭证后，协助患者整理物品，清点医院用物，向患者交代出院带药的使用方法。3 .做好出院卫生宣教和注意事项，征求患者对医院的意见、签发出院证。4 .清整病床单位用物，进行床单位终末消毒处理。5 .病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续。应出院而不出院者，通知所在单位接回。二十七、健康

46、教育制度1 .患者入院，护士应做到入院宣教到位。内容包括介绍病区、科主任、护士长、床位医生、床位护士，送患者至床边，介绍环境、制度、传呼系统、电话的使用，并初步介绍疾病知识，患者的就餐等。提醒患者不要随便外出，贵重物品及发票注意保管。2 .个别指导：分管护士在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件开展健康教育。内容如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识及简单的急救知识，妇幼卫生、婴儿保健护理、计划生育等，内容要通俗易懂。3 .集体讲解：在护理工作时结合患者的病情，家庭情况和生活条件作具体指导，可利用患者门诊候诊时间，病房按工作情况及病员作息时间而定，除讲解外也

47、可技术示范，运用模型等以加深印象。4 .文字宣传：利用宣传栏，发放小册子等，标题要醒目。5 .卫生展览：如张贴图片或实物展览，内容定期更换。6 .卫生广播：定时播放电视，进行宣教等。7 .对各科宣传材料护士长应注意保存，并将健康教育工作形成制度，认真执行。二十八、患者管理制度1 .病房应组织定期和临时患者代表会议，主要向患者宣传住院守则.卫生知识或传达临时性的有关事项。2 .由护士长负责征求患者或家属对医疗和护理、服务态度和管理工作中的意见，并及时分析研究改进。护士与患者保持和睦与信任的密切关系。3 .主治医师或护士长负责听取患者的意见和要求，同时表扬患者和陪伴人员的好人好事,使患者代表真正起到共同管理好病房的作用。4 .建立作息制度，督促患者按时休息，除危重及特殊观察的患者晚上开灯外，其他轻症患者应关灯休息。有条件者可安装壁灯及地灯。5 .危重患者应安排在监护病房，要做好家属的思想安慰工作，死亡后给予尸体料理后方可送往太平间。6 .患者入院须知：6.1 患者应自觉遵守医院规则。6.2在查房期不得离开病房。6.3不得进入护士站和翻阅病历，如有意见，可向护士长或主管医师提出。6.4传染患者须严格遵守消毒隔离制度。6.5自己所带食品，必须经医护人员同意后，方可食用。6.6